基于加速康復外科理念的護理干預在腹腔鏡膽囊切除術患者圍手術期的應用效果

煙曉麗 姚 利 楊 翔 劉海平

河北省邯鄲市中心醫院手術室，河北邯鄲 056008

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊疾病治療中應用較為普遍的術式，尤其是急性膽囊炎患者治療的常見術式[1]。但在眾多不同因素的共同影響下，患者會有明顯的緊張、焦慮、抑郁等負面情緒。不良情緒可引起生命體征波動，進而對手術實施及手術安全產生一定影響[2]。既往研究中，LC治療圍手術期積極配合有效的護理干預，可減少患者負面情緒，降低術后并發癥[3-4]。僅行圍手術期護理時，干預方法具有單一性和籠統性，患者心理應激反應、疼痛程度、術后康復改善效果相對欠佳[5-6]。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是一種將患者康復作為主要目標的臨床指導思想。基于該種理念的護理干預不僅可以確保手術的順利進行和完成，還可以緩解應激反應程度，對控制患者術后并發癥有明顯的效果[7-8]。目前，基于ERAS 理念的圍手術期護理在LC 治療患者中的應用已經有較多的研究，其在提高患者術后康復效果方面的積極作用已經得到證實。然而，這種護理模式對患者的應激反應、術后疼痛程度和并發癥控制等方面的影響仍然缺乏系統和深入的研究。因此，本研究探討ERAS 理念下圍手術期干預模式在LC 治療患者中的應用，以及其在減輕應激反應、緩解疼痛、控制并發癥等方面發揮的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年3 月河北省邯鄲市中心醫院收治的LC 治療的100 例患者為研究對象。根據隨機數字表法將其分為常規組和干預組，各50例。常規組中男30 例，女20 例；疾病類型：28 例為膽結石，22 例為膽囊炎；病程3 個月～4 年，平均（2.65±0.58）年。干預組中男33 例，女17 例；疾病類型：膽囊炎21 例，膽結石分29 例；病程5 個月～4 年，平均（2.87±0.95）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得河北省邯鄲市中心醫院倫理委員會審批（XZF3655294-9）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：有膽囊切除術指征，治療方式為LC；語言溝通能力正常；臨床資料完整。排除標準：在治療過程中使用中轉術來處理；有腹部手術治療史；在手術前曾使用抗凝藥物；有凝血功能障礙；同時伴有其他系統疾病和/ 或感染性疾病；有腹部皮膚損傷；伴有認知、意識障礙等精神性疾病，治療及護理配合度差。

1.3 護理方法

兩組均行3 孔LC 治療，行氣管插管全麻。手術均由同組醫護團隊實施，主刀醫生均為高年資主治醫生。圍手術期給予兩組患者不同護理干預。

1.3.1 常規組 常規組實施常規圍手術期護理，包括：①術前護理。為患者及家屬講解手術效果和可能的并發癥，指導深呼吸和排尿、排便練習，臍部清潔和消毒。②術中護理。控制手術室內的溫度、濕度、固定氣管導管、實施皮膚消毒、清理切口周圍液體和污血等。③術后護理。包括觀察切口滲液和紅腫，詢問患者發熱狀況，更換敷料，固定引流管并觀察引流液變化，告知術后不適癥狀，指導飲食等。

1.3.2 干預組 干預組除行上述常規護理干預外，同時予以基于ERAS 理念的圍手術期干預。（1）術前護理。①術前溝通及宣教。術前，護理人員會向患者詳細解釋手術治療的效果，以及術后可能出現的并發癥及注意事項。此外，指導患者做深呼吸技術訓練，以及床上排尿和排便練習。提供飲食指導，老年患者消化功能較差，可根據實際情況實施靜脈營養補充，以增加其手術耐受力，為術后康復奠定基礎。②術前準備。患者于術前6 h 禁食，于術前2 h 飲用100 ml 的5%葡萄糖注射液，補充營養，減輕患者術中口渴、焦慮等癥狀，避免患者出現低血糖，減輕患者手術應激反應。③術前置管。術前不進行常規胃管、導尿管留置，避免相關插管操作增加患者不適感。（2）術中護理。對手術室內濕度和溫度進行控制。同時做好麻醉配合工作，建立CO2氣腹，并做好相關信息核對。術中采用一定的保溫措施。如使用加溫毯，術中輸入液體進行預熱，保持，患者的體溫36～37 ℃，防止其出現低體溫。補液量控制在＜1 000 ml，嚴格控制平衡液的使用，避免輸液不足或過度發生，同時輔助性使用血管收縮藥物，避免患者術中出現低血壓。術畢應用羅哌卡因進行局麻，封閉注射腹部穿刺處，使用0.1 g 吲哚美辛栓進行塞肛。（3）術后護理。①飲食及活動干預。患者術后4 h可開始進食糖水、溫開水等清流質。術后第1 天開始進食流質食物，第2 天過渡至進食半流質食物。待患者肛門排氣后可進行低脂飲食。術后6 h 根據實際情況讓患者適當下床走動。患者無明顯不適感后，進行床邊站立、行走等鍛煉，根據患者實際情況，逐漸過渡至病房內、室外活動。根據患者病情恢復及自身耐受度合理控制患者活動強度。活動過程中不時詢問患者是否出現頭暈等不適癥狀。②疼痛護理。術后針對患者切口疼痛，準備使用10 ml 的0.75%羅哌卡因，同時遵醫囑指導患者口服鎮痛藥物。在護理人員指導下讓患者做相關放松訓練，同時實施音樂療法、心理暗示干預等，分散注意力。給予患者肌肉、關節按摩，指導其做高抬腿、主動翻身、抬手臂等練習。兩組護理干預均持續至患者出院。

1.3.3 質量控制①研究前，會進行大量文獻查閱、咨詢手術醫生和康復師等專家，以選擇成熟且信效度較好的量表。②研究對象的選擇也會嚴格遵守相關標準。③為了防止沾染情況發生，同病室的相關調查會在不同時間段進行。④針對小組成員，會進行培訓。相關量表填寫后當場收回，并當場做好檢查及核對。在錄入數據時，實施雙人錄入，并進行核對和檢查。⑤兩組之間保持獨立性，不共享干預措施的具體信息，以減少信息泄露和干預交叉。

1.4 觀察指標

①應激反應評估：抽取患者靜脈血進行皮質醇、腎上腺素含量檢測。抽血時間分別是術前1 h、術后24 h。腎上腺素檢測方法為放射免疫法，使用到的設備為多管放射免疫計數器（型號：DFM-96 型），應用試劑盒（德國DSL 公司，貨號：20190413）。皮質醇檢測方法為磁性分離酶聯免疫測定法，使用設備為美國SEROZYMEI 免疫主動分析儀，北京倍愛康生物技術公司提供試劑。②疼痛評估：術后通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[9]評定患者疼痛程度，分值為0～10 分，得分與疼痛程度呈正相關。③術后并發癥：觀察并統計患者感染膽漏等情況。④術后康復情況：首次下床、肛門首次排氣、首次排便、停止輸液及住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前1 h、術后24 h 應激反應指標比較

術后24 h，兩組皮質醇、腎上腺素水平高于術前1 h，且干預組低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前1 h、術后24 h 應激反應指標比較（ng/L，±s）

表1 兩組術前1 h、術后24 h 應激反應指標比較（ng/L，±s）

2.2 兩組術后VAS 評分及并發癥發生情況比較

術后，干預組VAS 評分、并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后康復情況比較

干預組術后首次下床、肛門首次排氣、首次排便、停止輸液時間及住院時間均短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后康復情況比較（±s）

表3 兩組術后康復情況比較（±s）

3 討論

LC 手術對護理要求高，如手術中的操作或者護理實施不當，將會顯著增加術后并發癥的風險，從而不利于患者的康復[10-13]。過去的研究表明，在圍手術期給予患者有效的護理干預可以改善LC 的治療效果，對患者配合度提高、術后并發癥預防、術后康復均有良好作用[14-15]。圍手術期護理指的是手術實施前、中、后，護理人員根據實際護理需求，實施具有目的性、針對性的護理措施[16-17]。傳統的圍手術期護理可為患者提供較為全面的護理服務。然而，相關干預措施和內容還相對簡單，缺乏可行性和全面性，難以滿足患者護理需求。ERAS 理念是一種廣泛應用于臨床的護理理念。該種理念，主要根據患者治療期間生理、心理護理需求為依據，通過在每個環節上進行具有系統性、連貫性的護理服務，旨在控制應激反應，避免并發癥出現，使患者更快康復，并降低患者治療費用，這一系列綜合護理干預措施構成了一種高質量的護理方案[18-20]。

3.1 ERAS 理念下圍手術期護理可減輕LC 患者應激反應和術后疼痛

有調查顯示，圍手術期＞80%患者渴望獲得全面、科學的護理服務[21-23]。本研究結果顯示，50 例LC患者接受ERAS 理念下圍手術期護理后，應激反應顯著輕于對照組，主要體現為術后24 h 的腎上腺素、皮質醇水平低于常規組，術后VAS 評分低于常規組。分析原因可能是：通過術前溝通及宣教，讓患者對手術有充分的了解和預期，減少術前的恐懼和焦慮。同時，指導患者做相關練習，如深呼吸、床上排尿、排便，以及術前飲食的指導，都有助于增強患者的手術耐受力，為術后康復奠定基礎。術中護理，嚴格控制手術室內的溫度、濕度，采取保溫措施，如使用加溫毯，預加熱輸入液體，保證術中患者體溫正常。這些措施均有助于減輕患者的應激反應。術后，鼓勵患者適當活動及合理進食，有助于恢復消化功能和身體機能。針對患者的疼痛，采取合理的鎮痛措施，如使用羅哌卡因、口服鎮痛藥物等，同時通過放松訓練、心理暗示、音樂療法等方式分散患者的注意力，這些方式均有助于減輕患者的應激反應和減輕術后疼痛。

3.2 ERAS 理念下圍手術期護理可減少LC 患者術后并發癥、加快康復速度

本研究結果顯示，50 例患者接受ERAS 理念下圍手術期護理后，患者術后切口感染、肺部感染等LC后常見并發癥總發生率低于常規組，且患者術后首次下床，肛門首次排氣、排便時間及停止輸液，住院平均時間短于常規組。ERAS 理念護理在循證醫學基礎上產生并逐漸發展起來的，通過不斷優化一系列的護理措施，對最新護理理念、方法、新醫學技術進行組合和改進，以確保患者在術后最早時間內能夠進行相關康復訓練，保證其功能恢復，預防并發癥，提高術后恢復效果[24-26]。基于ERAS 理念圍手術期護理，高度重視同時給予患者健康宣教、心理疏導、康復指導，幫助患者減輕應激反應，使患者能夠以更好的狀態積極配合術后相關護理、治療、康復鍛煉工作，保證護理管理質量，因此有助于加快其術后康復速度[27-28]。但本研究僅選取最近兩年診治的100 例患者作為研究對象，納入樣本量不足，觀察指標少，未能針對術后患者進行長期隨訪，了解患者術后機體各項功能恢復、生活質量改善等情況，研究結果及得出結論難免存在一定偏倚。因此，今后仍需加大樣本量、豐富觀察指標，進一步研究ERAS 理念下圍手術期護理用于LC 患者的作用及價值。

綜上所述，基于ERAS 理念的圍手術期護理干預用于LC 患者，可幫助患者有效減輕應激反應，明顯減少患者術后并發癥，有助于促進患者術后更快康復。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。