SAPHO綜合征累及骨及關(guān)節(jié)99Tcm-MDP SPECT/CT顯像表現(xiàn)

曹小梅,李佳苗,李冬菊,馬小偉,吳玉婷,王 蓉,王 瑩,楊吉琴*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,寧夏 銀川 750000;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750000)

滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚及骨炎(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis,SAPHO)綜合征少見(jiàn),臨床表現(xiàn)多樣[1-3],診斷困難[4]。骨關(guān)節(jié)受累是確診SAPHO綜合征必要條件,在疾病不同階段具有不同影像學(xué)特征[5-6]。本研究觀察SAPHO綜合征累及骨及關(guān)節(jié)99Tcm-MDP SPECT/CT顯像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年4月—2023年6月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診的69例SAPHO綜合征患者,男22例、女47例,年齡24～80歲、平均(50.3±12.1)歲,平均發(fā)病年齡(46.3±12.8)歲;滿足以下診斷SAPHO綜合征標(biāo)準(zhǔn)[7]之一:①骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)及聚集性痤瘡或爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎;②骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)及掌趾膿皰病;③(前胸壁、四肢或脊柱)骨質(zhì)增生伴或不伴皮膚病;④慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎累及中軸或外周骨,伴或不伴皮膚損害。除外化膿性骨髓炎、感染性胸壁關(guān)節(jié)炎、感染性掌跖膿皰病、掌跖皮膚角化癥、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、骨關(guān)節(jié)炎及藥物性骨關(guān)節(jié)病變。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL-2024-0090)。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T雙探頭SPECT/CT顯像儀或GE Discovery NM/CT670 Pro型SPECT/CT儀,均配備低能高分辨準(zhǔn)直器,顯像劑為99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(methylene diphosphonate,MDP)(北京原子高科股份有限公司鉬-锝發(fā)生器,江蘇原子醫(yī)學(xué)研究所MDP藥盒),放射化學(xué)純度>95%。經(jīng)靜脈注射7.4×108Bq99Tcm-MDP 3 h后囑患者排空膀胱仰臥于檢查床,先行全身骨顯像;參數(shù):能峰140 keV,窗寬20%,矩陣256×1 024,床速20 cm/min;之后以所見(jiàn)異常放射性攝取部位為中心行局部SPECT/CT斷層融合顯像,采集能峰及窗寬同前,矩陣128×128,5.6°/幀,20秒/幀,共采集32幀;CT掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流30 mA,矩陣512×512。利用Syngo工作站Esoft軟件和MI VA70軟件進(jìn)行重建并獲得融合圖像。

1.3 圖像分析 由2名具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師分別觀察圖像,將骨骼放射性異常攝取灶或稀疏、缺損區(qū)判定為異常病灶。以目測(cè)法根據(jù)全身骨顯像判斷病灶攝取程度[8]:1級(jí),無(wú)攝取,等于本底;2級(jí),低度攝取,略高于周?chē)墙M織;3級(jí),中度攝取,高于周?chē)墙M織;4級(jí),高度攝取,明顯高于周?chē)墙M織。2名醫(yī)師意見(jiàn)不一時(shí),經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以SAPHO綜合征最具特征性和最易受累及骨關(guān)節(jié)部位作為變量,采用施瓦茲貝葉斯準(zhǔn)則二階聚類(lèi)法進(jìn)行聚類(lèi)分析,以自動(dòng)確定聚類(lèi)數(shù)目方法判斷最佳聚類(lèi)數(shù)目。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 骨痛47例(47/69,68.12%),包括前胸壁痛33例、胸腰骶部疼痛11例、肩頸部疼痛3例;55例出現(xiàn)皮膚癥狀(55/69,79.71%),其中膿皰病45例、銀屑病6例、面部痤瘡4例;35例(35/69,50.72%)同時(shí)存在骨痛及皮膚癥狀,15例先出現(xiàn)骨痛癥狀、10例先出現(xiàn)皮膚癥狀、10例骨痛及皮膚癥狀同時(shí)發(fā)生;最長(zhǎng)間隔18年先后出現(xiàn)皮膚與骨痛癥狀。

2.2 聚類(lèi)分析 共于69例檢出379處病灶,其中68例(68/69,98.55%)SAPHO累及前胸壁。根據(jù)SPECT全身平面顯像將全身骨與關(guān)節(jié)病變分為肋骨型(n=19)、脊柱型(n=32)及胸鎖關(guān)節(jié)型(n=18)3類(lèi),聚類(lèi)分析結(jié)果顯示分類(lèi)質(zhì)量良好,見(jiàn)圖1;肋骨型發(fā)病年齡[(40.3±14.1)歲]早于脊柱型[(48.7±12.5)歲](t=0.041,P=0.968)及胸鎖關(guān)節(jié)型[(48.7±10.6)歲](t=2.072,P=0.046)。

圖1 聚類(lèi)分析 99Tcm-MDP SPECT/CT顯像中SAPHO綜合征骨與關(guān)節(jié)病灶質(zhì)量圖

2.2.1 肋骨型 全身骨顯像于19例肋骨型患者中檢出145處病灶呈條形或團(tuán)塊狀放射性攝取,其中61處(61/145,42.07%)呈低度攝取、16處(16/145,11.03%)呈中度攝取、68處(68/145,46.90%)呈高度攝取;7例見(jiàn)“牛頭征”、5例見(jiàn)“半牛頭征”。19例均累及肋骨,其中13例(13/19,68.42%)累及第1前肋;共檢出60處(60/145,41.38%)肋骨病灶,主要位于第1～5前肋軟骨交界區(qū);另外85處分布于鎖骨9處、胸鎖關(guān)節(jié)23處、胸肋關(guān)節(jié)15處、胸骨角9處、胸骨體5處、胸椎11處、腰椎7處、骶髂關(guān)節(jié)4處及股骨2處。SPECT/CT融合顯像顯示,30處(30/60,50.00%)肋骨病灶呈溶骨性骨質(zhì)破壞伴邊緣硬化,其中27處(27/30,90.00%)骨質(zhì)破壞灶邊緣呈低度放射性攝取;7處(7/60,11.67%)病灶骨質(zhì)密度未見(jiàn)改變,其中5處(5/7,71.43%)呈低度放射性攝取;23處(23/60,38.33%)骨質(zhì)增生硬化,其中19處(19/23,82.61%)呈中、高度放射性攝取、4處(4/23,17.39%)呈低度放射性攝取。85處其他病灶中,62處(62/85,72.94%)呈中、高度放射性攝取,骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)肥厚及關(guān)節(jié)融合,其中43處(43/85,50.59%)位于胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)、胸骨角及骶髂關(guān)節(jié)。見(jiàn)圖2。

圖2 SAPHO綜合征患者,男,57歲,四肢膿皰伴胸痛1年 A.全身骨顯像圖示雙側(cè)第2～10前肋放射性攝取增高,右側(cè)為著,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性攝取增高; B～D.胸部軸位SPECT/CT圖示右側(cè)第4前肋放射性攝取增高,呈溶骨性骨質(zhì)破壞并邊緣硬化

2.2.2 脊柱型 全身骨顯像于32例脊柱型SAPHO綜合征檢出177處病灶,可見(jiàn)灶狀或條帶狀放射性攝取,包括45處(45/177,25.42%)低度攝取、44處(44/177,24.86%)中度攝取及88處(88/177,49.72%)呈高度攝取;9例見(jiàn)“牛頭征”、7例見(jiàn)“半牛頭征”;其中27例(27/32,84.38%)累及中軸骨(脊柱及骶髂關(guān)節(jié)),20例骶髂關(guān)節(jié)受累(20/32,62.50%)。81處(81/177,45.76%)中軸骨病灶中,6處(6/177,3.39%)位于頸椎、34處(34/177,19.21%)位于胸椎、13處(13/177,7.34%)位于腰椎、28處(28/177,15.82%)位于骶髂關(guān)節(jié);其余96處分布于胸鎖關(guān)節(jié)38處、胸肋關(guān)節(jié)32處、鎖骨4處、胸骨18處及肋骨4處。SPECT/CT融合顯像顯示,53處脊柱病灶中,38處(38/53,71.70%)位于椎體肋椎關(guān)節(jié),39處(39/53,73.58%)呈連續(xù)性分布,46處(46/53,86.79%)病變關(guān)節(jié)邊緣或骨質(zhì)密度變化明顯處呈低、中度放射性攝取;28處骶髂關(guān)節(jié)病灶表現(xiàn)為一側(cè)低-中度骶髂關(guān)節(jié)炎,其中24處(24/28,85.71%)髂骨側(cè)廣泛增生硬化,20處(20/28,71.43%)呈低、中度攝取。其余96處病灶中,70.83%(68/96)表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)肥厚及關(guān)節(jié)融合,其中97.06%(66/68)呈中、高度攝取;12處(12/96,12.50%)骨密度未見(jiàn)明顯改變而呈中、高度攝取,6處(6/96,6.25%)呈溶骨性骨質(zhì)破壞改變,骨質(zhì)破壞灶邊緣均呈高度攝取。見(jiàn)圖3。

圖3 SAPHO綜合征患者,女,57歲,腰背痛2月余 A.全身骨顯像圖示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、T8～11椎體左側(cè)放射性攝取增高; B～D.胸部軸位SPECT/CT圖示T8椎體左側(cè)肋椎關(guān)節(jié)放射性攝取增高,椎旁骨化伴部分骨橋形成

2.2.3 胸鎖關(guān)節(jié)型 18例胸鎖關(guān)節(jié)型SAPHO綜合征全身骨顯像主要表現(xiàn)為“牛頭征”(5例)或“半牛頭征”(4例);共檢出57處病灶,18處(18/57,31.58%)呈低度、10處(10/57,17.54%)呈中度、29處(29/57,50.88%)呈高度攝取。18例胸鎖關(guān)節(jié)均受累,其中15例(15/18,83.33%)僅雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)受累,而肋骨、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)未受累。33處(33/57,57.89%)病灶位于胸鎖關(guān)節(jié)、10處(10/57,17.54%)位于胸肋關(guān)節(jié)、9處(9/57,15.79%)位于胸骨角、2處(2/57,3.51%)位于胸骨體、3處(3/57,5.26%)位于鎖骨。SPECT/CT融合顯像顯示,52處胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)及胸骨角病灶中,47處(47/52,90.38%)見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)肥厚及關(guān)節(jié)融合,其中34處(34/47,72.34%)呈中、高度攝取;5處(5/52,9.62%)骨密度未見(jiàn)異常,其中4處(4/5,80.00%)呈低度攝取,1處(1/5,20.00%)呈中、高度攝取。鎖骨及胸骨體病灶均見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)肥厚并呈中度攝取。見(jiàn)圖4。

圖4 SAPHO綜合征患者,男,53歲,四肢膿皰疹2年 A.全身骨顯像圖示雙側(cè)鎖骨胸骨端、胸骨局部、雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、雙側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)放射性攝取增高,前位相表現(xiàn)為典型“牛頭征”; B～D.軸位SPECT/CT圖示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)融合、放射性攝取增高

3 討論

SAPHO綜合征為無(wú)菌性骨關(guān)節(jié)病變伴特征性皮膚病變,常累及多處骨骼[9],但皮膚與骨關(guān)節(jié)癥狀常非同時(shí)存在,故無(wú)皮膚癥狀并不能排除SAPHO綜合征;且病理學(xué)檢查并非診斷SAPHO綜合征的必要條件[10],僅作為排除其他疾病的方法。既往研究[11]顯示,60% 患者骨關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)于皮膚受累之前,24%同時(shí)存在皮膚及骨關(guān)節(jié)受累;本研究結(jié)果與之相符。以累及骨診斷SAPHO綜合征具有高度特異性,骨質(zhì)肥厚、增生硬化為其表現(xiàn)[12]。全身骨顯像可通過(guò)一次檢查發(fā)現(xiàn)多處骨骼病灶及其放射性分布特征;SPECT/CT融合顯像還可反映病變局部骨質(zhì)形態(tài)、密度變化,有利于全面檢出并分析SAPHO綜合征病灶。

聚類(lèi)分析法是通過(guò)數(shù)據(jù)建模簡(jiǎn)化數(shù)據(jù),根據(jù)共有特征將其歸類(lèi),進(jìn)而探討數(shù)據(jù)內(nèi)在關(guān)聯(lián)的探索性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究通過(guò)聚類(lèi)分析法將SAPHO綜合征累及骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)形式分為肋骨型、脊柱型及胸鎖關(guān)節(jié)型,并發(fā)現(xiàn)肋骨受累常見(jiàn)。CAO等[6]報(bào)道,84.6% SAPHO患者肋骨受累,75%病變發(fā)生于第1前肋,且發(fā)病年齡較小;本研究所見(jiàn)與之相符。本研究60.00%(36/60)肋骨病灶表現(xiàn)為低度放射性攝取,呈溶骨性骨質(zhì)破壞伴周?chē)琴|(zhì)硬化或骨密度未見(jiàn)明顯變化,既往研究[7]認(rèn)為上述所見(jiàn)提示患者處于SAPHO綜合征疾病早期。肋鎖關(guān)節(jié)和第1對(duì)胸肋關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面末端出現(xiàn)5 mm以上骨質(zhì)增生灶對(duì)診斷SAPHO綜合征具有重要價(jià)值[5]。因此,本研究將肋骨受累列為獨(dú)立亞型進(jìn)行分析。

本研究顯示98.55%(68/69)患者前胸壁受累,53.62%(37/69)可見(jiàn)典型“牛頭征”[13-14]或“半牛頭征”;全身骨顯像未見(jiàn)上述典型表現(xiàn)時(shí),可結(jié)合SPECT/CT融合所見(jiàn)進(jìn)行分析。

綜上,根據(jù)聚類(lèi)分析結(jié)果,可將SAPHO綜合征累及骨關(guān)節(jié)分為肋骨型、脊柱型及胸鎖關(guān)節(jié)型;而將肋骨受累單獨(dú)列出具有重要臨床意義。全身骨顯像缺乏“牛頭征”或“半牛頭征”等典型表現(xiàn)時(shí),結(jié)合臨床表現(xiàn)及SPECT/CT融合顯像有助于診斷。但本研究為單中心回顧性分析,未能結(jié)合炎性標(biāo)志物分析放射性攝取程度、溶骨性破壞與疾病活動(dòng)性是否相關(guān),有待進(jìn)一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn):曹小梅查閱文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫(xiě)文章;李佳苗、李冬菊、馬小偉和吳玉婷數(shù)據(jù)分析;王蓉和王瑩圖像分析和處理;楊吉琴研究設(shè)計(jì)、指導(dǎo)、修改文章、經(jīng)費(fèi)支持。