社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系構建研究

司建平，王先菊，郭清

1.450046 河南省鄭州市，河南中醫藥大學管理學院

2.311121 浙江省杭州市，杭州師范大學公共衛生學院

3.310053 浙江省杭州市，浙江中醫藥大學健康管理研究所

人口老齡化是人類社會發展的必然趨勢，也是國際社會面臨的最普遍難題之一［1］。據有關部門統計表明，截至2022 年底，我國60 歲及以上老年人口超2.8 億人，占全國總人口的19.8%［2］；2021 年我國居民人均預期壽命達78.2 歲［3］，而2019 年人均健康預期壽命僅為68.7 歲，患有一種及以上慢性病的老年人比例高達75%［4］。預計到2030 年，我國60 歲及以上老年人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家［5］；到2050 年將達到4.35 億人，占全國總人口的29.3%［6］。

面對日益嚴峻的人口老齡化趨勢和非傳染性慢性病的威脅，2016 年2 月，國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030 年）》（國中發〔2016〕15 號），首次提出“探索設立中醫藥特色醫養結合機構”［7］，后續多個政策文件均強調要引導和促進中醫藥特色醫養結合發展［8-9］；黨的十九屆四中全會要求“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”；黨的十九屆五中全會將實施“積極應對人口老齡化”上升為國家戰略，再次強調構建“居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”，并明確“推動專業機構服務向社區延伸，整合利用存量資源發展社區嵌入式養老”“健全中醫藥服務體系，發揮中醫藥在疾病預防、治療、康復中的獨特優勢”的任務；黨的二十大報告中再次要求“實施積極應對人口老齡化國家戰略”，成為新時代我國人口工作的主要任務。

中醫藥學是中華民族的瑰寶，凝聚著深邃的哲學智慧，包含著中華民族傳承數千年的健康養生理念，蘊含著豐富的實踐經驗。中醫藥學在理論層面強調“天人合一”“陰陽五行”，提倡“三因制宜”“辨證論治”；在實踐層面強調養生“治未病”［10］，具有保養身心、預防疾病、改善體質、診療疾病、增進健康等獨特優勢。作為最具中國特色、最能體現醫養康養特點、最能滿足居家社區老年人多樣化、多層次健康養老服務需求的醫養結合服務模式之一，社區嵌入式中醫藥特色醫養結合模式融合了居家養老、社區養老、機構養老等主流養老模式的優點，能夠讓老年人在家附近便能享受到低價格、高質量、個性化的中醫藥特色醫養結合服務，有助于將中醫藥理念、方法和技術融入老年人日常生活，更好地實現“養老與養生、預防與保健、診療與康復護理有機結合，中醫藥健康管理貫穿始終”的理念，從而降低老年人疾病發生率、改善健康狀況、提高生命質量、降低服務費用，促進健康老齡化。

基于此，本研究在研讀國內外已有相關研究、梳理國家和地方相關政策文件、開展典型機構實地調研并進行專家咨詢的基礎上，探索性構建了社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系，旨在為相關政策的制定以及開展社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 理論框架

采用KERLINGER［11］關于理論的定義，在中醫“治未病”理論指導下，依據嵌入性理論［12-14］和“結構-過程-結果”（Structure-Process-Outcome，SPO）理論模型［15］，運用深化與整合相結合的方法［16］，圍繞研究變量、作用機制、研究假設和邊界條件，從中層理論視角［17］，建立社區嵌入式中醫藥特色醫養結合“嵌入-績效”二維理論框架，并基于該理論框架構建績效評價指標體系，用于對社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務效果的評價，見圖1。

圖1 社區嵌入式中醫藥特色醫養結合“嵌入-績效”二維理論框架Figure 1 The two-dimensional theoretical framework of "embedded-performance" for community embedded integrated medical and nursing care with characteristics of TCM

社區嵌入式中醫藥特色醫養結合“嵌入-績效”二維理論框架主要包括“嵌入性”和“嵌入績效”兩個變量：嵌入性變量表達了不同主體的結構嵌入、關系嵌入、認知嵌入情況；嵌入績效變量表達了不同主體嵌入的結構特征（即服務結構）、過程特征（即服務過程）和結果特征（即服務結果）。不同主體通過嵌入性的作用機制影響嵌入績效，并最終表現為服務結果的好壞，即服務產出、服務合格率和服務滿意度。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法：檢索團隊成員經過統一化培訓后，于2022 年9 月，訪問聯合國、國務院及相關部委、典型省份政府部門等官方網站，瀏覽中共十八大以來印發的與社區嵌入式中醫藥特色醫養結合相關的政策文件，共收集相關政策文件60 項、標準17 項、指南9 項、規范19 項、數據庫4 個、統計公報4 份、統計年鑒5 份；同月，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、Web of Science、PubMed，檢索時間為建庫至2022-08-30，國內期刊論文限定為CSSCI、北大核心和CSCD，學位論文限定為博士，共收集與社區嵌入式中醫藥特色醫養結合相關的中文文獻5 202 篇、外文文獻302 篇。通過對以上文獻資料進行梳理，建立理論框架，提取評價指標。

1.2.2 實地調查法：于2022 年10 月，對部分典型機構負責人、工作人員和老年人進行深度訪談，并結合文獻研究，初步構建社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系，據此編制專家咨詢問卷，進行專家咨詢。

1.2.3 德爾菲法：（1）選定咨詢專家。專家選擇標準為從事醫養結合相關領域的行政管理、科學研究或具體實踐工作；本科及以上學歷；副高級及以上職稱或縣處級及以上職務；對社區嵌入式中醫藥特色醫養結合有一定了解；自愿參加本研究且知情同意。最終確定咨詢專家38 位。（2）進行專家咨詢。本研究共進行兩輪專家咨詢，于2022 年10 月，將編制的專家咨詢問卷發給38 位專家進行第一輪專家咨詢，有36 位專家在既定時間內發回；根據第一輪專家咨詢結果修改咨詢問卷，于2022 年11 月，將改版問卷發送給36 位專家進行第二輪專家咨詢，所有專家在既定時間內發回。

1.2.4 層次分析法（AHP 法）：參考林陶玉［18］的研究，以德爾菲法中專家關于指標的重要性評價為依據，建立判斷矩陣，通過指標間重要性兩兩比較的均值差（Z）來確定Saaty 標度，進而計算各評價指標的權重，并進行一致性檢驗，若隨機性一致性比值（CR）＜0.1，表示判斷矩陣具有較好的一致性；同時，考慮指標所在層次權重分配和上一層中權重的分配，運用乘積法計算同級指標對上一級指標的組合權重，即二級指標組合權重=一級指標權重×二級指標權重，三級指標組合權重=二級指標組合權重×三級指標權重。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計分析，采用描述性統計分析計算各指標重要性、確切性和可操作性的均值、標準差和變異系數（CV）；利用非參數檢驗，對專家咨詢的協調系數（W）進行顯著性檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4 質量控制

在文獻研究階段，將檢索的國內文獻類別限定為北大核心、CSSCI、CSCD 等期刊論文和博士學位論文，確保文獻質量。在專家遴選階段，確保有1 位專家長期從事績效評價工具的研制。在專家咨詢階段，請專家對每項指標的重要性、確切性和可操作性進行評分，重要性是指某項指標在績效評價中的重要性大小，按照很不重要=1 分、不重要=2 分、一般=3 分、重要=4 分、很重要=5 分進行評分。確切性是指某項指標反映該領域所涵蓋內容的貼切、準確程度，可操作性是指某項指標在進行績效評價時的可行程度，均按照弱=1 分、中=2 分、強=3 分進行評分。在每輪專家咨詢結束后的指標篩選階段，根據專家評分情況，參考方紀元等［19］、李亞杰等［20］的研究，納入同時滿足重要性“賦值均數＞3.5、CV＜0.30”且確切性、可操作性“賦值均數＞2.0、CV＜0.30”的指標，有一項不符合要求的指標經研究小組討論后確定是否納入，≥2 項不符合要求的指標直接刪除。

2 結果

2.1 指標體系的初步構建

基于社區嵌入式中醫藥特色醫養結合“嵌入-績效”二維理論框架，結合國家相關政策文件、標準、指南、規范和國內外已有相關研究，并深入社區嵌入式中醫藥特色醫養結合機構實地調查，初步構建了包含嵌入性和嵌入績效2 個維度、6 項一級指標、19 項二級指標、45項三級指標的社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。

2.2 指標體系的完善與確立

2.2.1 專家基本情況：36 位專家分布于北京市、天津市、河北省、吉林省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、江西省、河南省、廣東省、海南省、重慶市、貴州省共計14 個省份，共涉及24 個工作單位，涵蓋管理學、中醫學、臨床醫學、公共衛生與預防醫學、社會學、經濟學6 個專業領域，主要在民政部門、人社部門、衛生健康管理部門（含中醫藥管理部門）、高等院校/科研院所、醫療衛生機構、醫養結合機構等不同部門、單位從事醫養結合的管理、科學研究和具體實踐工作。參與專家中，66.67%具有博士研究生學歷，86.11%具有副高級及以上職稱。

2.2.2 專家的積極性：專家積極性以問卷回收率表示，問卷回收率=收回的問卷數量/發放的問卷數量×100%。第一輪專家咨詢發放問卷38 份，回收36 份，有效回收率94.7%；提出書面意見15 份，提出書面意見率41.7%。第二輪專家咨詢發放問卷36 份，回收36 份，有效回收率100.0%；提出書面意見1 份，提出書面意見率2.8%。

2.2.3 專家權威程度：專家權威程度通常用權威系數（Cr）來衡量，Cr 由專家對問題的判斷依據（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）兩個因素決定，Cr=（Ca+Cs）/2。參照王勤等［21］關于專家對問題Ca 的劃分標準進行賦值，計算得出兩輪專家對問題的Ca 得分均為0.90、Cs 得分均為0.82、Cr 得分均為0.86。

2.2.4 專家協調程度：專家協調程度常以CV 和W 表示，CV 越小，說明指標波動較小；W 取值范圍在0～1 之間，W 越接近1，說明專家意見越趨于一致，但只有協調程度差異有統計學意義（P＜0.05）時其結果才可信。第二輪的專家一致性優于第一輪，且兩輪專家咨詢結果均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩輪專家咨詢意見的一致性程度Table 1 The degree of consistency between two rounds of expert consultation

2.3 第一輪專家咨詢結果

2.3.1 專家評分情況：重要性均值在3.75～4.94 之間、CV 在0.047～0.22 之間，確切性均值在2.14～2.97 之間、CV 在0.056～0.285 之間，可操作性均值在2.00～2.97 之間、CV 在0.056～0.359 之間。在可操作性CV 中，一級指標A3 的CV＞0.30，為0.359；二級指標B3、B4、B5、B8的CV＞0.30，分別為0.342、0.307、0.327、0.333；三級指標C5、C6、C7、C8、C11、C13、C14、C15、C16、C40的CV＞0.30，分別為0.327、0.316、0.327、0.359、0.319、0.354、0.316、0.343、0.340、0.324。經研究小組討論，考慮到指標體系的完整性和重要性，將以上15 項指標納入指標體系進行第二輪專家咨詢。

2.3.2 指標調整情況：根據第一輪專家咨詢評分結果和書面意見建議，經研究小組深入討論，增加三級指標1項、修改三級指標6 項、刪除三級指標1 項，具體如下：（1）增加的指標：在“B10.組織管理”下增加三級指標“運行機制”。

（2）修改的指標：將C4 修改為“機構與合作伙伴長期密切互動情況”、C5 修改為“機構在合作網絡中的控制力”、C6 修改為“機構獲得合作伙伴難以獲得的資源情況”、C9 修改為“機構與合作伙伴定期召開工作會議查找可能存在的問題”、C11 修改為“機構與合作伙伴協同解決問題”、C29 修改為“開設中醫健康教育自媒體情況”。

（3）刪除的指標：“C35.中醫心理咨詢（干預）服務人次占比”。

調整后的指標體系仍為2 個維度、6 項一級指標、19 項二級指標、45 項三級指標，見表2。

表2 社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系組合權重Table 2 Combined weight of performance evaluation index system for community embedded integrated medical and nursing care service with characteristics of TCM

2.4 第二輪專家咨詢結果

2.4.1 專家評分情況：重要性均值在3.83～5.00 之間、CV 在0.000～0.237 之間，確切性均值在2.14～3.00 之間、CV 在0.000～0.250 之間，可操作性均值在2.11～3.00 之間、CV 在0.000～0.266 之間，所有指標符合納入標準。

2.4.2 指標體系的確立：第二輪專家咨詢結果顯示，專家對評價指標的設置意見趨于一致，最終形成了包含嵌入性和嵌入績效2 個維度、6 項一級指標、19 項二級指標、45 項三級指標的社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系，見表2。

2.5 指標權重的確定

計算結果顯示：一級指標、二級指標、三級指標判斷矩陣均通過一致性檢驗，CR＜0.1。各指標權重和組合權重見表2。

2.6 指標體系的檢驗

2.6.1 指標體系的信度分析：采用最常用的Cronbach'sα信度系數法來檢驗指標體系的信度。計算結果顯示：指標體系、一級指標、二級指標、三級指標內部一致性檢驗的Cronbach'sα系數分別為0.982、0.874、0.954、0.969。

2.6.2 指標體系的效度分析：參考張晨等［22］關于內容效度評定專家人數在3～10 位的要求以及4 分制評價方法，在36 位咨詢專家中選取來自5 個省份、8 個工作單位的9 位專家，進行評價指標內容效度的評定。

專家基本情況：9位專家中，女性專家5位（55.56%）、41～50 歲和51～60 歲各3 位（分別占33.33%）、高校/科研院所6 位（66.67%）、博士研究生5 位（55.56%）、正高級職稱6 位（66.67%）、管理學領域4 位（44.44%）、博士研究生導師4 位（44.44%）、工作年限1～10 年4位（44.44%）。

評定者間一致度：專家評分一致的指標數（都評為1 或2 的指標數加上都評為3 或4 的指標數）除以指標總數。45 項評價指標中，專家都評為1 或2 的指標數為0 項、都評為3 或4 的指標數為34 項，即專家評分一致的指標數為34 項，評定者間一致度為34/45=0.76。

條目水平的內容效度指數（I-CVI）：即對各條目內容效度進行評價，評分為3 或4 分的專家人數除以參與評價的專家總數。為避免專家評分結果的偏倚，本研究對專家評分結果進行了Kappa 校正。計算結果顯示，該指標體系各指標的I-CVI 值均在0.89～1.00 之間；進行Kappa 校正后，各指標的I-CVI 值也均在0.89～1.00之間。

量表水平的內容效度指數（S-CVI）：所有專家評為3 或4 分的條目數占條目總數的比例，反映的是專家意見的一致性。計算結果顯示，該指標體系S-CVI 值均為0.97。

3 討論

3.1 “嵌入-績效”二維理論框架的適用性和可行性

嵌入性概念最早由KARL 于1944 年提出，GRANOVETTER 在繼承KARL 思想的基礎上建立了嵌入性理論，并將嵌入性劃分為結構嵌入和關系嵌入［13］；隨后，學者們圍繞各自領域從不同視角對嵌入性理論進行了進一步闡釋和發展，現已形成結構嵌入、關系嵌入、認知嵌入框架等30 余個研究框架（數據來源：根據文獻整理）［14］，廣泛應用于經濟社會學、經濟地理學、組織理論和健康養老、醫養結合等領域的研究［23-25］；SPO 理論模型最早由BEST 等［26］于1966 年提出，包括結構-過程-結果3 個維度，最初主要用于對醫療服務質量的評價，后逐漸發展為醫療衛生領域的普適性評價工具，目前廣泛運用于公共衛生、醫療保險、健康養老、醫養結合等領域的績效評價［27-30］。本研究依據嵌入性理論和SPO 理論模型，結合社區嵌入式中醫藥特色醫養結合資源嵌入、功能嵌入和多元運作方式嵌入的特點，建立了社區嵌入式中醫藥特色醫養結合“嵌入-績效”二維理論框架，研究變量主要包括嵌入性和嵌入績效，其中嵌入性變量涵蓋結構嵌入、關系嵌入和認知嵌入3個要素，嵌入績效變量涵蓋服務結構、服務過程和服務結果3 個要素；作用機制即社區嵌入式中醫藥特色醫養結合的嵌入性受結構嵌入、關系嵌入、認知嵌入的影響，結構嵌入、關系嵌入、認知嵌入程度越高，嵌入性越強，服務績效也越好；研究假設為嵌入性以及結構嵌入、關系嵌入、認知嵌入均對嵌入績效有正向影響，當然，嵌入性也具有負面效應，過度嵌入不利于機構發展和績效提升［31］；邊界條件為社區嵌入式中醫藥特色醫養結合機構，即自身或通過合作方式具有醫療衛生服務資質和養老服務能力，依托社區面向居家社區老年人提供基本醫養結合、中醫健康教育、中醫藥健康管理、中醫診療和中醫康復護理等服務的機構。社區嵌入式中醫藥特色醫養結合具有嵌入性的特點，同時兼具醫療服務和養老服務的一般屬性，將 “嵌入-績效”二維理論框架應用于社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價，具有較強的適用性和可行性。

3.2 指標體系的科學性和合理性

采用德爾菲法和AHP 法進行指標體系的確定及指標權重的計算，其方法的科學性和合理性已被國內外大量研究證實。本研究根據“嵌入-績效”二維理論框架，篩選具有科學理論依據、能夠反映本質特點、可以描述客觀情況的指標，初步構建社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系。在此基礎上，按照德爾菲法專家人數一般以15～50 位為宜的要求［32］，選取來自14 個省份、24 個工作單位、6 個專業領域的36位專家進行專家咨詢。36 位專家的學歷、職稱水平較高，具有較強的專業性和代表性；兩輪專家咨詢問卷的回收率均高于70%，說明專家的積極性非常高［33］；專家Cr 均＞0.70，表明專家的權威性較高［34］；第二輪專家咨詢的重要性、確切性、可操作性W 均高于第一輪（P＜0.05），表示專家的協調程度較好［35］。通過兩輪專家咨詢，最終構建形成了包含2 個維度、6 項一級指標、19 項二級指標、45 項三級指標的社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系，指標體系、一級指標、二級指標、三級指標的Cronbach'sα系數均＞0.8，說明該指標體系具有非常好的信度［36］；評定者間一致度＞0.7、I-CVI 值＞0.78、Kappa 校正后的I-CVI值＞0.78、S-CVI 值＞0.8，表明該指標體系具有較好的評定者間一致度、條目水平內容效度和量表水平內容效度［22，37-38］。同時，該指標體系體現了多學科交叉的特點，具有較強的科學性和合理性。

3.3 指標體系的系統性和層次性

社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系是一個復雜而又具有內在邏輯關系的有機整體，既相互獨立又彼此聯系。本研究在指標體系構建過程中，從評價整體性出發，對不同層面、不同維度的評價內容進行統籌考慮與分析；同時，為準確判斷各評價指標對評價目標的貢獻度，采用AHP 法和乘積法計算各一級指標的權重以及二級、三級指標的組合權重。所構建的指標體系既體現了社區嵌入式中醫藥特色醫養結合的系統性，同時又有較清晰的層次性，同級指標相互獨立且彼此不包含、相互聯系且彼此不重疊，既能體現單一指標的局部績效、又能綜合反映整體績效；上級指標包含次級指標，次級指標解釋上級指標，彼此既有內在邏輯性，又有各自評價重點。通過脈絡清晰的指標體系得到的評價結果，可以更加清晰準確地判斷社區嵌入式中醫藥特色醫養結合的發展狀況、存在問題和影響因素，從而有針對性地采取優化策略，提升績效水平。

3.4 指標體系的應用價值

構建符合積極應對人口老齡化國家戰略需求、吻合社區嵌入式中醫藥特色醫養結合發展需要、迎合老年人多樣化多層次健康養老服務需求的社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系，對優化社區嵌入式中醫藥特色醫養結合資源配置、規范服務過程、提升服務質量具有重要意義。本研究在構建社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系的過程中，圍繞嵌入性和嵌入績效，著重篩選代表性強、普遍適用、易于測量且具有嵌入性特點和中醫藥特色的指標，數量適中、概念確切、實用性強且不易缺失，能夠體現社區嵌入式中醫藥特色醫養結合的發展重點和方向。指標體系中，一級指標權重最大的是A5（服務過程）和A6（服務結果），為0.290 1；二級指標組合權重最大的是B17（服務產出）和B19（服務滿意度），為0.116 0；三級指標組合權重最大的是C44（老年人滿意度），為0.077 4，體現了國家衛生健康委員會《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》（國衛老齡函〔2022〕53 號）中提升社區醫養結合服務能力和水平、滿足老年人健康和養老服務需求的要求；另外，各項指標設計簡潔易懂、貼合實際。由此可見，該指標體系具有較強的應用價值。

3.5 研究局限及未來展望

盡管本研究構建的社區嵌入式中醫藥特色醫養結合服務績效評價指標體系是在研讀國內外已有相關文獻、梳理國家和地方相關政策文件、進行社區嵌入式中醫藥特色醫養結合機構實地調研、兩輪行業專家咨詢的基礎上形成，并且具有較好的信度和效度，然而專家咨詢采用Likert 5 級量表進行打分仍具有較大的主觀性，因此不可避免地存在局限性；同時，由于本研究構建的指標體系尚未廣泛用于實證研究，其有效性還有待進一步驗證；確定評價指標權重的方法比較單一，還有進一步優化的空間。

作者貢獻：司建平負責資料收集、整理與分析，文章研究、起草與修訂；王先菊負責文章最終版本修訂，并對文章整體負責；郭清負責研究計劃的擬定。

本文無利益沖突。