突發重大傳染病事件背景下過負荷醫院管理研究的范圍綜述

胥梓薇，程康耀，桂莉

200433 上海市，中國人民解放軍海軍軍醫大學護理系

突發重大傳染病事件是指在短時間內發生大規模擴散或傳播，原因不明或原因雖然清楚但出現大量患者或死亡病例的突發公共衛生事件，如：嚴重急性呼吸綜合征、登革熱、新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情等［1］。突發重大傳染病事件的頻發使醫療或公共衛生系統資源遭受重大打擊，是對各級機構應急能力的嚴峻考驗［2］。過負荷醫院（Surge hospital）作為應急醫療救援的有效措施，在COVID-19 疫情中發揮重要作用，尤其是定點醫院與方艙醫院，其將原有綜合醫院或大型公共設施臨時改造為COVID-19 定點救援點，有效隔離分診大量患者并迅速提供醫療服務［3-4］。然而在突發重大傳染病事件背景下，過負荷醫院在運營與管理方面與其他突發公共衛生事件有較大差異且存在一定局限，如感染防控措施欠缺、人員管理制度不完善、醫院設計與醫療需求脫離等［5-6］。本研究旨在對在突發重大傳染病事件背景下過負荷醫院的管理研究進行范圍綜述，并探索現存管理的不足，以指導臨床決策以及政策制定。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

從2 個中文數據庫（中國生物醫學文獻數據庫、中國知網）、3 個外文數據庫（Pubmed、Embase、Cochrane Library）中檢索相關文獻。使用谷歌（包括谷歌學術）搜索灰色文獻，并將前 30 個鏈接（按相關性排序）與納入標準進行比較，檢索時限為建庫至2022-06-17。采用自由詞和主題詞相結合進行檢索，檢索詞及檢索式見表1。

表1 文獻檢索策略Table 1 Literature retrieval strategies

1.2 文獻納入標準和排除標準

根據PCC［研究對象（Participants）、概念（Concept）、情境（Context）］原則和研究類型，確定納入標準和排除標準。納入標準：（1）研究對象為過負荷醫院；（2）概念為突發重大傳染病事件背景下過負荷醫院管理；（3）情境為由于突發重大傳染病事件導致的過負荷；（4）研究類型為定性或定量原始研究（臨床試驗、指南、意見、政策文件、報告等）。排除標準：（1）綜述、研究計劃和反復發表的文獻；（2）非中英文文獻；（3）再版文獻；（4）無法獲取全文的文獻；（5）非原創研究（編輯或評論）；（6）人口或流行病學調查、與過負荷醫院和院內管理無關或僅針對患者診斷和治療的文章；（7）研究對象不符（不屬于本研究過負荷醫院研究范疇）；（8）研究內容不符（設計規劃、僅調查現狀與影響因素而未實施干預、思考與建議、動物實驗、涉及戰爭等文章）；（9）研究類型不符等。

1.3 文獻篩選和整理

檢索數據庫所獲得的文獻， 根據PRISMA（Preferred Reporting ltems for Systematic Reviews and Meta -Analyses）流程圖進行篩選。將檢索到的文獻導入EndNote 20.4 并分4 個階段進行篩選和整理：（1）參與文獻篩選的研究員均為護理學專業在讀研究生，并接受了系統的急危重癥護理與護理科研課程，具備一定的護理科研資質。（2）由1 名研究員進行標題和摘要的初步篩選；（3）由另外2 名研究員分別獨立完成全文的檢索和篩選，如果產生分歧則與第3 名研究員共同討論后解決；（4）數據提取和整理：記錄不符合標準的論文被排除的原因。

2 結果

2.1 文獻檢索流程和篩選結果

共檢索到中文文獻1 532 篇，外文文獻633 篇，經篩選共納入25篇文獻，文獻篩選的整個過程如圖1所示。全文閱讀后剔除文獻156 篇文獻。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for selection of studies

2.2 納入研究的基本特征

25 篇文獻涉及過負荷醫院類型包括：方艙醫院（n=11）、定點醫院（n=13）、方艙與定點醫院（n=1）。文獻分布為：中國（n=22）、美國（n=2）、巴西（n=1）。納入文獻基本特征詳見表2。

表2 納入文獻的基本特征Table 2 General characteristics of included studies

2.3 過負荷醫院應急準備

在納入的文獻中，2 篇文獻圍繞過負荷醫院選址與建設進行定量研究。李帥等［7］將選址相關的影響因子進行量化評分并計算綜合得分，篩選方艙醫院建設目標地；而李剛等［8］構建兩階段學測方法，首先決策是否新建或改建過負荷醫院，再通過“目標規劃模型”對選址決策因素進行變量分析。除此之外，在有關過負荷醫院應急響應規劃方面，CAMPOS 等［9］運用模擬模型規劃改進方艙醫院運營中涉及的安全指標，包括消毒清潔間隔時間、醫院容量、患者等候時間等。LEVY 等［10］運用故障模式、流程圖和現場演練等方式進行方艙醫院快速響應模擬演練，有效提升團隊救援能力。

2.4 過負荷醫院人員管理

10 篇文獻報告了有關過負荷醫院內部人員管理的內容，涉及過負荷醫院的人力資源配置、感染控制管理、能力培訓和技能考核、健康管理等方面，聚焦于特殊時期醫院過負荷狀態下原有工作模式的轉變，以及如何高效開展人力資源的整合與分配［11-20］。包括采用“APN1N2”排班模式、建立“雙人雙崗”制和四班輪流值班制度合理分配人力資源［14，21-22］；運用“成組閉環護理”模式根據護士的不同特點組成相對固定的小組，使本地和支援護士快速聯動、密切配合［20］；通過“PDCA 模式”保障院內感染控制質量，計劃、執行、檢查、處理流程，對醫務人員開展培訓與監督［13］；運用分層培訓法、站點式學習法等各類培訓模式對醫護人員進行院內感染控制培訓與應急技能培訓［12-13，17-18］；以及有關馳援工作者的協同工作機制的研究［11，14］。然而，只有2 篇文獻關注到院內人員的健康管理，主要探究過負荷醫院工作人員的不良反應和干預對策［16，19］。

2.5 過負荷醫院運營管理

在納入的有關過負荷醫院運營管理的文獻中，主要涉及醫院物資管理［21-24］、院內安全管理［25-27］與患者轉運分診管理［28-29］。研究描述了如何制定統一的物資管理機制，聯合多元方法合理平衡重要物資的供應，如：組建醫院物資管理指揮組，運用追蹤法、調查法了解物資運動軌跡和使用效率等。在安全管理與護理質量方面，孫麗等［25］在新型冠狀病毒感染定點醫院建立工作制度和評價指標，以期提高護理質量與安全管理；2 篇文獻評估了方艙醫院各區域病毒含量與核酸檢測過程中感染風險因素［9，26］。同時，研究發現在院內運營管理中，嚴格的院內分診管理和轉運策略能夠有效控制疫情傳播，能夠幫助過負荷醫院高效運轉［28-29］。

2.6 過負荷醫院服務管理

2 篇文獻報告過負荷醫院內服務管理的情況，均涉及醫院內飲食情況。“JNYMS”方艙醫院報告了提高患者膳食質量和臨床營養評估的經驗［30］；錢祎晨等［31］在調查過負荷醫院醫務人員飲食滿意度后優化個性化食譜方案。

3 討論

3.1 過負荷醫院管理現狀優勢與局限

本研究結果顯示，新型冠狀病毒感染疫情過負荷醫院管理研究包括應急準備、人員管理、運營管理和服務管理4 個方面，其中人員管理與運營管理研究數量較多。在人員培訓管理方面，不同研究展開了各類培訓模式，其目的在于提高醫護人員崗位勝任力，增加應急響應儲備深度，但鮮有研究涉及工作人員心理負性情緒和長期工作狀態下的個人健康，研究發現持續高強度的工作環境可能影響身心健康和工作質量，后續研究應加強此方面的研究［32］。在院內運營管理方面，研究聚焦于流程制定和動態監督，以此提高院內運營效率，降低感染風險。值得注意的是，個別研究進行了深入的結果反饋，運用質量評價標準問卷調查等方法評定干預效果，并尋找管理中存在的危險因素。然而在這些領域，我國的研究深度與國外研究存在差異，缺乏對于危險因素的識別和測量工具，同時缺少在嚴謹實驗后設計的建設運營框架，單純的經驗性指導和決策框架可能會導致潛在危險的暴露。本研究發現，應急準備研究尚有局限性，應急準備探討了有關過負荷醫院選址與建設的策略，研究提出設施的所處風向、離水源地距離、人口密度、交通時長等被公認為選址時需考慮的影響因素。然而李剛等［8］將基礎設施完善程度、負荷均衡程度、建設成本、運行成本也納入考慮范疇。這提示隨著社會進入疫情防控常態化階段，需要在低風險的前提下盡可能降低過負荷醫院建設的時間與成本，并延續醫院的可持續性，而更明確的決策制定有待進一步研究。

3.2 過負荷醫院管理與服務無法配套導致資源浪費

在面對以COVID-19 為代表的突發重大傳染病事件時，資源供給陷入困境，院內的不當管理會造成醫療資源的過度浪費［33］。同時，我國將生活和社會參與也納入方艙醫院的基本功能之一，包括患者的日常生活、社交參與及醫務工作者的情感支持［34］。這意味著過負荷醫院不僅需要提供基本的醫療保障，也擔當著患者生活保障的重任。SANCHEZ 等［30］就方艙醫院患者膳食質量和臨床營養方案進行了報告，描述了院內有關患者營養工作的操作內容和流程，并構建營養供給工具包，包括：食物名冊以識別各類患者飲食順序，飲食跟蹤器以調查食物質量、營養篩查表以收集患者的營養相關信息等。規范的措施與方案可以合理分配患者膳食，在保障患者營養需求的同時降低了食物資源的浪費。然而本研究結果顯示，與建設運營相關研究相比，過負荷醫院服務類研究相對缺乏，出現了管理與服務不配套的現象，增加了供給平衡紊亂而導致的資源浪費可能性。

3.3 建議與展望

過負荷醫院的妥善運營，應該以建立完善的感染管理制度及工作機制為重要基礎，再從建筑設計、感控知識技能的培訓與考核、人員防護與消毒、物資統籌管理、患者轉運標準與流程、患者院內護理與營養等方面，因地制宜落實運營管理工作［35］。現有研究缺乏對于過負荷醫院綜合管理效果的評價指標，因此難以監測和量化過負荷醫院管理的效果，管理無法得到有效反饋，后續可以著眼于此開展更高質量的研究。

作者貢獻：胥梓薇負責提出概念，調查的開展，并進行原稿寫作；程康耀負責方法學監督和指導；桂莉負責質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。