耿建國基于寒熱辨證診治上熱下寒證經(jīng)驗※

姜楠,耿建國

(1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京 100050;2.首都醫(yī)科大學,北京 100069)

耿建國教授,主任醫(yī)師,研究生導師,首都名中醫(yī),第7批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。耿師從事中醫(yī)教學、科研、臨床工作40余年,在不斷臨證實踐中形成了獨特的辨證思維方法。耿師臨證中注重整體觀念和辨證論治,尤其注重寒熱辨證,基于寒熱辨證治療疾病是其重要學術(shù)思想之一。耿師善于治療內(nèi)科疑難雜病及危重證,通過靈活運用上下兩綱辨證,歸納人體上下陰陽寒熱的變化,切中病機,把握辨證方法[1]。本文結(jié)合耿師臨證實踐,總結(jié)其運用寒熱辨證學術(shù)思想診治上熱下寒證的經(jīng)驗。

1 寒熱辨證的意義

從古至今,各醫(yī)家均非常重視辨證。辨證得當,諸病可除。《傷寒論》記載了大量關(guān)于寒熱辨證的內(nèi)容,這些思辨方法和經(jīng)驗,在當前的臨床辨證中仍具有切實有效的現(xiàn)實意義[2]。臨床辨證時,往往會遇到與疾病本質(zhì)相反的寒熱真假征象,應(yīng)用寒熱辨證分析患者內(nèi)在的陰陽變化,能切中病機,將抽象的陰陽具體化。《中藏經(jīng)》云諸病“皆由陰陽否格不通而生焉”。《筆花醫(yī)鏡》載:“凡人之病,不外乎陰陽。而陰陽之分,總不離乎表、里、虛、實、寒、熱六字盡之。夫里為陰,表為陽,虛為陰,實為陽,寒為陰,熱為陽,良醫(yī)之救人,不過辨此陰陽而已。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“水火者,陰陽之征兆也。”此處的“水火”即指寒熱。《素問·陰陽離合論》言:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬,萬之大不可勝數(shù),然其要一也。”提示事物可以用陰陽概括其屬性。由于陰陽比較抽象,諸多醫(yī)家通過臨床觀察和總結(jié)發(fā)現(xiàn),通過辨寒熱可以辨陰陽,有時盡管患者病情復雜,但利用好寒熱辨證,就能把握患者自身的陰陽屬性,從而更好地辨證用藥,幫助患者解除病痛。人之所以病,是因機體陰陽失調(diào),進而表現(xiàn)出寒熱兩種情況。只有使陰陽平衡,調(diào)理好人體寒熱的關(guān)系,癥狀才會消失,身體才會逐漸痊愈。由此可見,臨證時應(yīng)當注重寒熱辨證,寒熱能體現(xiàn)陰陽的屬性,可以概括表里、陰陽為病的具體病情。

2 從上下關(guān)系辨寒熱

2.1 整體關(guān)注是前提 人體是一個有機整體,各個組成部分在結(jié)構(gòu)上不可分割,在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用,在病理上亦相互影響。耿師臨證時注重從整體入手,多從整體調(diào)理人體陰陽偏性。診療時不僅關(guān)注其主訴,也關(guān)注其體態(tài)、進食情況、肢體冷暖、大小便、情志、睡眠等方面的癥狀。耿師臨證時基于《傷寒論》寒熱辨證理論,對就診患者進行整體辨證,以準確把握病機,獲得滿意療效。耿師認為,應(yīng)繼承中醫(yī)辨證論治思維,但學術(shù)上更應(yīng)當做到師古而不泥古。在了解患者的整體情況后,應(yīng)用寒熱理論,判斷哪些癥狀屬于寒,哪些癥狀屬于熱,進而尋找這些寒熱是哪些臟腑所主,判斷臟腑寒熱之間的關(guān)系,最后組方用藥,促進人體陰陽平和。

中醫(yī)臨證辨識的重點在于寒熱,但臨床中單純的寒證和熱證較為少見,患者更多表現(xiàn)為寒熱錯雜證。寒熱錯雜證指患者存在陰陽紊亂的證候,且同時表現(xiàn)出熱證和寒證,即所謂“陽極似陰,陰極似陽”[3]。準確判斷寒熱證候,不能單純只看一方面的癥狀,往往需要將所有癥狀表現(xiàn)相結(jié)合進行綜合判斷[4]。《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危……非升降,則無以生長化收藏。”可見,人體上下升降在維持正常生命活動中的特殊性和重要意義。因此,有學者提出在八綱辨證中增加上下兩綱[5]。

耿師認為,辨證時應(yīng)當關(guān)注患者癥狀的上下關(guān)系。通過分析患者癥狀的上下關(guān)系,去偽存真,進行寒熱辨證,有助于作出正確的分析和判斷,從而達到全面、準確、理想的治療效果。把握好患者整體的陰陽盛衰和寒熱虛實變化,能在選方用藥時有效調(diào)理陰陽,促進陰平陽秘,達到預期療效[6]。

2.2 上下癥狀是關(guān)鍵 自然界有上下升降規(guī)律,中醫(yī)學重視人與自然的關(guān)系,有諸多關(guān)于人體生命活動陰陽升降的記載。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“地氣上為云,天氣下為雨。”“清陽出上竅,濁陰出下竅。”《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”這些記載均體現(xiàn)上下升降在人體生命活動中的重要性。

陽邪常傷及人體上部,而陰邪常傷及人體下部。如《素問·太陰陽明論》載:“傷于風者,上先受之;傷于濕者,下先受之。”臨床常見患者咽喉腫痛,面部痤瘡,舌苔黃厚,卻伴有腰膝酸軟及膝關(guān)節(jié)以下怕風、怕涼等癥狀,這些癥狀是熱邪在上,寒邪在下,出現(xiàn)陰陽不交、升降失常所致[7]。正如《中藏經(jīng)》所曰:“陽奔于上,則燔脾肺。”“陰走于下,則冰腎肝。”上下關(guān)系是相對而言的,如《傷寒論》曰:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐。”該條文闡述胸中有熱邪和胃中有寒邪的上熱下寒證候,其中的“胸中”和“胃中”也屬于上下關(guān)系。因此,上下關(guān)系不能拘泥于上焦或下焦[8-9]。目前多數(shù)醫(yī)家總結(jié)出肝火、胃火盛、心火盛多屬“上熱”[10-12],脾胃寒、腎陽不足、肝寒多屬“下寒”[13-15]。只要能判斷疾病的上下關(guān)系,就能更精準地把握病機。

耿師認為,在上下關(guān)系中,在上者多為陽熱,且這種陽熱存在迷惑性,多為假象。臨證時若見患者表現(xiàn)為上之熱,一定要審查上下關(guān)系中下的癥狀,因為在下的癥狀往往是疾病的本質(zhì)所在,整體把握,上病下察,才能準確辨證。耿師所講的上下也是相對而言的,不可片面理解。

2.3 患者脈象是特點 中醫(yī)講究望聞問切,切脈是很重要的一個環(huán)節(jié)。患者脈象也體現(xiàn)寒熱變化,諸多醫(yī)家認為診脈部位分陰陽,如寸脈為陽、尺脈為陰。人體的上下盛衰變化也會體現(xiàn)在脈象上,切脈對把握患者的寒熱屬性起很大的輔助作用。《傷寒論》記載脈象亦分陰陽,或寸脈為陽、尺脈為陰,或上部為陽、下部為陰,或切脈深度別陰陽[16]。《診家正眼》記載:“從關(guān)至尺是尺內(nèi),陰之所治也。從關(guān)至魚際,是寸口內(nèi),陽之所治也。”《診脈三十二辨》記載:“寸為陽,為上部,主頭以下至心胸之分;關(guān)為陰陽之中,為中部,主臍腹肚脅之分;尺為陰,為下部,主腰足脛股之分。病脈見時,在上為上病,在下為下病。”《傷寒論類方》記載:“少陽已漸入里,故不浮而沉緊,則弦之甚者,亦少陽本脈。”脾胃有寒,常見脈遲或脈沉遲。熱象,多見脈數(shù)。這些關(guān)于脈象的記載均體現(xiàn)陰陽的變化,說明患者的脈象可以反映疾病的寒熱屬性及其變化。

耿師認為,對于寒熱錯雜證患者,綜合其脈象能更好地切中病機,把握辨證方向。耿師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)上熱下寒證患者的脈象均有鮮明的特點,即多表現(xiàn)為寸脈浮而大,尺脈沉而弱。《難經(jīng)》載:“脈有三部九候,各何主之? 然,三部者,寸關(guān)尺也。九候者,浮中沉也。上部法天,主胸以上至頭之有疾也;中部法人,主膈以下至臍之有疾也;下部法地,主臍以下至足之有疾也。審而刺之者也。”脈象的上下盛衰與人體的上下盛衰虛實變化是相對應(yīng)的。耿師認為,根據(jù)脈勢判斷人體寒熱,簡便實用,能更好地把握方向,明確病機。

3 典型病案

患者,女,50歲,2022年7月6日就診。主訴:咳嗽7年。患者7年前開始出現(xiàn)咳嗽,少痰,伴有咽癢不適,干嘔后咳嗽能緩解。3個月前與家人吵架生氣后,咳嗽癥狀加重,服用降氣化痰等藥物治療,咳嗽仍反復,未見明顯好轉(zhuǎn)。刻下癥:干咳,咽癢不適,口干燥伴澀痛,眼干,干嘔,反酸,面色萎黃,易急躁,多夢,食涼后胃部不適,伴腰膝酸軟,畏寒,下肢抽搐、疼痛,尿頻,夜尿不暢,水腫,舌紅胖,苔白膩,脈寸滑大、尺弱。既往史:慢性胃炎、巧克力囊腫病史。查體:血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),神清,咽紅,雙扁桃體無腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音,心率75次/分,律齊,腹軟,雙下肢輕度可凹性水腫。西醫(yī)診斷:咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽病,上熱下寒證。治法:清上溫下法。給予附子理中湯合小柴胡湯加減。組成:桔梗12 g,黃芩片10 g,法半夏12 g,麩炒白術(shù)20 g,干姜10 g,懷牛膝30 g,巴戟天30 g,肉桂10 g,紫石英30 g(先煎),炮附片10 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎服。患者服藥7 d后諸癥緩解。

按語:該患者表現(xiàn)為干咳,咽癢,嗓子不舒服,口干燥、澀痛,眼干,易急躁,可知病位在上,表現(xiàn)為一派熱象。該患者還伴有腰膝酸軟,畏寒怕涼,下肢抽搐、疼痛,尿頻等表現(xiàn),提示腎陽虧虛。患者食涼后胃脘部不適,且有干嘔、反酸,提示脾胃陽氣虧虛。可見,該患者下寒的癥狀更為明顯,治療時不可單純用清熱苦寒藥物治之。腎失蒸化,津液不能上承下達,可見口干口渴、尿頻;腎不納氣,可見咳嗽反復發(fā)作;腎主骨生髓,腎陽不足,可見畏寒及下肢抽搐、疼痛;脾胃有寒,可見干嘔、反酸。結(jié)合患者脈象,辨為上熱下寒、寒熱錯雜證。治療時清上和溫下并施,上下兼顧。耿師采用溫補脾腎、清解上熱法治療,患者服用中藥湯劑7劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

每一位醫(yī)師都需建立自己的辨證思維方法,并不斷在臨證中提高辨證思維的方法和能力[17]。《傷寒論》中的病機理論和辨證理論對于醫(yī)師提高臨床療效具有重要的價值[2]。耿師常說“人要實,火要虛”,如果腎陽不足,則火邪必會上犯,表現(xiàn)為上之熱象,而診療時應(yīng)當積極治療其下。如上文所述的典型病例,診療時應(yīng)根據(jù)患者癥狀的上下關(guān)系,進行寒熱辨證。

由于患者存在個體差異,同時所處的生活環(huán)境也不相同,故病機錯綜復雜,臨床表現(xiàn)多為寒熱錯雜證。筆者臨床所見,無論是實火還是虛火,均易侵犯人體上部,如《溫熱論》所言:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！睂崯嵋浊址溉梭w上部,而虛熱更易上浮,出現(xiàn)上熱下寒,甚至下真寒、上假熱,臨床中上熱下寒較為常見,下真寒、上假熱亦不少見。值得注意的是,上熱下寒證患者常以上部的火熱之證(實火或虛火)為主訴,醫(yī)師應(yīng)從整體出發(fā),上病下察,明辨病機,治療時上下兼顧,寒熱并用。