多區正向離焦鏡片對近視控制的效果

楊雪琦,馬高恩

(新鄉醫學院第三附屬醫院 眼科,河南 新鄉 453000)

在調節靜止的狀態下,從5 m或5 m以外的物體發射出的平行光線經過近視眼眼球光學系統后,成像在視網膜前。臨床中通常認為近視為睫狀肌麻痹后等效球鏡度>-0.50 D的屈光狀態[1]。目前,高發病率、低齡化、高度近視化是近視發病的主要特點。流行病學研究表明,預計2050年,全球高度近視(屈光度<-6.00 D)人群將達到10億[2]。高度近視是近年來導致視力喪失的主要元兇之一。據統計在孔源性或原發性視網膜脫離者中,近視人群占比高達70%以上[1]。此外,高度近視會極大增加開角型青光眼的發病風險[3]。

據國家衛生健康委員會公布的數據顯示,我國2020年整體兒童近視患病率為52.7%,其中小學生為35.6%,初中生為71.1%,高中生更是達到80.5%。因此我國兒童青少年近視已經成為嚴重的社會問題。面對如此嚴峻復雜的近視防控形勢,社會急需安全有效的近視防控手段。目前幾種主要近視防控手段都取得了新的進展,包括多點近視離焦設計鏡片、低強度重復紅光治療、角膜塑形鏡等。其中新設計的多點近視離焦鏡片也被稱作多區正向離焦(defocus incorporated multiple segments,DIMS)鏡片。DIMS鏡片作為最新的主要光學防控手段之一,具有極大的臨床需求。但由于DIMS鏡片上市時間較短,目前國內關于8～14歲近視兒童使用DIMS鏡片后控制近視效果的研究較少。因此,本研究回顧性分析280例8～14歲近視兒童使用DIMS鏡片和單焦點(single vision,SV)鏡片前后眼部參數等病歷資料,進而研究DIMS鏡片控制近視的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1—12月于新鄉醫學院第三附屬醫院就診的280例8～14歲近視兒童的病歷資料,只選擇右眼數據入組。根據近視兒童選擇的矯正鏡片分為DIMS組、SV組。兩組性別、年齡、入組前屈光度、入組前眼軸長度比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。(1)納入標準:①年齡8～14歲;②各單眼最佳矯正視力均≥0.8(小數記錄法);③規則散光≤-1.50 DC,且雙眼屈光參差≤-2.50 D;④1 a內,每日佩戴眼鏡時間≥12 h。(2)排除標準:①有影響近視發展及視力發育的眼部疾病,如顯性斜視、白內障、青光眼、視網膜疾病等;②有影響近視發展及視力發育的全身性疾病;③既往使用過其他近視防控手段,如角膜塑形鏡、阿托品滴眼液、低強度重復紅光治療等;④在佩戴鏡片期間,使用其他近視防控手段。

表1 兩組近視兒童一般情況比較

1.2 觀察指標

兩組患者佩戴DIMS和SV鏡片前及6個月后的等效球鏡度數及眼軸長度變化。兩次檢查均采用同一機器測量,保證一致性。等效球鏡度測量:結合使用客觀與主觀驗光方法,先使用全自動電腦驗光儀(日本NIDEK,ARK-1)進行客觀電腦驗光,再使用帶狀光檢影鏡(蘇州六六,YZ24)進行客觀檢影驗光,最后使用全自動綜合驗光儀(日本NIDEK,RT-5100)進行主觀驗光。等效球鏡度為球鏡度加1/2柱鏡度之和。眼軸長度測量:使用眼科光學生物測量儀(德國Zeiss,IOL Master 500 )連續5次分別測量雙眼眼軸長度,記錄平均值。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 等效球鏡度變

6個月后,兩組等效球鏡度較使用前均有增長,差異有統計學意義(P<0.001)。DIMS組相比于SV組,減緩了39%的近視度數增長。見表2。

2.2 眼軸長度變化

6個月后,兩組眼軸長度較使用前均有增長,差異有統計學意義(P<0.001)。DIMS組相比于SV組,減緩了50%的眼軸長度增長。見表3。

表3 兩組干預前后眼軸長度變化對比

3 討論

近視的發生、發展機制是復雜的,目前尚未完全明確。病理性近視主要與基因遺傳有關,而生理性近視除了與基因有關外,還與用眼習慣、生活環境、生長發育、營養狀況等相關。近年來,國內外逐漸達成共識,認為近視發生發展與戶外活動減少有關。勞雅琴等[4]在為期2 a的對比研究中發現每天30 min戶外活動可以降低近視發生率,減緩近視發展速度。Prepas[5]認為合理的紫外線照射可以預防近視發生,其機制可能與紫外線照射誘導鞏膜重建有關。除此外,近距離用眼工作的增加也被認為是近視的高危因素之一。因此,目前早期近視防控工作主要圍繞在增加戶外活動、減少近距離工作等方面開展。而一旦近視發生后,應配合使用光學防控手段、藥物防控手段等。

近年關于近視的研究中,主流的有視網膜周邊離焦理論。在早期動物實驗中,Smith等[6]發現眼球正視化過程受外界光學刺激的影響。在剛出生的猴子眼前放置凹透鏡時,會模擬出遠視性離焦效果,猴子表現出近視化趨勢。相反放置凸透鏡,會模擬出近視性離焦效果,猴子表現出遠視化趨勢。在遠視性離焦的刺激下,眼球為了達到動用更少的調節就能成像在視網膜上的目的,進而出現脈絡膜變薄,眼軸增長現象。相反,在近視性離焦的刺激下,眼球會表現出脈絡膜變厚、眼軸縮短等現象[7]。Rodieck[8]提到,中央視網膜中的視神經纖維相較周邊視網膜更少,而信息傳導時存在空間疊加現象,因此當視網膜中央部位與周邊部位視覺信號同時傳入時,周邊視網膜信號處于優勢地位。那么如果存在周邊視網膜遠視性離焦的話,眼球會更容易向近視化發展。相反,如果眼球存在周邊視網膜近視性離焦的話,會有效控制近視的發展。基于此理論,衍生設計出了包括多點近視離焦鏡片、角膜塑形鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡等多種主要近視防控工具。

多點近視離焦鏡片在中央部位為清晰的SV光學區,而鏡片旁周邊部位采取緊密排列的微透鏡設計,從而產生周邊視網膜近視性離焦現象,以減緩近視進展[9]。本研究中采用的DIMS鏡片設計為,中間部位為直徑9 mm區域。該區域度數足矯用于保證良好的遠視力。周邊部位由約400個小單位組成直徑約33 mm的周邊視網膜近視離焦區。每個小單位中包含3個直徑1.03 mm,度數為+3.50 D的近視離焦區域,并且正視區域與近視離焦區成固定比例。這樣的設計保證使用者在佩戴時,眼球運動到各個方向都能有相對清晰的中心視力及穩定的周邊視網膜近視離焦存在。而傳統設計的多點近視離焦鏡片誘導產生的周邊視網膜近視離焦為不連續的,對佩戴者的戴鏡位置要求較高。DIMS鏡片控制近視效果比漸進鏡片(10%～35%)更好[10-12],與多焦點軟性角膜接觸鏡(50%～60%)[13]、角膜塑形鏡(60%)的近視控制效果相似[14-15]。Lam等[16]發現相較于單焦眼鏡而言,DIMS鏡片在2 a內延緩52%的近視度數增長,延緩62%的眼軸長度增長。李秀紅等[17]發現1 a內,與單焦鏡片相比,DIMS鏡片延緩近視度數增長45.2%,延緩眼軸長度增長42.1%。本研究結果顯示,DIMS鏡片6個月內控制近視度數發展效果達39%,延緩眼軸增長效果達到了50%。本研究與上述研究[16-17]控制效果的差異可能與觀察時長不同有關,Lam等[16]和李秀紅等[17]研究的觀察時間分別為2、1 a,均長于本研究。同時由于本研究為回顧性研究,具有一定局限性,患者依從性不高,日戴鏡時長、電子產品使用時間、戶外活動時間等均無嚴格規定執行,可能影響控制效果。

DIMS鏡片由于其特殊的鏡片設計,部分兒童在初戴時,通過周邊離焦區視物時會感覺到輕微模糊,但是通常1周內可以適應,少有眩暈頭疼等癥狀出現。并且Lam等[18]在為期2 a的對照試驗中發現,DIMS組與SV組均出現了遠視力提升、調節幅度下降、調節滯后量增多等視功能改變,但兩組間比較,差異無統計學意義。相較于角膜塑形鏡、低強度重復紅光治療、低濃度阿托品而言,DIMS鏡片更為安全,使用后的不良反應更少[19-20]。

目前研究認為DIMS鏡片控制近視效果與日戴鏡時長有關,每日佩戴時長必須超過5 h才可以取得明顯控制近視效果,并且隨著佩戴時長增加,控制近視效果也會提升。當日戴鏡時長達到8 h時,DIMS鏡片控制近視效果可以達到60%[21]。在臨床工作中,需要提高患者依從性,強調全天佩戴的重要性,以確保近視防控效果。DIMS鏡片控制近視效果除了與日戴鏡時長有關外,還可能與年齡有關。10～13歲近視兒童,佩戴DIMS后控制近視效果比8～9歲更好[22]。不過,這種差異性也有可能是由于近視發展速度與年齡相關。大部分近視兒童在8～9歲時,近視度數會有大幅度增長,而10～13歲增長速度相對較慢。因此,DIMS鏡片控制近視效果與近視兒童年齡之間的關系有待更多研究證實。目前研究發現屈光度不同的近視兒童使用DIMS鏡片后,控制近視效果未表現出明顯差異[23]。

低齡兒童一定要及早預防近視。而一旦近視發生后,應馬上采取控制近視措施。如果在單一防控手段使用后6個月,患者近視度數仍然進展過快(每年≥0.75 D)或眼軸增長速度過快(每年≥0.4 mm)時,可推薦使用聯合應用方案[24],如低濃度阿托品聯合角膜塑形鏡,或低濃度阿托品聯合DIMS鏡片使用。Nucci等[25]在為期1 a的對照試驗中發現,阿托品聯合DIMS鏡片控制近視的效果優于單獨使用阿托品及單獨使用DIMS,聯合使用DIMS鏡片與阿托品后,患者會出現瞳孔散大、眩光發生等現象,且使用logMAR視力表測量時,患者的中心區遠用視力下降0.1,DIMS區的遠用視力下降0.9。除此之外,患者并未出現更多視力損害,影響活動安全[26]。

4 結論

相較于單光鏡片而言,DIMS鏡片具有更好的近視控制效果,6個月內延緩39%近視度數增長,50%眼軸長度增長。關于DIMS控制近視效果與佩戴者年齡、佩戴時長的關系,以及DIMS聯合阿托品使用控制效果有待未來更多研究討論證實。