小青龍湯足部熏洗輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重外寒內飲證40 例臨床研究

李冰石 奚肇慶

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的一種肺部疾病，以持續氣流受限為臨床特征，細菌感染是導致COPD急性加重的最重要原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acuteexacerbationofchronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是COPD患者的危重表現，也是COPD患者病死的重要原因，當COPD患者出現呼吸困難加重、痰液增多、濃痰這三種表現中的一種或幾種時，即認為急性加重[2]。AECOPD是臨床常見的急危重癥，常因伴發感染加重，導致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡。西醫治療主要依賴抗生素、糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物，或氧療、機械通氣等手段，而長期使用激素類藥物會導致骨質疏松、代謝紊亂、耐藥等諸多藥物不良反應。因此預防急性加重、減輕急性癥狀是治療AECOPD的首要目標。

AECOPD為南京中醫藥大學附屬醫院急診科（以下簡稱我科）中醫優勢病種，小青龍湯是我科協定用于治療外寒內飲證AECOPD的經典方。既往研究表明，小青龍湯口服聯合常規西醫治療可以有效改善外寒內飲證AECOPD患者的臨床癥狀，提高患者生活質量[3-4]。中藥熏洗是臨床常用的中醫外治療法之一，具有簡便、廉價、有效等優勢。通過結合中藥的藥力與熏洗的熱力，將藥物有效成分繞過肝臟“首過效應”，直接從皮膚滲入發揮藥效，同時通過熱力起到調和陰陽、促進氣血運行功效。本研究觀察了在西醫常規治療及口服小青龍湯的基礎上加用小青龍湯足部熏洗對外寒內飲證AECOPD患者中醫證候評分、血氣指標、肺功能指標等的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年6月我科住院部收治的外寒內飲證AECOPD患者80例，按照隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組40例。研究期間無脫落患者。治療組男27例，女13例；平均年齡（75.95±10.28）歲；平均病程（10.57±3.48）年。對照組男31例，女9例；平均年齡（74.40±9.44）歲；平均病程（10.92±3.76）年。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準通過（倫理審批號：2023NL-276-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》[5]中AECOPD診斷標準制定。COPD確診主要依據危險因素、癥狀、體征及肺功能檢查等，當COPD患者呼吸困難、咳嗽、咯痰等癥狀突然加重，肺功能檢查顯示持續氣流受限，即可診斷為AECOPD。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《國際中醫臨床實踐指南 慢性阻塞性肺疾病》[6]中的外寒內飲證辨證標準擬定。主癥：咳嗽，喘息，咯痰，痰白稀薄、泡沫，胸悶，不能平臥，惡寒。次癥：痰易咯出，哮鳴，紫紺，無汗，肢體酸痛，鼻塞、流清涕。舌脈：舌滑、苔白，脈弦緊或浮。具備2項主癥、2項次癥，結合舌脈，即可辨為外寒內飲證。

1.3 納入標準 符合AECOPD西醫診斷標準及外寒內飲證中醫辨證標準；年齡18～90歲；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 對治療方案中任一藥物過敏者；足部皮膚破損或不能耐受中藥熏洗者；患有嚴重心、腦、腎臟系統疾病和血液病者；合并其他類型肺部疾病者，如支氣管擴張癥、氣胸、肺結核、肺癌等；患有精神疾病者；妊娠期或哺乳期女性；正在參與其他藥物臨床研究者。

2 治療方法

2組患者均予以西醫常規治療[7-8]。（1）吸氧。（2）根據細菌培養結果選擇抗感染治療方案：布地奈德混懸液（長風藥業股份有限公司，國藥準字H20213357）1 mg、復方異丙托溴銨溶液（健康元藥業集團股份有限公司，國藥準字H20193086）0.5 mg，氧氣驅動霧化，3次/d；鹽酸氨溴索注射液（湖北科倫藥業有限公司，國藥準字H20183050）30 mg，靜脈推注，2次/d；甲潑尼松龍琥珀酸鈉（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20030727）40 mg，靜脈滴注，1次/d。

2.1 對照組 在西醫常規治療基礎上加服小青龍湯中藥湯劑。藥物組成：麻黃9 g，白芍9 g，細辛3 g，干姜6 g，炙甘草6 g，桂枝9 g，五味子9 g，法半夏9 g。中藥湯劑由南京中醫藥大學附屬醫院制劑室統一煎制。每日1 劑，300 mL，分早晚2次服。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用小青龍湯足部熏洗，藥物組成同口服方。熏洗劑由江蘇省中醫院制劑室統一煎制。每日1劑，濃煎200 mL，使用時加45℃左右溫水至1000 mL，每晚熏洗雙足30 min。

2組療程均為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候評分 將咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、紫紺按嚴重程度無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，總分為各項評分之和[9]。于治療前后評價2組患者的各項中醫證候評分及總分，并做統計學比較。

3.1.2 血氣指標 采用血氣分析儀（型號ABL90，RADIOMETER公司）測定2組患者治療前后動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并做統計學比較。

3.1.3 肺功能指標 采用肺功能檢測儀（型號MSA99，上海朗逸醫療器械有限公司）測定2組患者治療前后第1秒用力肺活量（FEV1）、第1秒用力肺活量占用力肺活量的比例（FEV1/FVC），并做統計學比較。

3.1.4 炎癥指標 采用全自動細胞形態分析儀（型號MC-80，邁瑞醫療器械有限公司）檢測2組患者治療前后晨起空腹外周靜脈血白細胞計數和中性粒細胞比例，采用特定蛋白分析儀（型號Aristo，深圳市國賽生物技術有限公司）檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，并做統計學比較。

3.2 中醫證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]制定中醫證候療效判定標準。中醫證候改善率（%）=[（治療前中醫證候總分－治療后中醫證候總分）/治療前中醫證候總分]×100%。臨床控制：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征基本消失，中醫證候改善率≥90%；顯效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征明顯改善，中醫證候改善率≥70%、＜90%；有效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀、體征好轉，中醫證候改善率≥30%、＜70%；無效：臨床癥狀、體征均未改善，甚至加重。總有效率（%）=[（臨床控制例數+顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

3.3 統計學方法 運用SPSS 23.0統計軟件建立數據庫并進行數據分析。本研究涉及的計量資料均符合正態分布，采用均值±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例或百分比表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后中醫證候評分比較 治療前2組患者咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、紫紺等各項中醫證候評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者各單項中醫證候評分及總分均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后中醫證候評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前后中醫證候評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.2 2 組患者治療前后血氣指標比較 治療前2組患者PaO2、PaCO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者PaO2水平較本組治療前明顯升高（P＜0.05），PaCO2水平較本組治療前明顯降低（P＜0.05）；治療后上述指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血氣指標比較（） 單位：mmHg

表2 治療組與對照組患者治療前后血氣指標比較（） 單位：mmHg

注： 1 mmHg≈0.133 kPa。與本組治療前比較，*P＜0.05。

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3.4.3 2 組患者治療前后肺功能指標比較 治療前2 組患者FEV1、FEV1/FVC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2 組患者上述指標均較本組治療前明顯升高（P＜0.05），治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后肺功能指標比較（）

表3 治療組與對照組患者治療前后肺功能指標比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后炎癥指標比較 治療前2組患者靜脈血白細胞計數、中性粒細胞比例、hs-CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組患者上述指標均較本組治療前明顯降低（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后炎癥指標比較（）

表4 治療組與對照組患者治療前后炎癥指標比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.5 2組患者中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率為87.50%，明顯高于對照組的67.50%（P＜0.05）。見表5。

表5 治療組與對照組患者中醫證候療效比較

4 討論

AECOPD發病與氣道炎癥加重密切有關，上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染是誘發急性加重的最常見原因[7]。抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等西醫治療雖能快速緩解急性期癥狀，但遠期療效不佳，且有諸多藥物不良反應[11]。根據AECOPD的臨床表現，可將其歸于中醫學“肺脹”“痰飲”“喘證””等范疇。COPD患者素體陽氣虛弱，不能宣發衛氣，肌表失養，衛表不固，若風寒侵襲引動肺內伏痰，故AECOPD多為外寒內飲證。小青龍湯是仲景《傷寒論》中治療外寒里飲的經典方，方中麻黃、桂枝發表和肌、溫里散寒、宣肺平喘，為君藥；細辛、干姜溫肺化飲，助麻黃、桂枝解表散寒，為臣藥；白芍調和營衛、五味子斂肺止咳、法半夏燥濕化痰，為佐藥；炙甘草益氣和中、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏解表宣肺散寒、平喘止咳化飲之功。臨床研究表明，小青龍湯可通過阻止β2受體下調，發揮類糖皮質激素樣作用以改善氣道重塑和氣道高反應性，增加呼吸肌功能，并能提高機體免疫力[12]。

外邪襲表經皮毛循經脈入里致肺氣失宣，引發咳痰喘等肺系疾患，常與“皮病及肺”的理論有著密切聯系。AECOPD外寒內飲證病位雖在肺，但治在表，遵循“肺病治皮”理念，臨床可從皮毛論治，達宣肺氣、開腠理、和營衛、助皮毛之目的以抗邪于外。中藥熏洗即以“皮毛論治”理念為指導，《理瀹駢文》[13]關于中藥熏洗的記載較多，其言：“熏蒸渫洗之能汗，凡病之宜發表者，皆可以此法用清藥或溫藥汗之也。”古人運用中藥熏洗治療寒邪侵襲所致諸疾，通過發汗解表、排邪去濁、調和臟腑，達到內病外治的目的。本研究將“肺病治皮”理念運用于治療外寒內飲證AECOPD，通過熏洗使藥物經皮毛滲透皮膚以溫養腠理、皮毛，推動衛氣逐邪外出，從而起到疏通腠理、宣發肺氣、調節呼吸等功效。

PaO2及PaCO2指標是判斷機體有無缺氧及二氧化碳潴留的重要依據，對評估AECOPD患者的病情具有重要的臨床意義[14]。FVC1、FEV1/FVC%是監測氣流阻塞程度的重要指標，亦與AECOPD患者肺功能康復關系密切[5]。白細胞計數、中性粒細胞比例、hs-CRP反映了AECOPD患者細菌感染程度。

本研究結果顯示，在西醫常規治療及口服小青龍湯的基礎上加用小青龍湯足部熏洗，能顯著改善AECOPD患者中醫證候、肺功能指標以及炎癥反應，可見中藥湯劑熏洗足部治療內科疾病也能獲得較好的療效。2組患者治療后的PaO2及PaCO2比較差異無統計學意義的可能原因是，部分病人檢測指標時已給予吸氧，故導致這兩項觀察指標在治療后的水平差異不明顯。本研究尚存在樣本量少、證型單一、未設立熱水熏洗足部對照組等問題，下一步將擴大樣本量、增加證型、增加熱水熏洗足部對照組等，以進一步明確中藥熏洗對AECOPD的治療作用，以便臨床推廣。