基于血濁理論探討痰瘀內阻型進展性卒中的中醫辨證施治*

岳怡珂，韓萍，王新陸

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250355；2.青島市中醫醫院神經內科，青島 266033；3.山東中醫藥大學，濟南 250355）

進展性卒中（SIP）是指急性腦梗死確診后48～72 h 神經功能缺陷加重，導致腦梗死患者病情惡化，致殘率和病死率升高，是腦卒中類型中比較特殊的一種難治性腦梗死[1]。SIP 在臨床表現上具有起病急、進展快、病情重等特點，如果不及時控制，容易導致嚴重的神經功能損傷，預后較差，甚至危及患者生命[2]。目前對SIP 的治療尚缺乏特異性藥物治療，西醫多采用抗血小板聚集、抗炎、保護腦組織、改善腦部供血及提高腦代謝等作用類型的藥物來改善癥狀，阻止病情進展[3-4]。

隨著中醫藥理論研究和臨床實踐的不斷發展與進一步延伸，中醫藥在治療急癥、重癥等領域表現出適應性廣、療效穩定性高、醫療成本低等不可替代的優勢[5]。文章從王新陸教授提出的血濁理論角度出發，探討了SIP 的病因病機，以及早期辨識、干預血濁形成和轉化對控制卒中進展的重要性，為SIP 的臨床治療提供了新的參考依據。

1 血濁理論

血濁理論是國醫大師王新陸教授依據文獻中濁及血濁的含義，結合實驗室指標及患者的臨床表現，提出的一種全新的病理學概念[6]，其作為卒中的重要病理因素貫穿于疾病始終[7]。

1.1 血濁的概述 血濁一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》篇云：“刺壯士真骨，堅肉緩節監監然，此人重則氣澀血濁。”血濁是指血液受各種因素影響，失去其清純狀態，或喪失其循行規律，影響其生理功能，擾亂臟腑氣機的一種病理狀態。從實驗室指標來看，血濁患者大多伴有1 項或多項血液成分或血液狀態的改變。在傳統中醫理論中，血為精神情志活動提供重要的物質基礎，因此當血液成分改變或循行混亂時，必將導致血液的濡養、化神功能失常，神亂則五臟氣亂，進而引發一系列疾病。且濁邪可與痰、瘀、毒相兼為病，由此可見，血濁作為SIP 的重要病理基礎，對疾病的發生、發展、預后有著重要影響。

1.2 血濁的成因 1）情志因素。隨著生活節奏的加快，人們各種壓力欲望增多，焦慮抑郁等心理問題已然成為中國關注度極高的一大問題。《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節則傷臟。”《素問·舉痛論》中又言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結。”由此可見，不同情志因素均可擾亂臟腑氣機，導致臟腑氣機升降出入失常。氣能生血，亦能行血，氣的運行障礙，導致血液循行障礙，發為血濁；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣不和則又擾亂脾胃，導致血液化源異常，或失其清純，亦可發為血濁。

2）環境污染。現如今，環境污染已成為各國共同面臨的一大難題，各種污染物如工業粉塵、汽車尾氣等；或附著于食物、水源等有害物質皆可通過吸入肺中或皮膚接觸滲透入血。當機體免疫機制不能清除此類邪氣，使其在血液中沉積，導致血液成分質地改變，發為血濁。

3）不良習慣。不良的生活習慣不外乎飲食失節或勞逸失度。《靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”因此，水谷精微化源不足或過剩，皆可導致血液成分改變。《素問·五臟別論》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留，輸瀉者也。”由此可見，六腑可將濁邪排出。若勞神過度、思慮太過或房勞過度皆可導致氣血、陰陽、臟腑失調，釀生濁氣，使濁氣無從排出，沉積于血中，發為血濁[8]。

4） 體質因素。血濁的產生與個體體質密切相關。個體體質的形成主要受先天因素和后天因素影響，后天因素又包括個體年齡、生長環境、飲食偏好及所患疾病等。研究發現[9]，血濁患者存在著明顯的體質偏頗，痰濕、血瘀、濕熱體質的患者更易出現血濁。此類體質患者由于痰、瘀等病理因素在體內蓄積，阻礙氣血津液運行，使得血行緩慢艱澀，從而發為血濁。

2 血濁角度分析SIP 的成因

進展性卒中屬中醫“中風”范疇，病因多由臟腑功能失調，氣血素虛或者痰濁、瘀血內生，加之勞逸失度，或情志不遂，或飲酒飽食，或外邪侵襲，血隨氣逆，肝陽暴漲，內風旋動，夾痰夾火，橫竄經脈，蒙蔽神明，發生突然昏仆、半身不遂等癥。早在《黃帝內經》就有了關于中風的論述，提出如“大厥”“偏枯”“薄厥”等名稱。唐代以前主張“外風”，金元時期則以“內風”立論。中風雖病因病機復雜多樣，總病機不外乎風、火、痰、瘀、氣、血。

2.1 痰瘀內阻是SIP 發病的關鍵病機 《素問·調經論》中指出：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死。”元代朱丹溪認為中風半身不遂多為痰瘀所致，提出了“痰挾瘀血遂成窠囊”的理論，并強調“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰，有熱”。國醫大師張學文提出，瘀阻腦絡是貫穿中風病發病全程的基本病機[10]。熊博文等[11]和周仲瑛[12]研究認為，SIP 的發生發展主要責之于痰濁和瘀血；楊峰等[13]研究認為，在缺血性中風的發病全過程中，痰瘀互結是其關鍵病理癥結。由此可見，不論是熱極生風、陰虛風動血虛生風，最終統一病機皆為“血菀于上”。由于臟腑功能失調，氣血津液輸布異常，痰濁內生可阻礙氣血運行，血瘀與痰濁相互促進，影響著疾病的發生發展，貫穿于疾病始終。

2.2 血濁成痰生瘀是SIP 發病的重要病理變化 在缺血性進展性卒中的發生發展過程中，血濁蓄積是動態變化的，可不斷推動疾病發展[14]。從實驗室指標來看，患者大多伴有1 項或多項血液成分或狀態的改變，例如血脂、血糖等。在西醫研究中，血漿中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高及高密度脂蛋白膽固醇降低均會導致高脂血癥，高血脂患者血液成分和狀態均會發生改變[15]，脂質沉積于血管內膜，從而形成斑塊，斑塊累積，導致血管壁狹窄血液循環受阻，符合血濁的界定；李鄭立[16]、薛華等[17]研究發現，高血糖狀態時，患者的血液黏度常高于正常人，血液黏度增高，血流速度減慢，亦符合于血濁的界定。因此患者平素嗜食肥甘厚膩或因內傷情志損傷脾土，脾胃無法化源及輸布水谷精微，久而久之，聚之為糖濁或膏脂，滲入脈中，變生血濁，表現為血糖、血脂升高。血濁既生加重氣機升降失常，進一步阻礙血行，影響津液的正常輸布，水濕不化，可聚濕生痰；血濁日久，血液中的有形成分聚積，又可形成瘀血。總而言之，血濁既是SIP 的重要病理產物，也是其新的致病因素，與痰濁、瘀血膠結相生，進一步加速卒中病情進展。

2.2.1 血濁與痰 痰是人體臟腑功能障礙，氣血失和，津液運化失常情況下的病理產物，痰濁最易蒙蔽神明、清竅[18]，具有其性黏滯的特點。《雜病源流犀燭》中曾做了這樣的論述：“痰之為物，流動不測、故其為害、上至巔頂、下至涌泉，隨氣升降、周身內外皆到、五臟六腑具有”，表明痰性變化無常，易蒙蔽腦竅或橫竄經絡，從而導致卒中病情的不穩定，極易進展[19]。血濁即血液渾濁不清，屬于陰邪，其性黏滯穢濁[20]。濁邪客于脈道，阻塞脈絡，阻滯津液的正常輸布，水濕不化，聚而為痰，痰邪凝聚，進而阻塞脈道，上擾清竅，表現為頭暈、頭昏沉、肢體沉重，無力等一系列中風癥候。正如孫一奎所言：“若血濁氣滯，則凝聚而為痰。”諸邪膠結，五臟皆損，實邪愈盛，正氣大傷，使得病情進展。《徘因證治·癰疽》又言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，可見痰邪又可滲于脈中，阻礙血行，釀生血濁，使病情不斷進展變化[21]。

2.2.2 血濁與瘀 張仲景在其《金匱要略》的著作中提到“孫絡血溢，則經有留血，血瘀則中風使然”，首次提出了中風和血瘀之間具有相關性。血濁既生，血液運行緩慢受阻，血液中的有形成分聚集，形成瘀血，瘀血阻遏氣機，氣血不能上充于腦，腦竅失養，則出現神志不清，偏身麻木，半身不遂等中風癥候。由此可見濁為瘀血之先導，若濁邪蓄積，瘀血也隨之加重。瘀血又可致使脈道不暢，使血液艱澀難行，反作用而加重血濁，影響疾病的病理變化。因此血濁常常是血瘀的前奏，而血瘀常常是血濁的病理結局之一[22]。《醫經原旨·藏象》云：“血濁不清而衛氣澀滯也”，由此也可表明，血濁可致血瘀，血瘀必見血濁，血濁與SIP 關系密切。

2.2.3 痰瘀互化 人體的津液和血液化源主要來自于水谷精微，中醫生理上稱之為“津血同源”。痰是津液運化失常的產物，其來源于津；瘀是血液運化不暢的產物，其來源于血，因此病理上亦可稱為“痰瘀同源”。在中醫理論中，痰和瘀常常相互影響，痰性黏滯，留著不去，易阻礙氣機和血行，導致瘀血的產生，而瘀血又阻礙體內氣血流通，使得津液輸布障礙，加劇痰濁的加重。痰濁和瘀血在體內積聚，相互促進，形成痰瘀證候。正如《醫宗粹言》言：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰”，故痰瘀作為重要的病理因素，可相互轉化，兼而為病。血濁日久，氣血津液輸布障礙，最終形成痰瘀互結的證候，痰瘀的產生往往又可阻礙氣血流通，從而加重血濁的蓄積。由此可見，痰瘀既是臟腑功能失調的病理產物，又是致病因素，痰瘀互化，上擾清竅，橫竄經絡，從而加速病情進展。

3 血濁對SIP 的指導治療

3.1 未病先防，中風先兆 血濁作為一種病理產物，若早期發現并加以干預，還處于可逆階段。血濁生成初期既可出現頭昏沉、肢體倦怠、健忘等前期表現，此時尚未發為中風。在血濁尚未形成痰邪、瘀血等其他病理因素之前，運用清化血濁之法，及時清化、清除濁氣，可防止其向痰瘀等其他病理因素轉化，有效控制卒中病情進一步演變，將診療關口前移，也體現了中醫治未病的觀念。

3.2 既病防變，病情進展 在SIP 的診療過程中，若不及時加以干預，血濁既生，濁邪隨血無處不到，且變生痰瘀等其他病理因素，可加速疾病進展。因此清化血濁法必須貫穿于疾病治療始終，通過患者的臨床表現或實驗室檢查，盡早判別血濁狀態，控制血濁的生成與轉化，能夠阻斷疾病進一步發生、發展和演變。

3.3 化痰祛瘀泄濁法治療痰瘀內阻型進展性卒中 王新陸教授提出的血濁理論，更新了對中風發病機制的認識，指出了血濁成痰生瘀是SIP 發病的重要病理變化，并提出早期運用化痰祛瘀泄濁法清除血中濁氣，可防止血濁向痰瘀等其他病理因素轉化，是未病先防，既病防變的關鍵[23]。此方由荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、半夏、枳實、竹茹、膽南星、人參、甘草組成。方中荷葉能升陽利濕，防止濕聚成痰，濕邪得利則血濁可清；焦山楂活血散瘀，化濁消積，尤擅于血濁兼血瘀者；決明子能清肝明目，通便祛濁，3 味藥為君，性情平和，均擅清化，用之則濁邪除，血脈清，而又無耗氣傷陰動血之虞。赤芍能涼血熱，通經脈，散瘀血，利水氣，祛濁邪；制水蛭破血逐瘀，因味苦、咸，能入血走血，苦泄結，咸苦并行，故能助山楂行血通脈，又能破濁血惡血；酒大黃降壓清脂，活血祛濁，能瀉實火，攻積滯，解熱毒，降濁氣，且功善入血，涼血消瘀，化濁與行血之功兼備。以上3 味藥行血活血為主，化濁祛邪為輔，共為臣藥。路路通能通絡利水除濁；虎杖能活血化濁，清熱利濕解毒，加之半夏、竹茹、膽南星，可祛已經成壅滯之痰，痰隨氣升，阻于腦竅，配枳實以下氣消痰，以助君臣之藥而為佐。復配人參、甘草鼓舞正氣，助正祛邪，全方共奏化痰祛瘀、祛濕泄濁、活血通絡、理氣化積之功。

4 典型病案

患者男性，65 歲，2021 年9 月1 日初診，以“頭暈2 d，加重伴右側肢體麻木無力0.5 d”為主訴，患者2 d 前無明顯誘因出現頭暈，頭昏沉感，至當地醫院就診，經治療癥狀未見好轉，1 d 前患者出現臨床癥狀加重，表現為頭暈加重，同時出現右側肢體麻木無力，右手持物不穩，行走右偏，言語不清。查血脂血糖：糖化血紅蛋白7.8%，空腹血糖9.3 mmol/L，高密度脂蛋白1.11 mmol/L，低密度脂蛋白4.3 mmol/L。顱腦計算機斷層掃描（CT）示“左側側裂池高密度影？血管影？建議磁共振掃描（MR）檢查”。現癥見：頭暈，頭昏沉感，右側肢體麻木無力，右手持物不穩，行走右偏，言語不清，飲食可，睡眠多，二便調，舌暗紅，有瘀斑，舌下脈絡迂曲，苔白黏膩，脈弦滑。既往高血壓病病史，未治療，余無特殊。神經系統查體：血壓165/139 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，言語欠清，兩側鼻唇溝大致對稱，伸舌居中，余腦神經（-），四肢肌張力正常，右側上下肢肌力4 級，左側上下肢肌力5 級，輕癱試驗（+），右側Babinski征（-），余未見異常。輔助檢查：顱腦MR 示1）左側基底節區腦梗死，腦內多發缺血灶。2）頭顱磁共振血管成像（MRA）符合動脈粥樣硬化所致改變。頸部血管超聲示雙側頸動脈內中膜增厚，左側頸總動脈主干及分叉處可見多個低回聲、混合回聲斑塊，大者約9.5 mm×2.2 mm，右側頸總動脈主干及分叉處可見多個低回聲、混合回聲斑塊，大者約12.0 mm×2.8 mm。中醫診斷：中風病，內生血濁，痰瘀內阻。西醫診斷：1）急性進展性腦梗死。2）高血壓病（3 級，極高危）。3）2 型糖尿病。4）高脂血癥。西醫治療上給予營養神經，抗血小板聚集，調脂降糖等常規治療。中醫治療以祛瘀泄濁、化痰通絡為主，給予化濁行血湯合滌痰湯加減，方用：荷葉10 g，焦山楂15 g，決明子20 g，赤芍10 g，制水蛭5 g，酒大黃5 g，路路通20 g，虎杖20 g，半夏12 g，枳實10 g，竹茹15 g，膽南星12 g，人參5 g，甘草3 g，每日1 劑，水煎2 次，混合后取藥汁400 mL，分早晚2 次溫服。治療14 d后，患者頭暈減輕，右側肢體肌力較前改善，言語清。2021 年9 月15 日患者出院前復查顱腦CT 示左側基底節區點片狀低密度影。出院后患者繼服上述中藥1 月后復診：患者訴頭暈癥狀消失，四肢活動正常，睡眠正常。復查頸部血管超聲示：左側頸總動脈主干及分叉處可見多個低回聲、混合回聲斑塊，大者約5.5 mm×1.6 mm，右側頸總動脈主干及分叉處可見多個低回聲、混合回聲斑塊，大者約6.4 mm×2.2 mm。生化檢查示：空腹血糖6.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.51 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L。

按語：該患者既往高血壓病病史，血糖血脂較高且雙側頸動脈斑塊形成。其臨床表現結合脈象辨證為痰瘀內阻型，同時頭昏沉、苔黏膩及相應化驗指標異常等皆屬于血濁的重要征象。患者老年男性，臟腑功能減弱，平素久坐，加之思慮傷脾，脾不升清，胃不降濁，氣滯脈絡，導致血液運行障礙，久而生濁，濁邪在脈管內蓄積，在外則表現為血脂血糖異常及頸動脈斑塊生成。血濁上擾清竅，故患者出現頭暈，頭昏沉感；患者長期處于血濁狀態下，脈道阻塞，氣血運行不暢，津液輸布障礙，必生痰濁；血濁已成，血液艱澀難行，日久成瘀，痰瘀血濁相兼為病，上侵腦竅，發為中風，濁邪夾痰瘀橫竄經絡，則見一側肢體麻木無力，從而導致該患者病情進展。因此，該病的關鍵在于血濁。治療上以清化血濁，化痰祛瘀為法，在患者發病第3 天卒中進展時應用中藥湯劑化濁行血湯合滌痰湯及時進行干預。方中荷葉、焦山楂、決明子3 味藥為君，性情平和，均擅清化，用之則濁邪除，血脈清。赤芍、制水蛭、酒大黃3 味藥行血活血為主，化濁祛邪為輔，共為臣藥。路路通能通絡利水除濁；虎杖能活血化濁，清熱利濕解毒，加之半夏、竹茹、膽南星，可祛已經成壅滯之痰，配枳實以下氣消痰，以助君臣之藥而為佐。復配人參、甘草鼓舞正氣，助正祛邪。臨床研究表明[24-25]，化濁行血湯可降低低密度脂蛋白膽固醇，同時升高高密度脂蛋白膽固醇，具有調節血脂、穩定斑塊的作用，可以保護血管內皮，減少脂質沉積。對于合并痰瘀病理因素的患者合滌痰湯[26]使用，增強化痰祛瘀之功。血濁得清，氣血得以敷布，則患者肢體及神經功能逐漸恢復。同時聯合西藥阿托伐他汀鈣片降脂，阿司匹林腸溶片抗血栓形成，有效阻止患者病情發展。

5 小結

在中醫理論和西醫研究的共同作用下，血濁理論應運而生。血濁作為多種疾病的重要病理基礎，與疾病的發生、發展和轉歸有著密切的關系。因此早期及時清化、清除血中濁氣，使血液重新恢復其清純之性或其正常的循行規律，可將診療關口前移，能有效控制卒中的病情進展，達到未病先防，既病防變的目的，在疾病的一級預防中也發揮重要作用，進而提高臨床療效。