中老年原發性骨質疏松癥的中醫證型分布規律及其與骨代謝指標的關系研究

韓令暖 陳巍 張長春

原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis, POP)是一種以骨量減少、骨組織微結構被破壞、骨的強度降低、骨脆性增加為特點的代謝性骨病［1］。隨著老齡社會的到來, 骨質疏松癥的發病率也變得更高。據統計, 我國有大約1.1 億多的患者［2］, 由其引起的脆性骨折具有很大的危害性, 已成為我國老年人群的主要死亡原因之一。臨床研究顯示, 骨質疏松癥的發病率跟性別有很大的聯系。根據流行病學調查, 2016 年我國60 歲及以上老年人的骨質疏松患病率為36%, 其中男性為23%, 女性為49%［3］, 研究表明, 骨質疏松癥的發病與性別關系密切, 性別差異會導致機體的解剖、生理、生化等方面有很大的差別。骨質疏松癥以雙能X 線吸收法測定骨密度T 值為主要診斷依據。25-(OH)D3能夠促進人體鈣磷吸收, 是骨礦化所需的重要元素, 具有促進鈣吸收增加骨密度的作用［4-6］。PTH 是一種由甲狀旁腺主細胞合成、分泌的, 用來維持機體的鈣磷平衡,并調節人體的骨代謝堿性的單鏈多肽。PTH 能夠對骨的合成與分解進行精細調控, 在成骨細胞和破骨細胞的分化、成熟、凋亡過程中起著至關重要的作用［7］。N-MID 是一種特異非膠原骨基質蛋白, 由成骨細胞合成和分泌, 是骨基質礦化的必要物質［8］, β-Crosslaps是一種可以反映骨吸收情況的特異指標, 為I 型膠原的降解產物, 是具有較高的特異性和敏感性的骨吸收或骨轉移指標, 在臨床上被用來對骨代謝疾病進行輔助診斷［9］, 目前對于中老年骨質疏松癥中醫證型分布及與骨代謝標志物的相關性研究較少, 因此本研究分析了中老年骨質疏松不同中醫證型分布規律, 觀察中醫證型與25-(OH)D3、N-MID、PTH、β-Crosslaps 的關系,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月～2023 年7 月就診于遼寧中醫藥大學附屬第二醫院和沈陽市第四人民醫院內分泌住院部的165 例中老年原發性骨質疏松癥患者, 其中男47 例, 女118 例；年齡50～85 歲, 平均年齡(66.98±7.23)歲；男性患者平均年齡(66.04±7.53)歲,女性患者平均年齡(67.35±7.10)歲。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥40 歲；②符合《原發性骨質疏松癥診治指南(2017)》中原發性骨質疏松癥的診斷標準；③符合《中西醫結合治療骨質疏松》(2001)［10］中原發性骨質疏松癥的診斷標準及證型；④患者回答思路清晰, 語言通暢, 能準確表明臨床癥狀；⑤簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準 ①合并類強直性脊柱炎、風濕性關節炎等免疫相關性疾病的患者；②合并心腦肝腎、造血等多種原發病的患者；③患有精神性疾病, 無表達能力者；④伴有嚴重的言語障礙, 視覺聽力障礙, 不能與本研究人員合作者。

1.3 方法

1.3.1 問卷調查 本研究進行骨質疏松中醫辨證問卷調查, 通過中醫癥狀調查表、四診信息采集表、中醫傳統望聞問切等方法, 嚴格遵循四診合參的原則, 按照《中西醫結合治療骨質疏松》中所載的中醫癥狀分布表, 將患者分成：腎陽虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀氣滯證4 種常見證型。

1.3.2 骨密度測定 以雙能X 線吸收測定法為基礎,對腰椎1～4、雙髖關節的骨密度進行檢查, T 值≤-2.5為骨質疏松。

1.4 觀察指標 統計并比較男性患者與女性患者的年齡情況；比較不同性別患者中醫證型分布情況；不同中醫證型患者T 值及骨代謝指標［25-(OH)D3、N-MID、β-Crosslaps、PTH］。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗, 多組比較采用F 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較, 無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 男性患者與女性患者的年齡分布情況比較(n)

2.2 不同性別患者中醫證型分布情況比較 男性患者中各中醫證型占比由高到低為腎陽虛證(42.6%)＞血瘀氣滯證(23.4%)＞肝腎陰虛證(21.3%)＞脾腎陽虛證(12.8%), 女性患者中各中醫證型占比由高到低為肝腎陰虛證(44.9%)＞脾腎陽虛證(22.9%)＞腎陽虛證(19.5%)＞血瘀氣滯證(12.7%), 男性患者與女性患者的中醫證型分布情況比較差異明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 不同性別患者中醫證型分布情況比較［n(%), n=165］

2.3 不同中醫證型患者T 值及骨代謝指標比較 不同中醫證型患者的T 值、25-(OH)D3水平比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；不同中醫證型患者的N-MID、β-Crosslaps、PTH水平比較無顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 不同中醫證型患者T 值及骨代謝指標比較( ±s)

表3 不同中醫證型患者T 值及骨代謝指標比較( ±s)

注：不同中醫證型患者的T 值、25-(OH)D3 比較, P＜0.05

變量 腎陽虛證(n=43) 肝腎陰虛證(n=63) 脾腎陽虛證(n=33) 血瘀氣滯證(n=26) F P T 值 -3.02±0.48 -2.90±0.47 -3.30±0.74 -2.72±0.18 6.307 0.000 25-(OH)D3(ng/ml) 7.97±3.37 21.86±6.94 14.70±6.47 15.45±5.55 48.039 0.000 N-MID(μg/L) 12.06±6.49 14.33±6.33 13.10±5.47 12.68±5.85 1.275 0.285 β-Crosslaps(ng/ml) 0.41±0.28 0.50±0.28 0.45±0.25 0.43±0.20 0.902 0.433 PTH(pg/ml) 61.02±38.88 92.53±379.15 54.00±23.35 52.30±32.27 0.309 0.819

3 討論

中醫藥對骨質疏松癥的認識由來已久, 現代中醫通常將原發性骨質疏松癥歸屬為“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等范疇, 近年的專家共識認為原發性骨質疏松癥的病因由內因與誘因構成, 內因是由先天稟賦不足、后天攝養失調兩方面構成, 誘因是外邪侵襲, 病機主要是腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、血瘀氣滯［11］,隨著我國人口老齡化進程加快, 原發性骨質疏松癥的發病率及脆性骨折例數呈逐年上升的趨勢, 原發性骨質疏松癥的發病率正隨著老齡化加重而不斷增加, 統計顯示, 目前我國患有骨質疏松癥者已超過1.1 億人,在所有常見、多發病當中居于第六位［12］。因此, 積極有效地防治原發性骨質疏松癥, 減少并發癥是目前臨床醫生的重要工作之一。本研究對中老年原發性骨質疏松癥患者進行中醫辨證分型, 揭示其證型分布特點及規律, 比較了不同性別患者肝腎陰虛證、腎陽虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證分布情況, 為臨床有效防治原發性骨質疏松癥提供理論依據。本研究發現, 在性別構成方面, 女性原發性骨質疏松癥患者以肝腎陰虛證為主, 而男性原發性骨質疏松癥患者則腎陽虛證較多, 造成這種情況的原因有很多, 比如男性和女性在生活習慣、生理結構以及身體鍛煉等方面都存在著一定的差別。《弄丸心法·婦科》中提出, 男女在陰陽先天稟賦方面存在三大差異:“男子外陽而內陰, 女子內陽而外陰, 此陰陽之不同也……男子以陰氣為本, 女子以陽氣為根, 此根本之不同也。”女性的骨質疏松癥一般是由圍絕經期激素水平的降低、骨量的減少引起的,而潮紅、潮熱、盜汗、心煩、失眠、月經周期異常、經量減少等都是圍絕經期的主要癥狀, 在中醫辨證上屬于肝腎陰虛證［13］。羅東逸《名醫匯粹》中提到“女子以血為主, 女子以肝為先天。”著重論述了女子的月經、白帶、孕產、哺乳“以血為本, 以氣為用”的病理變化及生理特征, 都與肝主疏泄、藏血等功能有著緊密的聯系。肝主筋, 腎主骨, 筋骨為肝腎之外合, 男性以腎為先天, 腎主骨生髓, 腎精充實, 則筋經和骨骼得以充養, 則筋能“束骨而立機關”［14］。腎陽乃為腎精運化所致, 腎陽缺失則運化失職, 易發生骨痰［15］。《內經講義》云：“腎藏精, 精生髓, 髓生骨, 故骨者腎之所合也。髓者腎精所生, 精足則髓充, 髓充者則骨強。”由此可見, 骨質強弱與腎精盛衰有很大的關系,腎精可以化生為骨髓, 骨髓又可以滋養骨骼, 腎精充盈, 骨髓生化有源, 骨骼得到滋養, 則堅硬有力, 如果腎精不足, 骨髓生化無源, 骨骼就會失去養分, 骨頭變得脆弱無力, 從而出現疼痛、骨折、四肢乏力等一系列骨質疏松癥的臨床癥狀。腎氣充足骨骼強健, 腎虛則腎精不足、骨失所養、骨髓空虛, 骨則痛, 即腎虛患者因精氣不足, 從而導致對骨的滋養作用不足, 易引起骨質疏松, 甚至出現骨痛、骨折的情況。

骨 代 謝 指 標 包 括N-MID、25-(OH)D3、PTH、β-Crosslaps 等, 來自于人體由成骨細胞或者破骨細胞分泌的激素和酶, 以及骨基質的膠原蛋白代謝產物或非膠原蛋白［16］。盡管骨代謝指標不能直接成為骨質疏松癥的診斷標準, 但它反映患者自身骨代謝的情況的敏感度較高, 一般被用來預測骨折風險和代謝性骨病的鑒別診斷, 評估骨代謝狀態、骨質疏松診斷分型［17］。此外, 骨代謝生化指標作為監測治療的早期指標, 還可用于評估骨質疏松癥治療的變化。鈣磷代謝在骨質疏松癥發病過程中起著關鍵作用, PTH 可以升高血鈣, 降低血磷。對骨吸收和骨形成具有雙重效應,高劑量促進骨吸收, 低劑量促進骨形成。25-(OH)D3可增強小腸對鈣和磷的吸收, 提高腎臟對鈣和磷的重吸收［18］, 生理學劑量25-(OH)D3可增強骨基質的生成和類骨質的礦化, 從而增強骨的形成；大劑量的25-(OH)D3會刺激破骨細胞的產生, 增強骨吸收的力度［7］。N-MID 通常被認為與成骨功能變化相關, 在調節骨鈣代謝中起重要作用, 主要功能是定位羥基磷灰石, 在骨形成和骨吸收時均釋放N-MID, 骨鈣素濃度升高時提示骨形成速度加快［19］。在骨的有機質中, 骨I 型膠原占90%以上。I 型膠原在骨中合成, 各種刺激導致破骨細胞活性增強, 具有較高的特異性和敏感性。在骨質疏松癥發病過程中, 不同中醫證型其骨代謝標志物指標水平也不相同, 本研究結果可見, 不同中醫證型患者的T 值、25-(OH)D3水平比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。中老年骨質疏松癥脾腎陽虛證患者骨密度值最低, 這與腎為先天之本, 脾為后天之本, 素體皆虛, 骨骼失養的理論相符合。古代醫家有云：腎主骨生髓, 腎氣虧虛則骨髓失養。脾主運化為氣血生化之源, 脾氣虛弱則運化不足, 氣血虧虛, 骨髓失養。在疾病的開始階段為脾氣衰弱, 隨著病情的發展, 脾虛則水谷精微滋精養髓功能失調, 久病及腎, 腎陽不足,故T 值較低的骨質疏松癥患者, 往往多會出現脾腎陽虛癥狀。而25-(OH)D3值與運動功能和運動表現關系密切, 缺乏活動會增加骨吸收從而引起骨量丟失［20］。腎陽虛證患者25-(OH)D3值最低, 癥狀較重, 究其原因大概與腎陽虛證患者畏寒少動有關, 由證型分析可知, 腎陽虛證腰背冷痛, 酸軟乏力, 駝背彎腰, 活動受限, 畏寒喜暖, 遇冷加重, 尤以下肢為甚, 小便頻數,舌淡苔白, 脈弱［10］。故25-(OH)D3較低的骨質疏松癥患者, 往往多會出現腎陽虛的癥狀。肝腎陰虛證患者25-(OH)D3最高, 癥狀較輕, 陰虛質人群的心理特征是外向活潑、好動, 因而其運動較多, 導致其25-(OH)D3高［21］, 此外, 腎陽虛和脾腎陽虛證患者的T 值和25-(OH)D3都 較 低, 這 也 說 明 了25-(OH)D3與T 值之間存在著緊密的聯系。不同中醫證型患者N-MID、β-Crosslaps、PTH 水平比較無顯著差異(P＞0.05)。說明四種證型患者不存在N-MID、β-Crosslaps、PTH過高或過低的情況。

原發性骨質疏松癥患者是一個非常巨大的群體,應當對他們的診斷和治療給予足夠的關注, 中醫辨證因著重從肝、腎、脾等方面著手, 探究男女不同的發病病因。

綜上所述, 臨床上可根據25-(OH)D3與T 值水平來判斷骨質疏松癥的嚴重性, 并可推測出其中醫證候類型。但是由于樣本量的局限性, 本研究對于各中醫證型與BMD、PTH、β-Crosslaps、25-(OH)D3、N-MID等指標之間的內在關聯尚未被充分解釋, 有待于擴大樣本數量, 深入探討這些指標與中醫證候的相關性特征, 為本疾病診斷和防治提供重要的參考和指導。