小探頭超聲內鏡在結直腸側向發育型腫瘤浸潤深度評估中的應用

李二峰，張全卯

[山西省腫瘤醫院（中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院，山西醫科大學附屬腫瘤醫院）內鏡中心，山西 太原 030013]

結直腸側向發育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）根據表面形態分為：顆粒型LST（granulartype LST，LST-G）和非顆粒型LST（non-granulartype LST，LST-NG），顆粒型又分為：結節混合型和顆粒均一型，非顆粒型分為：假凹陷型和扁平隆起型。目前，LST 多采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療，整塊切除率高[1-3]，但在LST存在黏膜下纖維化或黏膜下層浸潤的情況下，ESD則無法達到治愈性切除。因此，治療前評估LST黏膜下層是否浸潤，是決定ESD治療效果的重要環節。小探頭超聲內鏡操作簡單，將內鏡送入消化道進行檢查，可對LST 浸潤層次進行判定。但是，小探頭超聲內鏡檢查的準確性仍存在爭議。本研究對本中心收治的268處結直腸LST的內鏡下特征、內鏡結果和切除標本病理結果進行分析，以探討小探頭超聲內鏡評估結直腸LST黏膜下層浸潤的準確性及其影響因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月-2021年8月就診于山西省腫瘤醫院內鏡中心擬行ESD 治療的213 例結直腸LST患者（共268處病灶）的臨床資料。

納入標準：符合結直腸LST的診斷標準；同期無其他消化道惡性腫瘤相關治療史；病歷資料完整。排除標準：患有嚴重的心肺功能疾病，腸道清潔波士頓評分7分以下者。

1.2 設備

內鏡主機為Olympus CV-290 型，腸鏡為Olympus CF-H290 型，超聲主機為Olympus EU-ME2型，小探頭超聲內鏡為Olympus UM-DP12-25R型。

1.3 方法

小探頭超聲內鏡檢查均由同一位經驗豐富的高年資內鏡醫師完成。收集患者的臨床特征：性別、年齡和結直腸癌病史等。詳細記錄結直腸LST 的病變部位、病變直徑和表面形態。采用水充盈法，對結直腸LST進行小探頭超聲內鏡檢查：反復沖洗，使病變處腸腔無糞渣和黏液，腸腔充分展開，超聲探頭與病變位置保持相對固定，超聲圖像能顯示病變處腸壁的層次結構，判定黏膜下層是否侵犯。ESD治療：用22 G注射針，于病變處腸壁黏膜下層注射亞甲藍溶液，待病變完全抬舉后，用Dual刀沿病變外周0.5 cm切開黏膜，隨后在透明帽輔助下，沿黏膜下層推進式剝離，若顯露大血管或出血較多時，以熱活檢鉗電凝止血；待病變完整剝離后，用Dual 刀對創面止血。如病變直徑 ＜ 2.0 cm，則可行雜交ESD治療，以提高切除效率。切除的標本用細針固定在標本板上，做好相應標記，用甲醛溶液固定后，送病理學檢查。如果內鏡觀察病變考慮為惡性，術前活檢病理結果為惡性，或超聲內鏡檢查提示黏膜下層受侵等，則行外科手術。

1.4 觀察指標

結直腸小探頭超聲內鏡檢查，腸壁分5 層結構，第一層高回聲，對應黏膜表層；第二層低回聲，對應黏膜肌層；第三層高回聲，對應黏膜下層；第四層低回聲，對應固有肌層；第五層高回聲，對應漿膜層。超聲內鏡檢查LST病變時，重點觀察第三層連續性如何，如連續性好，則認為黏膜下層未浸潤；如連續性差，則表示黏膜下層浸潤。病變病理組織類型，根據切除標本的病理學檢查結果為準。將病理結果中的黏膜下層是否浸潤作為金標準，與治療前小探頭超聲內鏡檢查黏膜下層的連續性進行對比，以判斷小探頭超聲內鏡評估結直腸LST黏膜下層是否浸潤的準確性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 29.0 統計軟件分析數據。計數資料用處（%）表示，組間比較用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病變基本特征

2.1.1 病變表面形態 顆粒均一型72 處，結節混合型56處，扁平隆起型90處，假凹陷型50處。病變大小方面，≥2.0cm172處，＜2.0cm96處。術前活檢110處，158處術前未活檢。

2.1.2 病變部位 右半結腸54處，左半結腸70處，直腸144處。

2.1.3 ESD 切除大體標本病理形態 腺瘤161處，鋸齒狀病變78處，腺癌29處。

2.1.4 黏膜下層浸潤情況 術前小探頭超聲內鏡發現，黏膜下層浸潤32 處，此32 處病變術后病理結果證實黏膜下層浸潤20 處。另有6 處病變術后病理結果證實存在黏膜下層浸潤，但術前小探頭超聲內鏡檢查未發現。小探頭超聲內鏡評估結直腸LST黏膜下層浸潤陽性預測值62.50%，陰性預測值97.46%，敏感度76.92%，特異度95.04%，準確率為93.28%。見表1。

表1 小探頭超聲內鏡的檢查效能 處Table 1 The examination efficiency of miniprobe ultrasonic endoscope n

2.2 影響小探頭超聲內鏡評估結直腸LST 浸潤深度準確性的單因素分析

小探頭超聲內鏡評估判定準確250處，判定不準確18 處，判定準確組和判定不準確組病變直徑、病變部位、術前是否活檢和病理組織類型比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組病變表面形態比較，差異有統計學意義（P=0.000）。見表2。結合病理學診斷結果，結節混合型病變6 處，存在黏膜下層浸潤，小探頭超聲內鏡檢查未發現，其對病變浸潤深度評估過低；而假凹陷型病變7處，小探頭超聲內鏡檢查發現黏膜下層浸潤，但病理學結果未證實，其對病變浸潤深度評估過高。

表2 影響小探頭超聲內鏡評估結直腸LST浸潤深度準確性的單因素分析 處（%）Table 2 Univariate analysis of factors affecting the accuracy of ultrasonic endoscope in detecting depth of invasion of colorectal LST n（%）

2.3 影響小探頭超聲內鏡評估結直腸LST 浸潤深度準確性的多因素分析

以小探頭超聲內鏡是否能準確評估結直腸LST浸潤深度為因變量（正確為1，不準確為2），病變表面形態作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：病變表面形態是影響小探頭超聲內鏡評估準確性的獨立危險因素；結節混合型和假凹陷型病變是影響小探頭超聲內鏡評估不準確的危險因素（=14.833，P=0.012；=14.488，P=0.014）。見表3。

表3 影響小探頭超聲內鏡評估結直腸LST浸潤深度準確性的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of factors affecting the accuracy of ultrasonic endoscope in detecting depth of invasion of colorectal LST

2.4 典型病例

扁平隆起型LST，EUS 顯示黏膜層均勻增厚；顆粒均一型LST，EUS顯示黏膜層不均勻增厚；結節混合型LST，EUS檢查大結節處浸潤層次判定過淺；假凹陷型LST，EUS 檢查凹陷處浸潤層次判定過深。見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

結直腸LST 惡變率高，進展快[4]，一經發現，需要積極治療。準確判斷LST的病理組織類型、浸潤深度和惡性潛能，是正確選擇治療方式的重要前提。色素內鏡和放大內鏡等成像技術，可將病變染色后放大觀察，通過病變表面形態和微血管結構，評估病變黏膜下浸潤的形態學特征，但這項技術的應用，對內鏡設備和操作者的要求較高，且學習曲線較長，在基層醫院難以廣泛開展。小探頭超聲內鏡操作簡單，操作者經短期培訓即可掌握。目前，該技術已廣泛應用于消化道早期腫瘤和黏膜下隆起型病變的診斷中。無論是染色放大技術，還是超聲內鏡檢查，評估LST的重點仍是：病變是否癌變，以及黏膜下層是否受侵。有研究[5]表明，超聲內鏡檢查的準確性與多種因素相關，如：病變大小、病變部位和病變形態等。陳新琦等[6]報道，直徑較大的病變行超聲內鏡檢查時，由于腫瘤性病變周圍組織可同時出現炎性增生和纖維化等間質反應，可能會過度分期。KIM 等[7]也認為，環周病變行超聲內鏡檢查，會低估病變浸潤深度。本研究中，較大病變，特別是環周病變，確實會增加小探頭超聲內鏡操作難度，如：要連續、完整地掃查病變，就必須對小探頭的位置進行動態調整，使之能對病變的每個部分進行評估。盡管如此，本研究結果顯示，病變大小并未對小探頭超聲內鏡評估的準確性產生影響，可能與入組病變無過大直徑和環周病變有關。

本研究中，病變部位和病變術前是否活檢也未對小探頭超聲內鏡評估的準確性產生影響。有研究[8]表明，位于直腸的LST，具有較高的癌變率，是由于該部位的LST以結節混合型和假凹陷型為主，且該部位腸腔大，血供豐富，LST 生長速度較快。有學者[9]指出，病變部位不會影響超聲內鏡檢查的準確率，直腸蠕動功能較弱，腸壁位置相對固定，無論是行超聲內鏡檢查，還是行ESD治療，操作都會相對容易；而結腸由于腸道走行彎曲和腸道蠕動幅度大等因素，會影響腸腔注水，增加超聲內鏡檢查難度，但在水充盈良好和腸腔充分舒展時，并不會影響超聲內鏡操作及其準確率。術前活檢會在一定程度上明確病變病理組織類型，但無法排除病變較深位置與表面位置病理類型不一致的情況，而且活檢后組織瘢痕化，會造成局部組織纖維化，影響ESD操作。因此，在色素內鏡診斷部分為非腫瘤性的淺表型病變中，術前可不進行活檢，以免增加ESD 的難度。本研究中，多因素Logistic 分析發現：病變部位和術前是否活檢并未影響小探頭超聲內鏡檢查的準確率。

結節混合型和假凹陷型LST的癌變率和發生黏膜下層浸潤的風險高于扁平隆起型和顆粒均一型LST[8，10]。因此，病變表面形態會影響超聲內鏡評估的準確性[11]。本研究發現，結節混合型和假凹陷型會影響小探頭超聲內鏡評估的準確性。對于結節混合型病變，由于其表面結節大小不一，在大結節位置超聲信號的衰減，會影響黏膜下層深部的成像。而假凹陷型病變，因其黏膜肌層較薄[12]，行超聲內鏡檢查時，超聲信號的衰減會低于周圍組織，且凹陷型病變深部常合并纖維增生[13]，會降低超聲內鏡檢查的準確率，存在過度分期現象[14]。

還有學者[15-16]認為，超聲內鏡評估的準確率與病變組織學分型有關，但這主要與未分化癌相關。未分化癌，特別是印戒細胞癌，大多存在微浸潤灶，而超聲內鏡無法識別，容易出現判斷過淺的情況。本研究中，多因素Logistic 分析未發現小探頭超聲內鏡評估準確率與病變組織類型有關，可能與LST組織類型無未分化癌有一定關系。

綜上所述，小探頭超聲內鏡是評估結直腸LST浸潤深度的有效方法，準確率較高。病變表面形態是影響小探頭超聲內鏡評估準確率的危險因素。