上肢CT 血管成像在動靜脈瘺術后患者血管方面的評估價值分析

梁萬強尤云峰 徐燕

（洛陽市東方人民醫院醫學影像科，河南 洛陽 471000）

血液透析為目前終末期腎病主要替代療法之一，動靜脈瘺是血液透析患者首選的血液通路[1]。有研究指出，于透析前行造瘺術是透析治療成功關鍵[2]。動靜脈瘺手術前對患者上肢血管實施檢查，有助于增加造瘺成功幾率。術后檢查，有利于及時發現術后并發癥[3]。數字減影血管造影被稱為血管性疾病的診斷金標準，在診斷動靜脈瘺功能不良中發揮重要價值，但其無法確認空間解剖關系和附近組織結構，加上創傷性、電離輻射以及價格昂貴等，導致臨床應用受限[4]。彩色多普勒超聲能提供動靜脈瘺動態信息，但檢查結果和操作者經驗具有緊密關聯性，且無法顯示細小血管和內瘺血管三維結構[5]。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查時間較長，分辨率欠佳，導致臨床應用受限[6]。CT 血管成像（CT angiography，CTA）具有采集時間短、造影劑應用量少、覆蓋范圍廣、空間分辨率高等優勢，能評價較小動脈分支，多個范圍顯示內瘺血管結構與形態[7]。以往主要采用CTA 進行動靜脈瘺不良的診斷，鮮少利用CTA 參數對于動靜脈瘺預后予以預測，對于臨床早期防治借鑒意義欠佳。鑒于此，本研究旨在分析上肢CTA 在動靜脈瘺術后患者中的應用效果，為防治血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2019 年1 月至2022 年12 月期間收治的行動靜脈瘺手術的血液透析患者74 例作為研究對象。其中男女比例為42：32，平均年齡43.79±2.51 歲，平均病程2.75±0.80 y，疾病類型為1 例多囊腎、23 例腎炎、26 例糖尿病腎病、12 例高血壓腎病、12 例藥物性腎損傷等，平均體質量指數21.09±0.38）kg·m-2。患者均知情本研究且簽署同意協議書。本研究已通過本院醫學倫理委員會審核同意。

納入標準：符合血液透析標準[8]；血液透析時長≥3 m；動靜脈瘺應用時長≥1 m；臨床病歷資料完整；均為成年人。排除標準：伴血液系統病變；伴認知障礙或者精神障礙；無法耐受CTA 檢查；伴嚴重肝功能不全；中途自愿退出；伴代謝功能障礙；伴自身免疫系統功能異常。

1.2 方法

1.2.1 CTA 檢查方法

利用GE 公司生產的64 排螺旋CT lightspeed 開展掃描。指導患者平臥位，常規舉高動靜脈瘺側肢體，非動靜脈瘺側肢體放于軀干旁邊。取65 mL 非離子型對比劑，經雙筒高壓注射器注射對比劑，健側肢體前臂進針，注射速率3.5 mL·s-1。注射后，追加30 mL氯化鈉溶液（0.9%濃度）。掃描范圍：自右心房水平，于患側腕部結束；參數為：管電流、層間距、球管旋轉時間、層厚、管電壓依次是250 mA、0.625 mm、0.50 s·r-1、0.625 mm、120 kV；造影劑濃度追蹤術行增強掃描，感興趣區為主動脈弓處，閾值150 HU，感興趣區到閾值后15 s 實施增強掃描；于AW4.7 工作站對掃描結果進行分析，通過平面重建、容積成像、多曲面重建和最大密度投影技術進行三維重建；CTA檢查后實施1 次血液透析。

1.2.2 動靜脈瘺功能評價標準

術后6 m，血液透析時血流量＜200 mL·min-1，或者靜脈壓＞200 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），則屬于動靜脈瘺功能不良。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 動靜脈瘺功能不良發生率

術后6 m，74 例行動靜脈瘺手術的血液透析患者中發生動靜脈瘺功能不良（即11 例血流量＜200 mL·min-1，8 例靜脈壓＞200 mmHg）患者19 例，發生率為25.68%。

2.2 不同動靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數對比

動靜脈瘺功能不良患者橈動脈處剪切力高于功能良好患者，吻合口靜脈端血流流速低于功能良好患者（P＜0.05），見表1。

表1 不同動靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數對比(±SD)

表1 不同動靜脈瘺功能狀況患者CTA 參數對比(±SD)

注：與功能良好對比，*P＜0.05。

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2.3 CTA 參數對于動靜脈瘺功能的影響

以血液透析患者動靜脈瘺功能不良作為因變量（無=0，有=1），以吻合口靜脈端血流流速和橈動脈處剪切力作為自變量（研究對象平均數作為分界值，≤平均數賦值為1，＞平均數賦值為2），進行Logistic回歸模型分析。結果顯示，橈動脈處剪切力＞35.22 dyne·cm-2、吻合口靜脈端血流流速≤109.42 cm·s-1為血液透析患者動靜脈瘺功能不良發生的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 CTA 參數對于動靜脈瘺功能的影響

2.4 CTA 參數預測血液透析患者動靜脈瘺功能不良價值

以動靜脈瘺功能不良患者作為陽性標本，以動靜脈瘺功能良好患者作為陰性標本，繪制ROC 曲線。結果顯示，吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力聯合預測血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良的AUC 為0.830，最佳敏感度、特異度分別為84.21%、83.64%（P＜0.05），見表3。

表3 CTA 參數預測血液透析患者動靜脈瘺功能不良價值

2.5 不同水平CTA 參數的血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良的危險度

以2.4 中截斷值作為分界線，將吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力分為高水平與低水平，經危險度分析顯示，高水平吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力的血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良的危險度為低水平患者的0.281 倍、3.049 倍（P＜0.05），見表4。

表4 不同水平CTA 參數的血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良的危險度（n（%））

3 討論

健康通暢動靜脈瘺為血液透析患者生存期延長、確?；旧钯|量的前提。因此臨床早期預測靜脈瘺狀況對于防治措施制定具有重要意義。CTA 具有無創快捷特點，能智能化掃描與重建，可呈現血管全貌，包括細小組織結構，能清晰呈現毫米級血管狹窄與微小側支循環，能全面診斷，具有較高準確率[9]。本研究結果顯示，動靜脈瘺功能不良患者橈動脈處剪切力高于功能良好患者，吻合口靜脈端血流流速低于功能良好患者，且橈動脈處剪切力、吻合口靜脈端血流流速與動靜脈瘺功能不良的影響因素，說明動靜脈瘺功能狀況與血流狀況有關，可為臨床評估動靜脈瘺功能提供依據。分析原因為吻合口處血流動力學發生變化時可能引起細胞損傷，激活下游信號的傳導通路，介導多個細胞因子合成與釋放，影響鄰近細胞，尤其是內皮細胞受損，可增加生長因子釋放量，加快平滑肌細胞增殖、遷移，導致靜脈內膜增生異常，減緩血流流速，致使動靜脈瘺功能不良發生幾率升高[10]。故橈動脈處剪切力、吻合口靜脈端血流流速屬于動靜脈瘺功能不良的影響因素。結合原因分析，本研究對其臨床價值作進一步分析，結果顯示，吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力聯合預測血液透析患者發生動靜脈瘺功能不良的效能較高，且高水平吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力患者發生動靜脈瘺功能不良的危險度高于低水平患者，說明吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力聯合應用時可有效預測動靜脈瘺功能狀況，且不同水平發生動靜脈瘺功能不良的危險度不同。綜上，CTA 應用于行動靜脈瘺手術的血液透析患者中，可了解動靜脈瘺處血流狀況，利用吻合口靜脈端血流流速、橈動脈處剪切力可有效預測動靜脈瘺功能狀況，便于臨床制定早期防治措施。本研究不足之處在于樣本量較少，加上單中心選例，極易導致選例偏移，進而影響結果的科學性，故后續可多中心的擴大樣本量對本研究結果予以論證。