DRG支付方式改革下公立醫院成本運營及效益提升對策研究

宗立晨 劉妍 李曉媛

［收稿日期］2023-08-27

［基金項目］山東省衛生經濟協會2023年重點研究課題

“基于醫保大數據探索DRG付費改革下醫保基金精細化管理模式”（魯衛經字【2023】21號）。

［作者簡介］宗立晨（1983— ），山東濟南人，高級經

濟師，主要研究方向：績效管理、醫院運營管理；劉妍（1992— ），女，山東濟南人，中級經濟師、資產評估師，主要研究方向：成本管理、醫院內部控制。

［摘 要］本文以DRG支付方式改革下公立醫院成本運營及效益提升對策為主題，分析了DRG支付方式改革對于公立醫院運營的影響，探討了公立醫院在DRG支付方式改革下面臨的問題和挑戰，以及應對的對策和建議。本文認為，公立醫院在DRG支付方式改革下需要建立有效的質量監測和評價機制、完善DRG分組方案和付費標準、調整績效激勵體系、加強信息系統建設等對策，以提高公立醫院的成本運營水平和效益水平，實現醫療服務質量和效率雙提升。

［關鍵詞］DRG支付方式；公立醫院；成本運營；效益提升

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.03.010

［中圖分類號］F810.6 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）03-0033-04

0? ? ?引 言

DRG支付方式改革對于我國公立醫院運營管理具有重要意義。公立醫院是我國醫療服務體系的主體和支柱，承擔著為廣大人民群眾提供基本醫療服務和公共衛生服務的重要任務。然而，在傳統的按項目付費方式下，公立醫院存在著以量補質、以價取利等問題，導致過度醫療、浪費資源、降低質量等現象。DRG支付方式改革后，公立醫院將面臨著新的機遇和挑戰。一方面，DRG支付方式改革有利于公立醫院轉變運營理念，優化資源配置，提高管理效率，增強競爭力；另一方面，DRG支付方式改革也給公立醫院帶來了新的壓力和風險，如如何控制成本、保證質量、適應市場、滿足需求等。因此，公立醫院需要在DRG支付方式改革下尋找合理有效的成本運營及效益提升對策。

1? ? ?DRG支付方式對于公立醫院運營的影響

1.1? ?完善財務管理體系

DRG支付方式對公立醫院財務管理產生了重大影響。傳統的以服務量計費方式，缺乏有效的成本控制機制，容易導致過度醫療，浪費醫療資源。而DRG支付方式的引入，將同類疾病歸入一個組別，對該組別定一個統一價格，無論實際花費多少，醫院收入都是固定的。這種方式使得醫院更注重服務的成本控制和效率提升，以免費用超標導致虧損。此外，公立醫院在財務決策中也更傾向于將業財融合作為重點，改善醫療服務流程，提升管理效率，優化資源配置。

1.2? ?提高醫院服務質量

DRG支付方式對公立醫院的服務質量也產生了深遠影響。為了控制成本，醫院可能會傾向于減少輔助用藥和不必要的檢查、治療，這有可能減少了病人的等待時間和醫療費用，提高患者的滿意度，但同時也可能帶來醫療服務質量的下降。為了避免這種情況，醫院需要設立有效的質量控制系統，定期進行質量評估，以確保治療流程標準化、病種費用合理化，從而提高醫保基金的使用效率。

1.3? ?提高醫療人員工作水平

DRG支付方式可能會提升醫療人員的醫療水平、規范診療行為，推動醫療服務模式變革。因為醫院的收入與疾病診斷類別有關，而不再依賴于服務量，因此醫生可能會以患者實際病情的診療需要為中心，更注重疾病的精確診斷，而不是簡單地提供盡可能多的服務。同時，為了避免成本超標，醫生可能會更積極地尋找效率更高、成本更低的治療方法［1］。此外，DRG支付方式的引入可能會導致醫生收入的變動，醫院需要建立公平的薪酬制度，以保持醫生的工作積極性和滿意度。

1.4? ?推動醫院發展模式變革

DRG支付方式會推動公立醫院發展模式變革。過去醫療機構任意擴展規模、忽視患者醫療需求和患者滿意度，過度醫療增收創收等弊端不斷顯現，不利于公立醫院高質量發展，而DRG支付方式的引入會迫使醫療機構向內涵式發展，不斷轉變發展理念，以學科發展驅動醫院專科能力提升，真正實現“人無我有，人有我精”。

2? ? ?DRG支付方式改革下公立醫院成本運營存在的問題

2.1? ?存在醫保超支風險

我國醫保基金收支壓力較大，2002—2017年，全國多地醫保基金支付能力指數從1.6降至0.8。在傳統的按項目付費方式下，醫院總收入隨著提供醫療服務的項目增加而不斷增長，造成醫保基金支出增大，難以控制。2021年全國城鎮職工基本醫療保險基金總收入為1.9萬億元，總支出為1.5萬億元，收支差額為0.4萬億元，醫保基金仍面臨較大壓力。DRG支付方式改革后，醫保基金實行總額預算控制，按照每個病例診斷相關組的付費標準進行付費與結算，不再按照實際發生的醫療服務項目支付給醫院。這樣，如果醫院的實際成本高于付費標準，就會出現虧損，由醫院承擔經濟風險；如果低于付費標準，就會形成利潤，由醫院獲得收益。這就要求醫院精確核算各個病種的成本，并根據付費標準進行成本控制和優化。然而，在實際操作中，可能存在一些問題：一是缺乏有效的質量監測和評價機制，部分醫院為了節省成本而犧牲質量，導致過度節約或欠治療；二是缺乏有效的協作和溝通機制，部分科室或醫生之間存在利益沖突或信息不對稱，導致重復檢查或治療，影響醫療效率和質量。這些問題都可能導致醫保基金的浪費或不合理使用，加劇醫保超支的風險。例如，2019年北京市DRG試點中，有6個病種的實際費用超過了支付標準，其中最高的是急性心肌梗死合并植入支架的病種，其實際費用比支付標準高5.8萬元。

2.2? ?選擇病種存在傾向性

DRG支付方式是根據病例的診斷、治療和資源消耗等因素將其分為若干個組別，每個組別賦予一個權重值，代表其復雜程度和費用水平。但是，由于我國DRG分組方案還不夠細化和精準，不能充分反映病例的差異性和多樣性。例如，同一病種可能存在不同的并發癥、合并癥、治療方案等，導致成本和效果的差異。如果按照同一標準進行付費，可能會造成低成本高效果的病例被低估，高成本低效果的病例被高估。因此，醫院在選擇病種時存在傾向性，傾向于選擇相對權重（RW）值高、利潤高、風險低的病種組，如收治輕癥、常見病、慢性病，而忽視或拒絕RW值低、利潤低、風險高的病種組。這樣就會造成公立醫院的公益性和社會責任受到影響，影響患者的就醫選擇和權益。一項針對江蘇省某二級甲等醫院2019年1月至2020年12月期間收治的肺癌患者的臨床路徑管理分析，發現該醫院在選擇肺癌患者時存在傾向性，傾向于收治符合臨床路徑標準的肺癌患者，而忽視或拒絕不符合臨床路徑標準的肺癌患者，這導致不同肺癌患者之間的診療差異和不平等。

2.3? ?績效激勵體系不適應DRG支付方式

DRG支付方式是一種按質量和效率進行付費的方式，要求醫院提供符合臨床路徑和診療規范的服務，并根據病例診斷相關分組來評價醫院的績效。但是，由于我國公立醫院的績效激勵體系還沒有完全適應DRG支付方式的要求，仍然存在一些不合理的因素。例如醫院的收入分配機制還沒有充分考慮病例的復雜程度和資源消耗程度，導致醫生對不同病例的收入激勵不均衡［2］。一方面，DRG支付方式是按組付費，而不是按項目付費，醫院在分配收入時往往忽視了不同病例在診斷、治療、護理等方面的差異，導致同組內不同病例的收入分配不公平。另一方面，DRG支付方式是按平均費用付費，而不是按實際費用付費，醫院在分配收入時往往忽視了不同組間不同病例的成本差異，導致跨組內不同病例的收入分配不合理。這樣，醫生就可能傾向于選擇那些收入高、成本低、工作量小的病例，而回避那些收入低、成本高、工作量大的病例，從而影響了醫療服務的公平性和有效性。

2.4? ?信息系統建設不完善

我國公立醫院在信息化建設方面還存在一些不完善的問題，導致醫院在實施DRG支付方式時遇到一些困難和障礙。例如，部分醫院的信息系統功能不全面，不能有效地支持病例分組、付費標準、成本核算、質量評價等環節［3］；部分醫院的信息系統數據不準確，不能及時地反映病例的診斷、治療、資源消耗等情況；部分醫院的信息系統互聯互通不暢通，不能有效地與醫保部門、其他醫院等進行數據交換和共享。這些問題都可能影響醫院在DRG支付方式下的管理效率和服務質量。

3? ? ?DRG支付方式改革下公立醫院效益提升的對策

3.1? ?建立有效的質量監測和評價機制

質量是醫療服務的核心要素，也是DRG支付方式的基礎和保障。為了避免醫院為了節省成本而犧牲質量，導致過度節約或欠治療，需要建立有效的質量監測和評價機制，對醫院的服務質量進行定期或不定期的檢查和考核，包括臨床質量、安全質量、滿意度質量等方面。同時，需要將質量評價結果與付費標準相掛鉤，對于達到或超過質量標準的病例給予獎勵或補償，對于未達到或低于質量標準的病例給予懲罰或扣款。這樣，就可以激勵醫院在控制成本的同時保證質量，實現效益和效果的雙贏。

3.2? ?完善DRG分組方案和付費標準

DRG分組方案和付費標準是DRG支付方式的核心內容，也是影響醫院選擇病種傾向性的重要因素。為了避免醫院傾向于選擇RW值高、利潤高、風險低的病種組，而忽視或拒絕RW值低、利潤低、風險高的病種組，需要完善DRG分組方案和付費標準，使其能夠充分反映病例的差異性和多樣性。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是細化DRG分組方案，增加分組維度和分組數量，盡可能將不同的并發癥、合并癥、治療方案等因素納入分組考慮；二是科學制定付費標準，根據不同地區、不同等級、不同類型的醫院的實際情況進行動態調整，盡可能使付費標準與實際成本相接近；三是建立動態調整機制，根據醫療服務市場的變化和醫院的反饋及時修訂分組方案和付費標準，保持其合理性和適應性。

3.3? ?調整績效激勵體系

績效激勵體系是影響醫院內部管理和服務行為的重要機制，也是實施DRG支付方式后需要進行調整的重要內容。為了避免醫生傾向于選擇收入高、成本低、工作量小的病例，而回避收入低、成本高、工作量大的病例，需要調整績效激勵體系，使其能夠符合DRG支付方式的要求。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是調整收入分配機制，根據不同病例的復雜程度和資源消耗程度進行差異化分配，使同組內不同病例的收入分配更加公平，跨組內不同病例的收入分配更加合理［4］；二是調整考核評價機制，根據不同病例的質量和效率進行綜合評價，使醫生在追求收入的同時注重質量和效率，實現收入和績效的匹配；三是調整激勵約束機制，根據不同病例的服務質量和效果進行獎懲制度，使醫生在享受獎勵的同時承擔風險，實現激勵和約束的平衡。

3.4? ?加強醫院信息系統建設

信息系統是DRG支付方式實施的重要支撐，也是提高醫院管理效率和服務質量的重要手段。為了避免醫院在實施DRG支付方式時遇到信息系統功能不全面、數據不準確、互聯互通不暢通等問題，需要加強信息系統建設，使其能夠有效地支持DRG支付方式的各個環節［5］。具體來說，可以從以下幾個方面進行改進：一是完善信息系統功能，增加病例分組、付費標準、成本核算、質量評價等模塊，使信息系統能夠覆蓋DRG支付方式的全過程；二是提高信息系統數據質量，規范病例診斷、治療、資源消耗等數據的錄入、存儲、處理、輸出等流程，使信息系統能夠及時、準確、完整地反映病例情況；三是促進信息系統互聯互通，建立醫保部門、其他醫院等相關主體之間的數據交換和共享平臺，使信息系統能夠有效地進行數據對比和分析。

4? ? ?結束語

DRG支付方式改革是我國醫療改革的重要內容，對于公立醫院運營管理具有深遠影響。本文從公立醫院的角度，分析了DRG支付方式改革下公立醫院成本運營及效益提升的問題和對策。本文認為，公立醫院在DRG支付方式改革下面臨著醫保超支風險、選擇病種存在傾向性、績效激勵體系不適應、信息系統建設不完善等問題，需要采取建立有效的質量監測和評價機制、完善DRG分組方案和付費標準、調整績效激勵體系、加強信息系統建設等對策，以提高公立醫院的成本運營水平和效益水平，實現醫療服務質量和效率雙提升。

主要參考文獻

［1］石夢瀟，李彧，王前強.交易成本視角下DRG支付方式與醫療服務行為：機理、問題與路徑［J］.中國衛生經濟，2023，42（2）：34-36.

［2］金玲，劉敏，朱凱嫣，等.社會辦醫療機構應對DRG支付改革的策略研究：以成本與績效管理為抓手［J］.衛生經濟研究，2021，38（12）：77-79.

［3］廖志敏.醫院應對DRG支付方式下的成本管控探索［J］.財會學習，2023（17）：107-109.

［4］田永生，楊秀慧，吳君，等.DRG支付方式下醫院全面預算績效管理路徑重塑研究［J］.中國衛生經濟，2022，41（10）：

78-81.

［5］丁寧，許棟，夏家紅，等.DRG支付方式改革下公立醫院高質量發展路徑探討［J］.中國醫院管理，2023，43（3）：81-85.