神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額葉入路血腫清除術(shù)對高血壓性腦出血患者腦血流灌注及短期預(yù)后的影響

徐四軍

(駐馬店市中醫(yī)院 外二科,河南 駐馬店 463000)

高血壓性腦出血是由長期高血壓引起顱內(nèi)血管病理性改變,最終破裂出血的腦實(shí)質(zhì)出血性疾病,多發(fā)病緊急且發(fā)展迅速,具有較高的致殘率與致死率[1-2]。目前,臨床多推薦使用手術(shù)治療,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)被廣泛應(yīng)用,主要采用經(jīng)額葉與經(jīng)顳葉皮質(zhì)兩種手術(shù)入路,但兩種手術(shù)入路方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)額葉入路能夠有效避開功能區(qū),但其操作距離較長,增加腦組織塌陷可能性[3]。而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路是選擇血腫最大平面或離血腫最近距離處皮質(zhì)直接穿刺,大大縮減操作距離,但易損傷功能區(qū)域[4]。為豐富神經(jīng)內(nèi)鏡下不同入路血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床經(jīng)驗,本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究,對比經(jīng)額葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路對高血壓性腦出血患者短期預(yù)后及腦血流灌注的影響,具體結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性隨機(jī)對照研究,選擇2020年6月至2022年6月駐馬店市中醫(yī)院需行神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療的79例高血壓性腦出血患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組,A組39例,B組40例。A組男21例,女18例;年齡52～71歲,平均(61.15±4.53)歲;高血壓病史17～43個月,平均(30.46±6.22)個月;發(fā)病至入院時間2～12 h,平均(6.59±2.83)h;入院時收縮壓154.70～177.80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均(165.84±5.43)mmHg;入院時舒張壓108.00～140.20 mmHg,平均(120.62±6.81)mmHg;入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)3～13分,平均(8.36±2.23)分;基底節(jié)出血部位為左側(cè)18例,右側(cè)21例;血腫量35.80～46.30 mL,平均(40.30±3.06)mL。B組男25例,女15例;年齡42～70歲,平均(59.90±5.25)歲;高血壓病史22～49個月,平均(31.43±5.39)個月;發(fā)病至入院時間2～11 h,平均(6.90±2.62)h;入院時收縮143.50～175.80 mmHg,平均(164.88±6.40)mmHg;入院時舒張壓107.70～137.90 mmHg,平均(120.10±6.91)mmHg;入院時GCS評分4～16分,平均(8.88±2.76)分;基底節(jié)出血部位為左側(cè)21例,右側(cè)19例;血腫量35.40～45.40 mL,平均(40.42±2.87)mL。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照《中國腦出血診治指南(2019)》[5]中高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT、MRI等檢查確診疾病;(2)為基底節(jié)區(qū)出血,出血量≥30 mL;(3)發(fā)病至入院時間<12 h;(4)首次發(fā)病,符合實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)指征;(5)患者及家屬簽署研究知情同意書;(6)手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并先天性腦血管畸形;(2)既往腦梗死病史、顱腦手術(shù)史、外傷史;(3)合并嚴(yán)重惡性腫瘤;(4)合并多器官功能障礙、免疫系統(tǒng)異常;(5)合并全身感染性疾病;(6)嚴(yán)重凝血功能異常;(7)臨床確認(rèn)為腦死亡;(8)麻醉禁忌證;(9)長期服用抗凝藥物;(10)合并認(rèn)知障礙,精神系統(tǒng)異常。

1.2.3脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未成功完成手術(shù)者;(2)術(shù)中出現(xiàn)不良結(jié)局者;(3)申請退出研究者;(4)觀察指標(biāo)未能記錄完整者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1基礎(chǔ)治療

兩組患者入院后均接受降壓、止血、糾正電解質(zhì)紊亂、重建酸堿平衡等對癥治療。

1.3.2A組

接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額葉入路血腫清除術(shù)治療。(1)術(shù)前準(zhǔn)備:完善血常規(guī)、凝血功能、CT、MRI、心電圖等術(shù)前檢查,明確出血部位、出血量,評估手術(shù)路徑、備皮。(2)手術(shù)流程:患者取仰臥位,全身麻醉,消毒顱腦皮膚,鋪設(shè)無菌單,于額部發(fā)際內(nèi),冠狀縫中線前約10 mm處做一弧形切口,依次切開皮膚、皮下組織以及帽狀腱膜等,電凝、止血夾止血,牽開、固定頭皮,暴露顱骨,骨鉆打孔,銃出直徑約25 mm小骨窗,剪開、懸吊硬腦膜,分離額中回至血腫部位,形成瘺管,利用穿刺管芯從血腫長軸穿刺后依次放入透明套管、神經(jīng)內(nèi)鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡(上海)有限公司,型號:28132AE],觀察腔內(nèi)情況,緩慢置入吸引器,負(fù)壓吸引積血,同時通過內(nèi)鏡觀察腔內(nèi)各個方向是否存在血腫殘留。吸引完畢后使用生理鹽水沖洗腔內(nèi),直至沖洗液澄清透明,退出神經(jīng)內(nèi)鏡,檢查腦組織良好無塌陷,留置引流管后逐層縫合硬腦膜、骨膜等,無菌敷料包扎。

1.3.3B組

接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉同A組,取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),暴露側(cè)邊顳葉部位,在外耳道上方20 mm處做一弧形切口,暴露顱骨,骨鉆打孔,銃出直徑約25 mm小骨窗,剪開硬腦膜后于顳中回至血腫部位造瘺,后續(xù)操作步驟同A組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)短期療效:在術(shù)后2個月復(fù)查時使用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome score,GOS)[6]評估兩組患者的短期療效。1級為患者死亡;2級為長期處于植物生存狀態(tài),僅存在睡眠以及眼部活動等最小反應(yīng);3級為重度殘疾,保持清醒狀態(tài);4級為輕度殘疾,雖可獨(dú)立生活,但是需要在保護(hù)狀態(tài)下才能工作;5級為患者恢復(fù)良好,雖然存在輕度缺陷但是可以正常生活。

(2)圍手術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間并計算血腫清除率,血腫清除率為術(shù)前血腫量減殘留血腫量的差占術(shù)前血腫量的百分?jǐn)?shù)。

(3)腦血流灌注指標(biāo):在術(shù)前、術(shù)后14 d采用128層螺旋CT機(jī)(江蘇賽諾格蘭醫(yī)療科技有限公司,型號:PoleStar Flight)行血流灌注成像檢查,采用高壓注射器,經(jīng)靜脈注射對比劑碘海醇注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084036)50 mL,注射速率為5 mL·s-1,延遲時間5 s,掃描范圍為基底節(jié)層面、大腦前、中、后供血區(qū),掃描參數(shù)為管電流150 mA、管電壓80 kV、旋轉(zhuǎn)時間0.25 s、層厚5 mm、重建層厚1.5 mm,選擇病損層面,采用CT灌注軟件處理獲取局部腦血容量(regional cerebral blood volume,rCBV)、局部腦血流量(regional cerebral blood flow,rCBF)、對比劑平均通過時間(mean transit time,MTT)。

(4)術(shù)后并發(fā)癥:統(tǒng)計患者術(shù)后基底節(jié)區(qū)再出血、顱內(nèi)感染[參照《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)》[7]診斷]、腦腫脹以及下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 短期療效

A組患者術(shù)后2個月臨床療效優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者短期療效比較[n(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

A組患者血腫清除率高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 腦血流灌注指標(biāo)

術(shù)前兩組患者rCBV、rCBF以及MTT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后兩組患者rCBV、rCBF均上升,MTT均下降,且A組與B組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腦血流灌注指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者均出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床以清除血腫、阻滯繼發(fā)性病變?yōu)橹委熢瓌t。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)已經(jīng)成為臨床常用術(shù)式,它在通過內(nèi)鏡獲得較佳操作視野的同時還能減少醫(yī)源性損傷[8]。經(jīng)額葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路是常用的兩種手術(shù)入路方式,都可達(dá)到有效清除血腫的目的,但目前對于選擇何種通路能夠獲得更佳的臨床效果仍存在爭議,因此本研究對比上述兩種入路的短期療效與對腦血流灌注的影響,以期為臨床治療提供經(jīng)驗參考。

本研究中,通過觀察兩組患者GOS分級發(fā)現(xiàn),A組患者短期療效優(yōu)于B組,說明采用經(jīng)額葉入路短期療效更好。由于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路走形與上縱束、弓狀束方向垂直,在手術(shù)過程中難以避免損傷,影響患者預(yù)后恢復(fù)[9]。而從額中回抵達(dá)基底節(jié)血腫路徑走形與腦內(nèi)多種白質(zhì)纖維束平行,且在穿刺過程中最大限度避免接觸上縱束與弓狀束,減少神經(jīng)纖維束損傷,促進(jìn)患者術(shù)后顱腦功能恢復(fù)[10]。不僅如此,經(jīng)額葉入路能夠有效清除顱內(nèi)血腫,降低血腫殘留,進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

對比兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn),術(shù)中出血量、住院、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但A組血腫清除率高于B組,說明經(jīng)額葉入路能夠有效提升血腫清除率,減少積血?dú)埩簟＿@是因為經(jīng)額葉入路是采用從血腫長軸穿刺入腔,能夠充分暴露血腫腔積血情況,減少內(nèi)鏡后盲區(qū)范圍,有助于徹底清除血腫[11]。此外,血腫吸引順序為由遠(yuǎn)即近,由深即淺,避免出現(xiàn)因負(fù)壓持續(xù)性吸引造成遠(yuǎn)端塌陷而包埋遠(yuǎn)處血腫的情況。而經(jīng)顳葉皮質(zhì)穿刺通路垂直于血腫長軸,雖能輕易清除血腫中心,但難以徹底清除外周殘血。此外,基于杠桿理論,由于經(jīng)額葉入路穿刺路徑較長,在調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡角度時,僅需輕微轉(zhuǎn)動方向即可獲得滿意視野,操作更為簡單、快捷。但經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路則需調(diào)整至較大角度時方可探查腔內(nèi)其余部位,增加血腫殘留的可能性[12]。不僅如此,在設(shè)置引流管方面,經(jīng)額葉入路可將引流管末端置于血腫底部配合重力作用,促進(jìn)排出積血。而經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路由于穿刺點(diǎn)位置較高,引流管常設(shè)置于血腫前后位置。

腦血流灌注水平能夠有效反映顱腦供血情況,比較兩組患者腦血流灌注指標(biāo)發(fā)現(xiàn),A組患者rCBV、rCBF高于B組,MTT短于B組,表明經(jīng)額葉入路能夠有效改善顱腦血供情況。這是因為經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路會經(jīng)過島葉表面大腦中動脈,對血管產(chǎn)生一定擠壓,從而影響局部顱腦循環(huán),降低血流灌注獲益。此外,在移動神經(jīng)內(nèi)鏡過程中,由于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路需轉(zhuǎn)動較大角度,會為周圍腦組織產(chǎn)生一定的牽扯、擠壓,進(jìn)一步影響顱腦循環(huán)。而經(jīng)額葉皮質(zhì)入路則可有效避免出現(xiàn)上述情況。在術(shù)后并發(fā)癥方面,兩組比較并無明顯區(qū)別,說明經(jīng)額葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路安全性相當(dāng),但由于研究樣本量較小,仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

4 結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額葉入路血腫清除術(shù)可有效提高高血壓性腦出血患者短期療效及血腫清除率,改善顱腦血供情況。