兇險性前置胎盤孕婦產后大出血風險預測模型的建立與驗證

劉 倩,索黎明

(浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區產科,杭州 311100)

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)指胎盤位于子宮下段,甚至近子宮宮頸內口處,極易發生產后出血,對孕婦及胎兒的生命安全造成極大威脅[1-2]。徐小芳等[3]研究表明,PPP孕婦產后出血率可達50%左右,當產后出血量≥1 000 mL時被稱為產后大出血,產后大出血是目前國內產婦死亡的首要原因[4]。相關文獻表明,自2016年起我國產婦產后大出血發生率呈上升趨勢[5],故明確產后大出血的相關危險因素,對其診斷及防治具有重要的臨床意義。臨床研究顯示,PPP孕婦出現產后出血主要受高齡、瘢痕子宮、胎盤粘連、胎盤植入等多因素影響[6-7]。列線圖模型可將發生重點事件受到的多維數據直接客觀地顯示出來,是臨床常用的圖形化預測工具。故本次研究主要分析了PPP孕婦的相關臨床資料,分析其發生產后大出血的危險因素,并據此建立PPP孕婦發生產后大出血的風險預測模型,提高臨床對產后大出血孕婦的鑒別能力,并及時制訂合理有效的防治方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年1月至2022年6月收治的196例PPP孕婦作為研究對象(模型組),年齡22～40歲,平均(32.33±2.86)歲;孕周28～40周,平均(34.25±2.42)周。納入標準:(1)均符合《前置胎盤的診斷與處理指南(2020)》[8]中相關診斷標準,且經影像學檢測確診為PPP,即既往曾有剖宮產史,妊娠后28周影像學檢查提示胎盤附著于子宮下段,覆蓋或達到宮頸內口原子宮瘢痕處;(2)單胎妊娠。排除標準:(1)剖宮產術前伴有多器官衰竭、凝血功能障礙、失血性休克等嚴重并發癥者;(2)因邊緣性前置胎盤等原因選擇經陰道分娩者;(3)合并嚴重出血性疾病、血液及免疫系統疾病、大動脈炎及腫瘤者。另選取2022年7月至2023年6月本院收治的PPP孕婦98例作為驗證組(納入排除標準參照模型組),年齡21～40歲,平均(31.25±2.33)歲;孕周29～41周,平均(35.13±2.38)周。本研究通過了本院醫學倫理委員會審批(倫2021論第026號),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1PPP孕婦發生產后大出血的評估

產后大出血診斷標準[9]:胎兒娩出后24 h內出血量≥1 000 mL。產后出血計算時間:緊急剖宮產由產婦圍手術期陰道流血即刻開始計時,計劃性剖宮產由切開產婦皮膚即刻開始計時,直至分娩結束后24 h。產后出血評估采用容積法,或面積法與稱重法相結合[10]:(1)容積法,測量產婦分娩時負壓吸引器及接血盤收集的血液量,注意排除術中所吸取的羊水量;(2)面積法結合稱重法,產婦分娩時出血浸濕的紗布面積或稱重得到其吸收血液量。

1.2.2臨床資料收集

收集的主要資料包括:孕婦年齡、分娩孕周、孕次、新生兒體重、孕前BMI、吸煙史、飲酒史、剖宮產次數、胎盤附著位置、是否胎盤粘連、是否胎盤植入、前置胎盤類型、是否產前出血、距前次剖宮產時間、前次剖宮產是否前置胎盤、前次剖宮產的醫院分級、是否宮內感染、是否糖耐量受損、是否貧血、終止妊娠孕周等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 PPP孕婦產后大出血的單因素分析

196例PPP孕婦中72例(36.73%)發生產后大出血(產后大出血組),124例(63.27%)未發生產后大出血(無產后大出血組)。產后大出血組孕婦年齡、剖宮產次數(≥2次)、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型(中央型)、產前出血、距前次剖宮產時間(<3年)、前次剖宮產前置胎盤、前次剖宮產的醫院分級(二級及以下)及貧血占比均明顯高于無產后大出血組(P<0.05),見表1。

表1 PPP孕婦產后大出血的單因素分析

2.2 PPP孕婦產后大出血的多因素分析

將PPP孕婦發生產后大出血的情況作為因變量(發生=1,未發生=0),將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量進行logistic回歸分析,結果顯示:孕婦年齡、剖宮產次數、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型、距前次剖宮產時間、前次剖宮產前置胎盤、前次剖宮產的醫院分級均是PPP孕婦發生產后大出血的獨立影響因素(P<0.05),見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 PPP孕婦產后大出血的多因素分析

2.3 建立預測PPP孕婦產后大出血風險模型

基于2.2中篩選的8項PPP孕婦發生產后大出血的獨立影響因素,建立PPP孕婦產后大出血風險列線圖預測模型,見圖1。

圖1 PPP孕婦產后大出血風險預測列線圖模型

2.4 PPP孕婦產后大出血風險預測模型分析

應用ROC曲線檢驗風險預測列線圖模型的區分度,結果顯示:模型的曲線下面積(area under curve,AUC)及95%CI為0.816(0.795～0.838),靈敏度為78.45%,特異度為86.38%,見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示:χ2=5.126,P=0.358。

圖2 PPP孕婦產后大出血風險預測列線圖模型的ROC曲線

2.5 PPP孕婦產后大出血風險預測模型的臨床應用

參照產后大出血診斷標準,驗證組98例PPP孕婦中35例發生產后大出血。經PPP孕婦產后大出血風險預測列線圖模型預測,32例發生產后大出血,AUC及其95%CI為0.786(0.723～0.801),靈敏度為72.48%,特異度為83.49%;Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,模型具有較好的擬合優度(χ2=5.496,P=0.382)。

3 討 論

PPP主要發生于有剖宮產史的產婦,產婦行剖宮產術后子宮處易形成瘢痕子宮,受精卵可能經過瘢痕處進入子宮肌層著床發育,導致妊娠晚期出現PPP,增加產后出血風險[11]。既往研究表明,PPP產后大出血發生率高達50%[12],而本研究中196例PPP孕婦產后大出血發生率為36.73%,可能與樣本量及研究對象的選取有關。產后大出血可能與宮縮乏力、凝血功能障礙、PPP等多因素有關[13-14]。目前PPP孕婦出現產后大出血的發病機制尚無統一定論,故本研究構建PPP孕婦產后大出血風險預測列線圖模型,用于評估PPP孕婦產后大出血風險,對臨床及時干預降低產后大出血發生風險,保證孕婦生命安全具有重要意義。

本研究中單因素分析結果顯示,產后大出血組孕婦年齡、剖宮產次數(≥2次)、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤類型(中央型)、產前出血、距前次剖宮產時間(<3年)、前次剖宮產前置胎盤、前次剖宮產的醫院分級(二級及以下)、貧血占比均高于無產后大出血組,經多因素logistic回歸分析顯示,上述因素除產前出血及貧血外均是PPP孕婦產后大出血的獨立影響因素。分析原因可能是,隨著孕婦年齡增加,其子宮內壁會出現程度不一的病理性變化,如子宮肌層血管硬化、肌纖維彈性下降、宮縮乏力等,均可能導致產后大出血[15-16];有多次剖宮產史的孕婦多伴有多次宮腔操作史,對子宮損傷較大,易形成瘢痕子宮;子宮瘢痕形成后,胎盤植入亦會增加[17-18]。胎盤植入是指胎盤絨毛侵襲子宮肌層,常需要依靠外力剝離,極易誘發產后大出血[19-20]。張婧等[21]研究顯示,中央型前置胎盤孕婦產后出血發生率高達58%,是影響產后大出血的一個高危因素,與本研究結果相似。部分學者認為,子宮下段肌層菲薄導致子宮收縮力差,中央型前置胎盤將宮頸內口完全覆蓋,明顯增加產后大出血風險[22];除此之外,羊水若經創面進入子宮血竇內,可能導致急性彌散性血管內凝血;且前置胎盤孕婦容易出現胎盤廣泛性粘連,導致分娩過程中子宮血竇開放時間延長、子宮收縮不理想等,亦會導致產婦發生產后大出血[23]。

列線圖可將多個預測指標整合在同一平面,可視化地反映預測模型中各指標間的關系[24],目前在臨床應用較為廣泛,主要用于預測疾病的并發癥及預后[25-26]。本研究基于多因素logistic回歸分析建立了PPP孕婦產后大出血風險預測列線圖模型,且內外部驗證Hosmer-Lemeshow檢驗提示該模型具有較好的擬合優度,對于PPP孕婦產后出血風險有一定的臨床預測價值,可為PPP孕婦中產后大出血高危人群的早期篩查及防治提供依據,以降低產后大出血風險。臨床對于既往有剖宮產史的孕婦應動態監測胚胎著床情況,當發現為中央型前置胎盤時及時轉診至三級醫院。本次研究存在一定的不足之處,為單中心研究且樣本量有限,可能影響對診斷效能的評價,后續還需進行多中心研究驗證本研究結果。