床旁彩色及脈沖多普勒(雙功能)超聲評估原位肝移植術(shù)后并發(fā)癥

黃 媛,王志輝,劉婭妮,崔新伍

(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲影像科,湖北 武漢 430030)

原位肝移植(orthotopic liver transplantation,OLT)是治療終末期肝臟疾病的有效方法之一[1]。彩色多普勒超聲檢查因具有無創(chuàng)靈活、實(shí)時動態(tài)等特點(diǎn),為觀察移植前后及術(shù)中移植肝血流動力學(xué)提供重要方法[2]。OLT患者術(shù)后需制動管理,床旁超聲[3]成為監(jiān)測圍手術(shù)期患者移植肝血管(如肝動脈微血栓或出血、門靜脈梗阻或栓塞)及非血管并發(fā)癥(如血腫、膽管病變、排斥反應(yīng))的首選方法,彩色及脈沖多普勒(雙功能)超聲能測量病變動脈收縮期、舒張期峰值血流速度及加速時間等多普勒血流頻譜參數(shù),從而獲得其阻力指數(shù)(resistance index,RI)[4]及波形特征,可為評估移植物排異反應(yīng)及早期血管并發(fā)癥等提供線索[5]。本研究評估床旁雙功能超聲對評估OLT術(shù)后并發(fā)癥的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年11月—2023年9月于華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院65例因原發(fā)性肝癌、肝硬化或經(jīng)反復(fù)治療無效爆發(fā)性肝炎而接受OLT患者,男58例、女7例,年齡12～76歲、平均(48.4±13.3)歲;均于OLT后第1、3天及7天接受床旁腹部雙功能超聲檢查。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(TJ-C20180801),檢查前患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips CX50彩色多普勒超聲儀或Vivid i便攜式超聲診斷儀、頻率1～5 MHz腹部探頭C5-1行床旁腹部超聲檢查,使聲束與血管夾角<60°,觀察肝臟實(shí)質(zhì)回聲及肝固有動脈及門靜脈等血流束有無異常,測量門靜脈峰值流速(portal venous peak velocity,PVPV)、肝固有動脈收縮期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)(正常參考范圍25～100 cm/s)及RI(正常參考范圍0.50～0.70)[6-7];若任意次PSV或RI測值異常,則判定該指標(biāo)異常。對肝功能異常者增加超聲檢查頻率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計量資料,組間行單因素方差檢驗(yàn);以中位數(shù)(上下四分位數(shù))描述偏態(tài)分布的計量資料,組間行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及兩兩多重比較。以同期腹部CT增強(qiáng)、CT血管成像(CT angiography,CTA)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)、臨床干預(yù)(包括增強(qiáng)免疫抑制劑和二次手術(shù))或移植肝病理結(jié)果為參考,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計算曲線下面積(area under the curve,AUC),評估以O(shè)LT后第7天超聲所獲PSV(PSV第7天)及RI(RI第7天)判斷有無術(shù)后并發(fā)癥的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例OLT后第1、3天及7天,床旁雙功能超聲所測PVPV分別為71.00(45.50,96.50)、57.50(42.00,71.00)及50.00(33.00,66.00)cm/s,動脈RI分別為0.68±0.16、0.69±0.17、0.66±0.13,各時間點(diǎn)PVPV及RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.475、P=0.065,F=0.964、P=0.501);肝固有動脈PSV分別為63.00(44.50,89.00)、47.00(31.50,64.50)及50.00(38.25,64.75)cm/s,各時間點(diǎn)總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=7.313,P=0.026),OLT后第1天肝固有動脈PSV低于OLT后第3天(P<0.05),其余時間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

65例中,PSV正常46例、偏低(PSV<25 cm/s) 1例、偏高(PSV>100 cm/s)18例;RI正常18例、偏低(RI<0.5) 11例、偏高(RI>0.7)36例。

根據(jù)同期腹部增強(qiáng)CT、CTA、CEUS、臨床或病理學(xué)檢查結(jié)果,65例中,36例出現(xiàn)OLT后并發(fā)癥,包括增強(qiáng)免疫抑制劑18例、血管異常灌注3例、肝內(nèi)感染3例、肝內(nèi)缺血灶2例、彌散性血管內(nèi)凝血2例,吻合口出血、移植肝動脈起始段狹窄合并膽總管狹窄和近端膽管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、膽瘺、排斥反應(yīng)、疑診膽瘺、急性肝衰竭及肝動脈吻合口狹窄(二次手術(shù))各1例;見圖1。36例中,27例PSV第7天正常、1例PSV第7天偏低、8例PSV第7天偏高,提示9例存在OLT后并發(fā)癥;4例RI第7天正常、7例RI第7天偏低、25例RI第7天偏高,提示32例發(fā)生OLT后并發(fā)癥。

圖1 患者男,30歲,OLT術(shù)后第7天移植肝動脈狹窄合并膽總管狹窄和近端膽管擴(kuò)張 A.床旁脈沖多譜勒圖示移植肝吻合口近端膽管擴(kuò)張,肝固有動脈頻譜呈小慢波,PSV為92.30 cm/s,RI為0.27; B、C.腹主動脈CTA原始圖(B)及三維重建圖(C)示肝動脈起始處稍狹窄(箭示狹窄); D.予激素治療及膽管引流1周后二維超聲圖示膽管擴(kuò)張稍改善; E、F.治療1周后脈沖多普勒頻譜圖,肝固有動脈PSV為88.30 cm/s,RI為0.46;門靜脈吻合口處PVPV為70.10 cm/s

ROC曲線顯示,以PSV第7天診斷OLT后并發(fā)癥的敏感度25.00%(9/36),特異度為65.52%(19/29),AUC為0.561;RI第7天的敏感度為88.89%(32/36),特異度為48.28%(14/29),AUC為0.699;二者聯(lián)合敏感度為91.67%(33/36),特異度為86.21%(25/29),AUC為0.732。單獨(dú)RI第7天與其聯(lián)合PSV第7天的AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.290,P>0.05)。見圖2。

圖2 單獨(dú)PSV第7天、RI第7天及其聯(lián)合診斷OLT后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線

3 討論

排異反應(yīng)是OLT后常見并發(fā)癥,而在接受免疫抑制藥物治療的OLT后患者中,急性排斥癥狀可不明顯。OLT后,臨床常以急診床旁超聲動態(tài)監(jiān)測移植肝存活情況。超聲可檢出門靜脈高壓或血管梗阻部位流速改變等[5-6,8],有助于敏感識別移植肝異常,對判斷OLT后有無并發(fā)癥有較高價值,有利于臨床及時采取干預(yù)措施幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

OLT后2周內(nèi),在監(jiān)測排斥反應(yīng)的同時早期發(fā)現(xiàn)肝動脈狹窄可避免缺血所致移植肝失功[9],且有助于及時處理動脈血栓、壓迫及膽道感染等并發(fā)癥[10]。既往研究[5]根據(jù)RI評估移植腎排異反應(yīng),發(fā)現(xiàn)在常規(guī)超聲判斷移植腎正常患者中,頻譜多譜勒超聲檢出急性排斥反應(yīng)的敏感度高達(dá)92%。有學(xué)者[2]認(rèn)為測量肝動脈主干或肝內(nèi)動脈峰值流速能為評估移植肝缺血提供有效參考。OLT后門靜脈及肝動脈血流速度變化可能與匯管區(qū)急性期水腫有關(guān),需注意分析門靜脈低灌注原因[11]。本研究中,OLT后第3天肝動脈PSV及PVPV下降,至第7天PSV有所回升而PVPV仍下降,但術(shù)后1周內(nèi)各時間點(diǎn)PVPV及PSV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后第3天肝動脈RI升高而第7天稍降,但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)不明顯有關(guān)。

本研究ROC曲線顯示,以PSV第7天診斷OLT后并發(fā)癥的AUC為0.561,RI第7天的AUC為0.699;二者聯(lián)合的AUC為0.732。單獨(dú)RI第7天診斷效能與其聯(lián)合PSV第7天相當(dāng),提示OLT后移植肝動脈PSV不能單獨(dú)用于判斷有無肝動脈狹窄或肝移植排異反應(yīng)等并發(fā)癥,需結(jié)合RI進(jìn)行診斷。

OLT術(shù)后進(jìn)行超聲掃查時,應(yīng)使取樣線方向與目標(biāo)血管走行方向一致,選擇測量部位時,應(yīng)避開曲度較大血管段,以免影響RI測值。OLT后RI偏高且PSV明顯增高提示移植肝動脈狹窄,如疑診肝臟缺血,應(yīng)行血管造影進(jìn)一步檢查[9]。移植肝動脈管徑偏寬但血流灌注充足亦可造成單純RI偏低,本組1例術(shù)后出血表現(xiàn)為肝動脈RI減低而PSV升高。OLT后RI降低且PSV偏低提示肝動脈狹窄(若動脈加速時間延長,頻譜變鈍提示發(fā)生急性排斥反應(yīng)),或因門靜脈竊血量增大而致膽管血供減少,或出現(xiàn)膽管瘢痕、膽道瘺及膽系感染等繼發(fā)改變[12]。OLT后單純RI偏高但PSV正常提示輕度排異反應(yīng),多可在監(jiān)測過程恢復(fù)正常。OLT后1周,RI偏高且血白細(xì)胞增多提示移植排異反應(yīng),通過加強(qiáng)免疫抑制劑治療[13]或?qū)⑷碛盟幐臑榫植客庥妹庖咭种苿┛稍跍p輕肝外感染的同時維持移植肝抗排異治療。OLT后早期RI增高并PSV或PVPV明顯增高提示移植肝動脈壁水腫并致狹窄,可予激素沖擊治療;若RI持續(xù)降低,則需排除肝臟灌注不足可能,密切監(jiān)測以明確診斷[14]。本組1例因肝門靜脈及膽管吻合口相對狹窄致PVPV降低,CTA顯示肝動脈狹窄,予激素治療并行膽管引流,之后1周門靜脈血流速度有所恢復(fù)、引流管通暢,肝功能逐步恢復(fù)。

總之,OLT后早期以床旁雙功能超聲監(jiān)測動脈主干血流信號及移植肝動脈RI可評估并發(fā)癥,為臨床提供治療決策信息。但本研究為單中心回顧性觀察,樣本量小、并發(fā)癥類型少,有待進(jìn)一步分析。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn):黃媛查閱文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計分析、撰寫文章;王志輝查閱文獻(xiàn)、指導(dǎo);劉婭妮和崔新伍審閱文章。