7401 張銀杏葉滴丸門診處方的用藥情況分析與評價

王月娥，趙旭霞，寧金堂，王維波，周小明,2*

1 東營市人民醫(yī)院藥學(xué)部，東營 257091；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院科研部，濟南 250021

銀杏葉滴丸是由中藥銀杏葉提取的有效部分精制而成，主要活性成分為黃酮類和萜內(nèi)酯類化合物［1］，具有活血化瘀通絡(luò)的作用，用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹心痛、中風(fēng)、半身不遂、舌強語謇；冠心病穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死見上述證候者［2］，適用于治療缺血性心腦血管疾病。某院耳鼻喉科門診使用銀杏葉滴丸的處方量較大，原因是其在改善微循環(huán)方面療效較好［3］。為了進一步了解銀杏葉滴丸的應(yīng)用情況，對該院2019 年1 月～2022 年12 月期間使用銀杏葉滴丸的患者情況進行了系統(tǒng)整理和分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性選取2019 年1 月～2022 年12 月該院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中關(guān)于銀杏葉滴丸的相關(guān)信息，納入所用門診處方中使用銀杏葉滴丸的處方。收集信息包括：處方量、應(yīng)用科室、治療病癥、患者性別、年齡、聯(lián)合用藥和不良反應(yīng)情況等，對數(shù)據(jù)進行匯總分析統(tǒng)計，并結(jié)合有關(guān)文獻資料對其用藥合理性進行評價。

按照國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度的要求，對臨床醫(yī)生開具的處方進行規(guī)范性、合理性評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋到臨床，將2019～2022 年點評的有關(guān)銀杏葉滴丸處方進行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 銀杏葉滴丸中患者的性別與年齡分布

7401 張銀杏葉滴丸處方共涉及7401 例患者。其中，男性3552 例（47.99%），女性3849 例（52.01%），男女比例為1：1.08。平均年齡49.5 歲。其中，41～65 歲患者最多（表1）。

表1 銀杏葉滴丸處方中患者的性別和年齡分布n=7401

2.2 門診科室銀杏葉滴丸處方的使用情況

7401 張銀杏葉滴丸處方涉及23 個門診科室，其中耳鼻喉科處方5675 張（76.68%）、眩暈科處方612 張（8.27%）、神經(jīng)內(nèi)科處方373 張（5.04%）、便民門診處方231 張（3.12%）、心內(nèi)科處方227 張（3.07%）、中醫(yī)科處方204 張（2.76%）。其他（如疼痛科、內(nèi)分泌科等）17 個門診科室僅79 張（1.04%）（表2）。

表2 門診科室銀杏葉滴丸處方的使用數(shù)量和金額比較（以處方數(shù)由多到少排序）

2.3 銀杏葉滴丸處方涉及疾病和病癥情況

7401 張銀杏葉滴丸處方涉及10 個系統(tǒng)疾病、256 種病癥。對開具診斷病名的7391 張?zhí)幏竭M行分析，其中五官系統(tǒng)疾病的處方使用量最多（5558張），涉及病癥104 個（表3）。排名前10 位的病癥中，耳鳴相關(guān)處方最多（2509 張，38.62%），其次為耳聾（2019 張，31.08%）（表4）。

表3 銀杏葉滴丸處方中系統(tǒng)疾病和病癥情況比較（以處方數(shù)由多到少排序）

表4 銀杏葉滴丸處方中排名前10 位的病癥情況比較（以處方數(shù)由多到少排序）

2.4 銀杏葉滴丸在耳鼻喉科的用法、用量與療程情況

7401 張銀杏葉滴丸處方共涉及耳鼻喉科處方5675 張（76.68%）。銀杏葉滴丸按用藥頻次分為：每日1 次（29 例）、每日2 次（215 例）、每日3 次（5429 例）和每日4 次（2 例）。用量分析：1 丸63mg，單次用量最大為5 丸，共315mg，符合銀杏葉滴丸藥品說明書的規(guī)定。其中，短期用藥（＜1 周）者共有929 例（16.37%）；正常療程用藥者4345 例（76.56%）；長期用藥（＞6 周）者共有401 例（7.07%）。

2.5 銀杏葉滴丸聯(lián)合用藥及藥品不良反應(yīng)情況

7401 張銀杏葉滴丸處方中，共有250 張?zhí)幏绞褂勉y杏葉滴丸單藥；7151 張?zhí)幏铰?lián)合其他藥物使用，共涉及藥物328 種。聯(lián)用排名前10 位的藥物見表5。本研究處方中無銀杏葉滴丸藥品不良反應(yīng)的上報記錄。

表5 銀杏葉滴丸排名前10 位的聯(lián)用藥物情況比較 n=7151

2.6 處方點評結(jié)果

點評的7401 張?zhí)幏街校细裉幏?315 張，處方合格率98.84%。不合理處方共86 張，其中填寫內(nèi)容不規(guī)范10 張；用藥不適宜處方75 張；超常處方1 張。

3 討論

3.1 銀杏葉滴丸的門診應(yīng)用評價

（1）使用銀杏葉滴丸的7401 例患者的平均年齡為49.5 歲，主要集中在41～65 歲之間，男女比例約為1：1.08，相對均衡。表明使用銀杏葉滴丸的患者主要為中年人群，且性別無明顯偏向。

（2）銀杏葉滴丸在耳鼻喉科的使用率為76.68%，主要用于治療五官系統(tǒng)疾病，如耳鳴、耳聾、中耳炎和聽力障礙等。在該院眩暈科、神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科門診開具的處方中，銀杏葉滴丸的使用比例為16.38%；而心血管和腦血管疾病僅有6.83%，提示作為說明書指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科使用率較低，存在超說明書用藥情況。

（3）銀杏葉滴丸在中醫(yī)科的使用率僅為2.76%。作為中成藥，其處方的開具要遵循《中藥處方格式及書寫規(guī)范》［5］和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］；處方的中醫(yī)診斷，應(yīng)當以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)辨證論治；內(nèi)容應(yīng)包括病名和證型（病名不明確的可不寫）。該院銀杏葉滴丸只開具西醫(yī)病名，無中醫(yī)病名和證型，缺少中醫(yī)的辨證論治，因此其用藥的合理性有待提高。

3.2 銀杏葉滴丸超說明書使用的分析評價

銀杏葉滴丸在該院廣泛用于耳鼻喉科，治療耳鳴和耳聾等病癥，屬于超說明書用藥。雖然耳鳴和耳聾的癥狀不同，但其發(fā)病機制相似，因此常常被并稱。耳鳴是臨床中較為常見的一種病癥，主要是指在沒有外界聲源或者電刺激的情況下所產(chǎn)生的主觀感受［7］。耳鳴的主要臨床表現(xiàn)包括聽力下降、煩躁、失眠等［8］。近年來，耳鳴的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的發(fā)展趨勢。在對耳鳴患者進行治療的過程中，主要以改善微循環(huán)為主。

藥理學(xué)研究表明，銀杏葉滴丸能夠改善微循環(huán)障礙，因此可以被用于治療耳鳴、眩暈、聽力減退等耳部疾病；同為銀杏葉提取物制劑的銀杏葉提取物注射液藥品說明書中，適應(yīng)癥項下明確標注包括耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。根據(jù)蘇文宇等［9］針對耳鳴治療的臨床研究，聲治療聯(lián)合銀杏葉滴丸治療耳鳴患者的療效優(yōu)于聲治療聯(lián)合維生素B6且具有較高的安全性。廖芳［10］針對突發(fā)性耳聾治療的臨床研究表明，采用銀杏葉滴丸等中醫(yī)治療方法與西醫(yī)治療方法相結(jié)合，可以明顯改善患者內(nèi)耳微循環(huán)障礙，提高聽力。司霞等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物序貫療法治療突發(fā)性耳聾安全有效，可以提高總有效率。在《臨床路徑釋義-五官科分冊（縣級醫(yī)院）》（2017 年版）［12］中，銀杏葉滴丸被推薦作為治療突發(fā)性耳聾的改善微循環(huán)藥物。綜上所述，銀杏葉滴丸在治療耳聾、耳鳴方面有大量的臨床研究數(shù)據(jù)和用藥指南推薦，有充分的循證證據(jù)，該院超說明書使用情況屬于合理用藥。

3.3 銀杏葉滴丸臨床使用安全性與長期用藥安全性評估

相關(guān)文獻報道［13］，銀杏葉制劑最常見的藥品不良反應(yīng)是胃腸道不適，這是由于其成分銀杏酸可能存在致敏原，因此過敏體質(zhì)患者應(yīng)慎用。一項納入了11 項隨機對照試驗、共計649 例患者的系統(tǒng)評價研究［14］表明，未發(fā)現(xiàn)其有明顯藥品不良反應(yīng)，這與本研究結(jié)果相符。提示銀杏葉滴丸單用或常規(guī)治療聯(lián)合銀杏葉滴丸治療，在臨床上的安全性較高。

長期用藥的安全性是醫(yī)學(xué)界特別關(guān)注的重要問題，尤其是中藥長期用藥的安全性。銀杏葉滴丸作為一種常用的中成藥，用于治療多種慢性疾病，如心血管疾病、腦血管疾病等。有臨床研究表明［15］，銀杏葉滴丸長期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低，如與小劑量氯氮平聯(lián)合使用治療老年慢性精神分裂癥的臨床試驗長達12 周以上但未見不良反應(yīng)。然而，由于患者存在個體差異，即使銀杏葉滴丸安全性較高，在長期使用的過程中，患者也應(yīng)密切關(guān)注自身反應(yīng)情況，并及時匯報給醫(yī)生。

3.4 銀杏葉滴丸的聯(lián)合用藥策略

臨床上銀杏葉滴丸常與其他藥物聯(lián)用，在該院最常聯(lián)用的3 類藥物為胞磷膽堿鈉膠囊、甲鈷胺片、烏靈膠囊。臨床實踐中，胞磷膽堿鈉膠囊是一種促進乙酰膽堿合成和釋放的藥物，單獨使用效果不理想，需要結(jié)合甲鈷胺片、銀杏葉類制劑等營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物使用，以治療神經(jīng)性耳鳴。而烏靈膠囊在治療由神經(jīng)衰弱所引起的耳鳴時與銀杏葉滴丸聯(lián)用效果較明顯。

為保證臨床用藥的安全性，患者在聯(lián)合用藥時，應(yīng)進行全面身體檢查，并如實告知醫(yī)生自身的疾病、過敏情況、用藥史等信息，以幫助醫(yī)生確定適當?shù)膭┝亢童煶獭?/p>

3.5 銀杏葉滴丸的門診處方點評

7401 張銀杏葉滴丸門診處方的合格率為98.84%，不合理處方有86 張，其中內(nèi)容填寫不規(guī)范的處方10 張，用藥不適宜處方75 張，超常處方1 張。其中用藥不適宜處方中與銀杏葉滴丸有關(guān)的2 張，處方中同時開具了銀杏葉滴丸和銀杏葉片，包含相同的藥物成分銀杏葉提取物，可能存在重復(fù)用藥與過量用藥。一項針對407 例銀杏葉滴丸藥品不良反應(yīng)/不良事件的病例報告中［16］，雖然多數(shù)患者按照藥品說明書中規(guī)定的用法和用量服用藥品，但有15 例患者單次用藥劑量超過了說明書規(guī)定的5丸，出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)，包括惡心、咳嗽等，提示在臨床中應(yīng)避免超劑量使用。

3.6 中成藥合理用藥問題的研究與展望

自2022 年《中華人民共和國醫(yī)師法》［17］實施以來，超說明書用藥行為在法律層面上受到嚴格規(guī)范。基于該院銀杏葉滴丸用于耳鳴和耳聾為代表的耳鼻喉科超說明書使用的現(xiàn)象，為進一步規(guī)范中成藥的合理使用，該院開展了“西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”的培訓(xùn)，加強了該院西醫(yī)的中醫(yī)藥理、用藥知識。此外，醫(yī)院不斷加強中成藥的管理及超說明書用藥的管理工作，不斷完善前置審方系統(tǒng)。

4 小結(jié)

綜上所述，該院銀杏葉滴丸的臨床使用基本合理，但仍存在超說明書用藥和西醫(yī)醫(yī)生開具臨床診斷書寫不全的情況。醫(yī)生在開具處方時，要嚴格按照《中華人民共和國醫(yī)師法》的規(guī)定；藥師要叮囑患者嚴格按醫(yī)囑服藥，不能擅自更改服用用量。以期幫助患者更合理、更安全地使用中成藥。