沙庫巴曲纈沙坦及纈沙坦對射血分數輕度降低心力衰竭患者心臟結構的影響

王振花,陳 力,陳 軍,徐崢嶸,李潮生*

(1.深圳大學第二附屬醫院心血管內科,廣東 深圳 518000;2.深圳市寶安區中心醫院心血管內科,廣東 深圳 518100)

2021年歐洲心臟病學會(European Society of Cardio,ESC)將存在典型心力衰竭癥狀且左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)41%～49%定義為射血分數輕度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)[1],目前對其臨床特點、治療策略及預后尚不明確。沙庫巴曲纈沙坦可同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)及腦啡肽酶,具有擴血管、降壓、利尿及減少心肌纖維化等作用,有利于改善心功能、減緩心臟重構,已用于治療射血分數保留型心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)并獲得良好效果[2-3]。本研究以超聲心動圖觀察沙庫巴曲纈沙坦及纈沙坦對HFmrEF患者心臟結構的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2020年6月—2022年6月深圳市寶安區人民醫院244例HFmrEF患者,男195例、女49例,年齡27～79歲、平均(62.8±15.0)歲。納入標準:①符合《2021年ESC急慢性心力衰竭指南》[2]診斷HFmrEF標準;②沙庫巴曲纈沙坦治療前停用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)超過36 h;③治療后1年接受超聲心動圖復查。排除標準:①腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2);②血鉀>5.2 mmol/L;③收縮壓<100 mmHg;④妊娠或哺乳期女性;⑤惡性腫瘤;⑥血管性水腫病史;⑦合并重度肝功能損傷;⑧藥物過敏史或無法耐用藥物。按1∶1比例隨機將患者分為沙庫巴曲纈沙坦組(A組,n=122)及纈沙坦組(B組,n=122);A組起始劑量50 mg、2次/日,2周后調整為100 mg、2次/日;B組劑量為80 mg、1次/日。本研究經院倫理委員會批準(BYL20221115);患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips CX50 POC彩色多普勒超聲儀、頻率2.0～5.0 MHz的S5-1矩陣探頭。囑患者仰臥或左側臥,由1名不知曉臨床資料、具有5年工作經驗的超聲科醫師參照文獻[4]方法采集心尖四腔心和兩腔心切面圖像,以Simpson雙平面法測量左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、LVEF及左心房最大容積(left atrial maximum volume,LAVmax);根據Devereux公式計算左心室質量(left ventricular mass,LVM);分別計算LVEDV指數(LVEDV index,LVEDVI)、LVESV指數(LVESV index,LVESVI)、LAVmax指數(LAVmaxindex,LAVI)及LVM指數(LVM index,LVMI)。見圖1。

圖1 患者男,31歲,HFmrEF、冠心病 A、B.于心尖四腔心切面二維超聲聲像圖測得LVEDV為153 ml(A)、LAVmax為52.9 ml(B)

1.3 觀察終點 以心源性死亡或二次心力衰竭入院為終點事件。以治療后1年復查超聲心動圖所測LVEDVI、LVESVI及LAVI較治療前存在明顯變化為主要終點,LVEDV、LVESV及LAVmax存在明顯變化為次要終點[5]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(上下四分位數)表示不符合者,行Mann-WhitneyU檢驗。以χ2檢驗比較計數資料。以基線資料為協變量,采用協方差分析比較2組治療后超聲參數。以多因素Cox回歸模型分析基線超聲資料與發生終點事件風險的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 2組基線臨床及超聲資料差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 244例接受沙庫巴曲纈沙坦/纈沙坦治療的HFmrEF患者基線資料比較

2.2 治療1年后超聲參數比較 A組2例、B組3例于治療1年內心源性死亡。治療1年后,A組LVEDV、LVESV、LVEF、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI分別為123.6(110.1,149.1)ml、67.2(59.2,80.8)ml、47.8(44.0,50.0)%、53.6(46.4,59.2)ml、175.0(149.8,220.5)g、69.6(60.0,82.0)ml/m2、36.6(31.3,44.6)ml/m2、28.2(25.2,32.6)ml/m2及96.2(82.7,114.8)g/m2,B組分別為128.7(106.6,163.0)ml、68.8(56.5,86.1)ml、47.1(44.7,48.2)%、55.5(42.2,61.5)ml、178.9(150.4,217.3)g、128.7(106.6,163.0)ml/m2、38.4(32.0,47.4)ml/m2、28.7(22.6,33.6)ml/m2及97.1(83.7,119.3)g/m2。

治療1年后2組LVEF均較治療前升高(P均>0.05),但組間升高程度差異無統計學意義(P>0.05);LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI均較前下降,而A組下降程度均大于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 HFmrEF患者接受沙庫巴曲纈沙坦/纈沙坦治療前與治療1年后超聲參數差值比較

以協方差分析校正后,組間主、次要終點指標差異均有統計學意義(P均<0.05)。見圖2。

2.3 多因素Cox回歸分析 沙庫巴曲纈沙坦或纈沙坦治療1年內43例發生終點事件,包括心源性死亡5例、因再次心力衰竭入院38例。對分組、年齡、性別、NT-pro BNP、NYHA分級、螺內酯及β受體阻滯劑等混雜因素加以校正后,Cox回歸模型結果顯示,治療前超聲心動圖所測LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI越大,HFmrEF患者發生終點事件風險越高。見表3。

表3 多因素Cox回歸分析顯示HFmrEF患者基線超聲資料與發生終點事件風險的關系

3 討論

過度激活交感神經、RAAS系統及心臟重構為發生、發展心力衰竭的重要病理機制。既往臨床多以ACEI/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)和利尿劑聯合β受體阻滯劑,即“金三角”方案治療心力衰竭[6-8]。利鈉肽系統有助于抗心肌纖維化、改善心臟重構[9]。利用沙庫巴曲纈沙坦可進行多系統、雙靶點調節,在抑制RAAS系統的同時通過抑制腦啡肽酶、升高利鈉肽水平促進排鈉、舒張血管并改善心臟重構[10]。

既往多針對HFpEF患者分析沙庫巴曲纈沙坦對心臟結構的影響,發現相比ACEI與ARB類藥物,沙庫巴曲纈沙坦可有效改善HFpEF患者心臟重構[11-15]。本研究觀察HFmrEF患者,發現接受沙庫巴曲纈沙坦治療者1年后LVEDV、LVESV、LAVmax、LVM、LVEDVI、LVESVI、LAVI及LVMI下降程度均大于接受纈沙坦治療者,提示沙庫巴曲纈沙坦治療效果更佳,與上述研究結論相符。

對于沙庫巴曲纈沙坦與ACEI/ARB改善心臟功能效果尚有爭議。本研究結果顯示,治療1年后,組間LVEF升高程度差異無統計學意義(P>0.05),支持DESAI等[13]的觀點。

綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦及纈沙坦均可一定程度改善HFmrEF患者心臟重構,前者效果更佳;對于心臟容積、質量相對大的HFmrEF患者,臨床應盡早應用沙庫巴曲纈沙坦治療。但本研究為單中心研究、樣本量有限,且設計了嚴格的納入與排除標準,可能與臨床存在偏差,有待后續擴大樣本進一步完善。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:王振花研究設計、研究實施、統計分析、圖像處理、撰寫文章;陳力查閱文獻、研究設計;陳軍經費支持;徐崢嶸研究實施;李潮生指導、審閱和修改文章。