中醫藥對血管性認知障礙中調節性細胞死亡的調控作用研究進展△

鐘奕，黃川，孫樂，馬培，許利嘉，肖培根*

1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 藥用植物研究所，北京 100193；2.教育部中草藥物質基礎與資源利用重點實驗室，北京 100193

血管性認知障礙（VCI）是指腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血）引起的，從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征，涵蓋了血管源性認知損害從輕到重的整個發病過程[1]。VCI 和阿爾茨海默病是健康老齡化的主要障礙，也是工業化世界老年人慢性殘疾和生活質量下降的主要原因，造成全球每年近6000 億美元的經濟負擔，而發病率預計在未來50 年內將會翻4 番[2]。流行病學研究表明，我國的認知障礙發病人數呈上升趨勢，在65 歲以上的老年人群中，輕度認知障礙總體患病率為20.8%，其中42.0%是由腦血管病和血管危險因素所致[3]，長期以來受到廣泛關注。維護老年人的認知健康和預防癡呆癥是科學和公共衛生的一個重要優先事項。

目前，VCI 的主要防治手段是通過治療血管疾病和干預其他VCI 危險因素進行干預，缺乏改變疾病進程的藥物治療[4]。因此，探究VCI 發病機制及尋找新的治療策略，改善VCI 患者預后成為亟待解決的問題。已有的證據顯示，調節性細胞死亡（regulated cell death，RCD）與VCI 密切相關，可能是導致VCI 疾病進展的核心因素，但其確切機制仍不明確，不同的RCD 途徑之間的關系仍然未知[5]。因此，調控RCD 從而保護神經細胞，是VCI治療領域的潛在有效策略。近年來，大量中醫藥防治VCI 的臨床療效和藥理研究表明，中醫藥具有多靶點、多途徑改善血管風險因素，降低神經系統損傷的優勢，在VCI 的治療方面取得了顯著成果[6]。其研究也從單一經驗方的臨床療效評估，逐漸向中醫復方、中藥及中藥單體的體內外作用機制研究拓展。通過中醫的手段調控RCD 治療VCI顯示出較好的發展前景，但尚未有關于中醫藥通過調控RCD 保護神經細胞并改善VCI 的系統綜述。本文首先闡明了RCD 與VCI 的關系，然后綜述了近15 年內發現或闡明詳細機制的、研究較為豐富的4 種RCD 及中醫藥對其的改善作用、防治VCI 的機制，最后對中醫藥對RCD 的調控作用機制及其防治VCI 的價值進行總結與展望，以期為臨床治療提供參考。

1 RCD與VCI

RCD 是指依賴于專門的細胞和分子機制控制的細胞主動有序的死亡，旨在清除多余的、不可逆損傷的、和/或潛在的有害細胞。細胞死亡命名委員會（NCCD）已認定十幾種RCD：細胞凋亡、壞死（necroptosis）、細胞焦亡（pyroptosis）、鐵死亡（ferroptosis）、多聚二磷酸腺苷-核糖聚合酶-1（PARP-1）依賴性細胞死亡（parthanatos）、自噬依賴性細胞死亡（autophagy-dependent cell death）等[7]。RCD 普遍存在于生命活動過程中，對于生物體的正常發育和體內穩態的維持至關重要，過多或不足都會導致疾病，包括神經退行性疾病、腦血管疾病、自身免疫性疾病和癌癥等，在應激反應、穩態調節和疾病中發揮著重要作用[8-9]。

血管病變導致腦血流量持續降低，進而慢性腦灌注不足，這是VCI 的主要發病原因[10]。認知障礙的發生是神經細胞丟失的直接表現之一。腦血流量降低將直接引起葡萄糖和氧氣供應減少，導致生物能障礙和離子失衡，引發神經元內缺氧去極化導致的興奮性毒性[5]。此外，慢性腦灌注不足激活分子和細胞損傷級聯反應，通過氧化應激、炎癥和基質金屬蛋白酶等相關通路的激活，破壞神經血管單元的完整性，導致程序性神經元和神經膠質細胞死亡，最終造成結構損傷，如腦白質損傷、微血管損傷和海馬萎縮。細胞凋亡和壞死是2 種典型細胞死亡方式，臨床上已證實在其VCI中發生[5]。炎癥在分子水平上與細胞死亡密切相關。最近研究表明，炎癥小體信號通路激活后，產生白細胞介素-1β（IL-1β）和IL-18，并啟動多種細胞死亡途徑，如凋亡、焦亡和繼發性壞死，表明炎癥小體可能參與VCI 的發生發展[5]。近年來相關研究表明，缺血后腦組織內發生的細胞金屬離子失衡可引起鐵死亡、銅死亡等一系列RCD。并且，RCD 在VCI 的發生發展中發揮著重要作用[11]。VCI 中的部分RCD 形式及其熱門靶點見圖1。

圖1 VCI中部分RCD類型及靶點

2 中醫藥通過調控不同RCD治療VCI的新進展

2.1 鐵死亡

鐵死亡是一種非凋亡和氧化損傷相關的RCD，是鐵依賴的脂質過氧化積累介導的細胞死亡，其在形態及生物化學上不同于凋亡、壞死等細胞死亡方式。目前，對鐵死亡的研究主要包括3 種調控機制：鐵代謝、脂質代謝和氨基酸代謝[12]。研究表明，鐵調節蛋白活性受損，轉鐵蛋白、轉鐵蛋白受體、線粒體鐵蛋白的異常升高及各類鐵離子的吸收、分布、代謝、排泄等鐵穩態調節過程紊亂均與鐵死亡高度相關[13]。谷胱甘肽（GPX）等還原性物質耗竭、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）等酶活性下降也是鐵死亡發生的重要原因。GPX4是一種依賴于GSH的含硒過氧化物酶，是鐵死亡的中央調節劑，其失活被認為是鐵死亡的執行信號[14]。鐵死亡發生過程中還存在著明顯的脂質過氧化現象，不飽和脂肪酸特別是花生四烯酸（PGE）和腎上腺素酸在特殊酶的作用下生成過量的脂質過氧化物并最終導致細胞損傷[15]。同時，鐵死亡還可干擾PGE 代謝，導致炎性介質累積并出現炎癥反應。

實驗室及臨床研究表明，鐵死亡是VCI 發生發展的關鍵通路[16]。在缺血性腦卒中的動物模型中，鐵離子的積累會加劇缺血再灌注（I/R）過程中神經元的損傷[17-18]，鐵螯合劑可以減少動物的I/R 損傷[19-20]。2017 年的一項研究表明，在大腦動脈閉塞模型（MCAO）中，鐵死亡抑制劑對小鼠I/R損傷具有保護作用，提示鐵死亡可導致缺血性腦卒中后神經元死亡[21]，降低VCI 的發病風險。噻唑烷二酮是一種治療糖尿病的藥物，可以選擇性地抑制酰基輔酶A 合成酶長鏈家族成員4（ACSL4）的活性并減輕慢性腦灌注不足期間海馬神經元的脂質過氧化和氧化應激損傷，抑制神經細胞鐵死亡，長期服用可以降低2型糖尿病患者患VCI的風險[22]。

2.1.1 中藥單體化合物 研究表明，中藥單體化合物可通過調節鐵離子穩態、增加抗氧化能力、降低脂質過氧化的方式調節VCI 中的鐵死亡。黃芩素在生理條件下可作為鐵螯合劑，調節鐵離子平衡；還可與微粒體膜結合，形成鐵-黃芩素復合物，抑制脂質過氧化而發揮鐵螯合劑的作用，減少缺血導致的神經元死亡[23-24]。天麻素可通過調節核因子-紅細胞2 相關因子2/KELCH 樣ECH 關聯蛋白1（Nrf2/Keap1）-GPX4 通路抑制VCI 中鐵死亡的發生發展，減少神經元損傷，保護神經[25]。槲皮素可通過增加GPX，降低脂質活性氧水平，減輕鐵死亡導致的細胞形態變化[26]。羥基紅花黃色素A 和脫水紅花黃色素B 可以通過上調GPX4 表達水平減少細胞內鐵離子沉積、減少脂質過氧化、下調鐵死亡水平，從而保護神經細胞[27]。

2.1.2 單味藥和中藥復方 單味藥和中藥復方在維持鐵離子平衡上也有較好的表現。腦泰方是目前治療缺血性腦卒中的有效中藥復方，其能夠明顯減輕MCAO 大鼠神經元損傷，并可促進大鼠神經功能的恢復[28]。以鐵螯合劑去鐵胺為陽性對照，腦泰方可以顯著下調鐵水平，通過調控腦出血后鐵的轉運及神經細胞中調節蛋白的表達，減少鐵在腦組織中的沉積，抑制神經細胞鐵死亡，從而減輕腦損傷后的二次腦損傷[29]。血管因素引起的氧化應激可通過芬頓反應激活鐵死亡相關通路。富含黃酮類化合物及天然多酚的中藥及其提取物具有良好的抗氧化作用，可通過減少脂質過氧化的方式抑制鐵死亡[30]。石斛提取物可通過激活Nrf2/GPX4 軸抑制鐵死亡，降低細胞在缺血時的氧化應激水平，保護神經細胞[31]。

2.1.3 中醫療法 電針、有氧運動等中醫療法可以通過各種氧化應激和抗氧化防御途徑對鐵死亡反應進行微調，通過調控microRNA 水平影響ASCL4、PTGS2、FPN、GPX4等鐵死亡相關基因表達，進一步改善慢性腦低灌注導致的認知能力下降[32-33]。

2.2 細胞焦亡

細胞焦亡又稱細胞炎性壞死，是近年來發現的一種伴隨大量炎癥因子釋放的RCD 形式，其特征為依賴于半胱天冬氨酸蛋白酶-1（Caspase-1），并伴有大量促炎癥因子的釋放。作為機體一種重要的天然免疫反應，細胞焦亡在抗感染過程中發揮著重要作用。核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3（NLRP3）、NLRC4、黑素瘤缺乏因子2（AIM2）、炎素（pyrin）等炎癥小體在細胞焦亡經典通路中被激活后將活化Caspase-1、gasdermin D（GSDMD）等蛋白，促進細胞死亡；同時Caspase-1還促進IL-1β的形成，擴大細胞外的炎癥反應[34]。細胞焦亡的非經典途徑主要由細胞質脂多糖（LPS）誘導，可直接與Caspase-4、Caspase-5 及Caspase-11 結 合[35]。活化 的Caspase-4、Caspase-5 及Caspase-11 一方面可以發揮與Caspase-1 相似的作用[36]，還可激活間隙連接蛋白，釋放三磷酸腺苷（ATP）以開放胞膜通道P2X7，引起鈣、鈉離子等外流，使細胞膨脹裂解，從而誘導細胞焦亡的發生。

臨床和動物研究表明，細胞焦亡參與VCI 的發生發展：一方面細胞焦亡可導致神經細胞的丟失，引起神經缺損及大腦功能的損害；另一方面，其介導炎癥反應加速大腦白質損害、突觸可塑性損傷及脫髓鞘等病理改變，導致大腦功能結構紊亂，引起認知障礙[37-38]。臨床數據顯示，腦血管疾病患者海馬組織炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IL-1β和誘導型一氧化氮合成酶（iNOS）水平異常升高[39]；缺血性腦卒中患者外周靜脈血的單核淋巴細胞NLRP3、凋亡相關斑點樣蛋白（ASC）、Caspase-1、IL-1β也顯著高于對照組，且NLRP3 的活化程度與病情及腦卒中后認知功能損傷的發生密切相關[40]。相關動物實驗也印證了這些發現：在小鼠及大鼠腦中動脈閉塞/再灌注（MCAO/R）誘導的卒中后認知障礙模型中均發現，腦內及外周炎癥小體AIM2、Caspase-1、IL-1β和IL-18 表達增加，空間學習和記憶功能明顯下降的現象，而在使用Caspase-1 抑制劑后這些現象得到了顯著改善[41-42]。

2.2.1 中藥單體化合物 多種中藥單體化合物具有良好的抗炎活性，可通過直接或間接方式調控細胞焦亡，降低下游炎癥因子的表達，減少神經元死亡，保護腦組織。抗炎化合物小檗堿預處理可上調過氧化物酶體增殖物激活受體-γ（PPAR-γ）水平，從而抑制核轉錄因子-κB（NF-κB）介導的細胞焦亡，保護氧糖剝奪（OGD）損傷后的大鼠海馬原代神經元[43]；腹腔注射蛇床子素可明顯改善血管性癡呆大鼠認知功能，降低海馬組織中NLRP3、Caspase-1、IL-18、IL-1β的表達水平，提示這一保護作用可能通過抑制NLRP3 介導的細胞焦亡發揮作用[44]；一項Ⅱ期臨床研究顯示，靜脈注射羥基紅花黃色素A對血瘀型急性腦缺血患者有著良好的治療效果[45]。動物實驗中，靜脈注射羥基紅花黃色素A可顯著下調I/R大鼠腦組織NLRP3、ASC、Caspase-1、GSDMD、IL-1β、IL-18、NF-κB 及p-P56 的表達水平，提示其可通過抑制焦亡，發揮神經保護作用[46]。

2.2.2 單味藥和中藥復方 復方湯劑在動物實驗及臨床試驗中均表現出較好的抗細胞焦亡活性，顯著降低Caspase-1 表達。補陽還五湯糖苷灌胃治療I/R大鼠7 d，可有效干預NLRP3 介導的經典焦亡途徑，降低大鼠海馬區NLRP3、ASC、pro-Caspase-1、Caspase-1 和IL-1β的表達，從而減輕神經元損傷，改善神經功能障礙[47]；益智防呆方可下調I/R 大鼠腦組織膠質細胞Caspase-1、Caspase-11、GSDMD、NLRP3 表達，減輕神經功能缺損、保護血腦屏障和神經元細胞，改善認知功能[48]；氣虛血瘀型腦梗死恢復期患者口服補陽還五湯治療20 d 后，其外周血NLRP3 炎性小體及其下游因子IL-1β、IL-18 的濃度顯著降低，并具有較好的恢復狀態[49]。

2.2.3 中醫療法 通過針灸等傳統中醫療法抑制細胞焦亡，改善VCI 也有較豐富的研究。與中藥單方及其活性化合物相似，其機制主要集中在對細胞焦亡的經典途徑的調控。通過下調NLRP3、Caspase-1水平、抑制NF-κB 通路、降低腦組織及外周炎癥，顯著抑制VCI 中發生的細胞焦亡、神經炎癥，保護神經系統[50]。

2.3 線粒體自噬

線粒體是缺血后神經細胞死亡的關鍵靶區，作為組織內穩態必不可少的能量發生器和程序性凋亡、壞死細胞死亡的通道。基于線粒體的核心功能，線粒體的質量和數量應受到嚴格控制。線粒體自噬是一種選擇性清除多余或受損線粒體的自噬過程，在調節細胞內線粒體數量和維持線粒體正常功能等方面發揮重要作用，并涉及諸多生理和病理學過程。線粒體自噬可以通過相關分子通路介導和線粒體動力學失衡發生。PTEN 誘導假定激酶1/Parkin（PINK1/Parkin）分子通路是最經典的線粒體自噬相關分子通路。線粒體功能紊亂時，隨著線粒體膜電位降低，膜上的PINK1 聚集，將Parkin 從細胞質募集到線粒體，將標記的泛素化底物通過微管相關蛋白輕鏈3（LC3）相互作用區域在自噬體上募集，最終導致線粒體與自噬體結合發生自噬性降解[51]。在缺血/缺氧的條件下，低氧誘導因子-1（HIF-1）、Bcl-2 蛋白家族成員BNIP3 表達上調，通過競爭Bcl-2 結合位點釋放Beclin1，激活線粒體自噬，降解受損的線粒體，以減少細胞凋亡[52]。

在VCI 的動物模型中，線粒體自噬的激活是一把雙刃劍：適度激活的線粒體自噬可以保護神經元，減緩損傷，抑制或低效的線粒體自噬則會加重損傷；但同時，過度激活的自噬也會加重慢性腦缺血導致的神經元損傷，加重認知障礙。在大鼠與慢性腦低灌注導致的VCI 模型中，西地那非通過降低Beclin1表達、降低自噬活性改善大鼠的認知障礙。當自噬活性提高時，大鼠認知障礙加重[53]。URB597（URB）通過抑制受損的自噬降解和Beclin1/Bcl-2 復合物的破壞，防止異常過度的線粒體自噬，保護神經元。因此，URB 可能具有慢性腦低灌注導致的VCI 的治療潛力[54]。有對腦I/R 損傷導致的VCI 的研究通過再灌注早期給予短暫溫和的酸處理，激活Parkin依賴的線粒體自噬減輕神經元損傷，而Parkin被敲除時，酸處理不再具有神經保護作用[55]。

2.3.1 中藥單體化合物 中醫藥可通過激活適當自噬來發揮對VCI 的保護、治療作用。白藜蘆醇是一種常見的多酚類化合物，廣泛存在于中草藥及各類食物中。研究發現，白藜蘆醇可通過抑制蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶標蛋白（Akt/mTOR）信號通路相關蛋白的表達，激活自噬并抑制神經元凋亡，改善慢性腦低灌注致VCI 大鼠模型的認知功能[56]。黃芪甲苷Ⅳ在I/R導致的VCI動物、細胞模型中也可通過抑制Akt/mTOR 通路相關蛋白的表達，促進線粒體自噬，減少細胞凋亡[57]。同時，抑制過度自噬的中藥單體化合物和中藥復方也有較好的神經保護作用。黃芩素能促進腦I/R損傷模型導致VCI的大鼠PI3K/Akt/mTOR信號通路磷酸化，抑制線粒體自噬，從而發揮神經保護作用[58]。天麻素通過激活mTOR蛋白磷酸化、抑制Ca2+/CaMKⅡ信號通路等方式抑制線粒體自噬，保護VCI 大鼠神經細胞，改善其認知、記憶能力[59-60]。

2.3.2 單味藥和中藥復方 單味藥及中藥復方也可通過調控線粒體自噬發揮VCI 的保護、治療作用。圣愈湯可通過上調VCI 大鼠的Akt 表達，促進線粒體自噬，改善海馬區病理變化并提高認知能力[61]。同時，在慢性腦低灌注大鼠模型中，小續命湯通過下調LC3、Beclin1、線粒體p62 的表達水平，抑制線粒體自噬，發揮神經保護作用，改善大鼠認知功能[62]。益髓復用湯可通過上調PI3K/Akt 通路、Bcl2表達等方式，抑制線粒體自噬并改善VCI 大鼠的認知能力[63]。

2.3.3 中醫療法 此外，電針等中醫療法也可通過調控自噬防治VCI。通過用電針刺激“神庭”“百會”穴治療MCAO大鼠，可上調促自噬蛋白Beclin-1、下調抑制自噬蛋白LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ激活自噬，并提高線粒體自噬相關蛋白BNIP3L 和SQSTM1 的表達及其定位，促進BNIP3L 引導的線粒體自噬從而抑制細胞凋亡，提高神經細胞生存率，保護認知功能[64-65]。

2.4 PARP-1依賴性細胞死亡

PARP-1 依賴性細胞死亡是一種基于DNA 損傷、PARP-1 激活的程序性細胞死亡形式。PARP-1 依賴性細胞死亡廣泛存在于腦卒中、帕金森、糖尿病、心力衰竭、腦I/R損傷等多種疾病中，在神經系統疾病中起著關鍵作用。因為該種死亡方式的可控性，通過藥物抑制或基因沉默的方式對PARP-1依賴性細胞死亡進行干預的治療方法越來越受到人們的重視。PARP-1 是一種主要存在于真核生物細胞核內的DNA 修復酶，約占細胞內PARP 的90%以上，在生理狀態下對DNA 的損傷起到修復作用。在DNA 大量損傷狀態下，PARP-1 被過度激活，催化胞內煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）分解為尼克酰胺和PAR[11]。由于NAD 的大量消耗，線粒體氧化呼吸鏈復合酶Ⅰ～Ⅲ活性受到明顯的抑制，三羧酸循環受阻，線粒體能量代謝出現障礙[66]。PAR 在胞內大量蓄積可誘導凋亡誘導因子（AIF）從線粒體釋放并向細胞核轉移，出現染色質凝集、DNA 大片段化，最終誘導細胞死亡[67]。

大量臨床數據顯示，在慢性、急性腦缺血發生時，神經細胞將在短時間內開始出現氧化應激，導致神經細胞通過不同方式受損、死亡。在缺血、缺氧條件下，神經細胞、炎癥細胞中大量ROS 產生并在細胞內積累。當氧化能力超過細胞本身具有的抗氧化能力時，氧化應激發生，造成包括DNA 損傷在內的一系列損傷。相關動物實驗結果也印證了PARP-1 依賴性細胞死亡在急性缺血、慢性缺血、缺氧條件下對神經細胞的保護作用。在小鼠大腦中動脈阻塞模型和小鼠局限性腦梗死模型中，應用PARP-1 阻滯劑3-AB 可以減小梗死面積，改善小鼠的神經功能缺損癥狀[68-70]。在西洛他唑預處理的大鼠I/R 模型中，海馬CA1 區PARP-1 及AIF 表達減少，大鼠認知能力顯著恢復[71]。

2.4.1 中藥單體化合物 中醫藥通過抑制PARP-1依賴性細胞死亡治療VCI 的研究主要集中在抗氧化應激方面。在氧葡萄糖剝奪再灌注的PC12 細胞模型中，紅花的主要藥理活性成分羥基紅花黃色素A和脫水紅花黃色素B 可通過抗氧化應激抑制ROS 的產生，從而抑制PARP-1 的過度活化，減少PAR 聚合物的產生和AIF 核易位[27]。大鼠局灶性缺血模型也證實人參皂苷Rd 通過降低PARP-1 的活性、抑制AIF 從線粒體到細胞核的轉移起到神經保護作用[66,72]；在I/R 導致的VCI 動物模型中，黃芪甲苷Ⅳ可通過保護線粒體HK-Ⅱ并減少AIF 的釋放，降低PARP-1 依賴性細胞死亡的發生，保護神經元[73]。黃芩素可顯著抑制腦I/R 大鼠PARP-1 的激活、AIF 和巨噬細胞遷移抑制因子（MIF）的核轉位，降低腦梗死體積和神經功能缺損評分[74]。天麻素可通過減少缺血區的氧化應激水平，降低ROS 水平、減少PARP-1 過度活化[75]，改善血管性癡呆大鼠的認知能力。

2.4.2 單味藥和中藥復方 枸杞多糖可顯著抑制MCAO小鼠裂解的PARP-1過表達，降低腦梗死體積和神經功能缺損評分，還能減輕神經元形態學損傷，減輕神經元凋亡[76]。栝樓桂枝湯通過顯著抑制缺血皮質中PARP-1、AIF 和核酸內切酶G 的表達，并顯著增加熱休克蛋白70（Hsp70）的表達，來抑制缺血誘導的神經元凋亡，改善認知功能[77]。

2.5 多種RCD方式的串擾

盡管上述各RCD 的途徑、特征存在較大的差異，各種RCD 方式的調節間仍然存在著較多的交叉串擾。在鐵死亡過程中，一方面產生的大量脂質過氧化產物可以誘導氧化應激的發生，從而引發壞死性細胞凋亡、PARP-1 依賴性細胞死亡等多種RCD；鐵死亡過程中常出現能量代謝異常，并伴有線粒體變小、線粒體嵴減少、線粒體膜密度增加和線粒體膜破裂增加等線粒體相關現象，提示鐵死亡與線粒體自噬可能存在某種串擾聯系。另一方面，由于鐵死亡過程中常伴隨PGE 代謝異常及炎癥反應，鐵死亡與細胞焦亡等炎性RCD 也可能存在一定的串擾。作為一種炎性死亡，細胞焦亡的過程中產生的炎癥因子可激活下游NF-κB通路，觸發促炎機制、凋亡、壞死性凋亡等。由于線粒體在細胞內承擔著供能的重任，過度激活的線粒體自噬將導致細胞能量代謝障礙，誘發細胞內外離子調控失衡，導致鐵死亡、銅死亡等多種形式的RCD 出現。此外，氧化應激導致的DNA 損傷是PARP-1依賴性細胞死亡觸發的起點，同時也常見于各類RCD 中，如凋亡、壞死性凋亡、鐵死亡等，提示PARP-1依賴性細胞死亡可能與多種RCD 存在串擾。同時，由于PARP-1 的激活將促進促炎基因的轉錄，PARP-1 依賴性細胞死亡又可與細胞焦亡存在一定的串擾[78]。此類細胞死亡方式串擾在中醫藥治療VCI 的過程中尤為明顯，見圖2、表1。

表1 中藥治療VCI的機制

圖2 VCI中的多種RCD串擾

2.5.1 中藥單體化合物 中藥單體化合物治療VCI目前大多機制尚不明確，但可觀察到其具有多通路同時調控的特點及較好的調節RCD 促細胞生存作用。以羥基紅花黃色素A 和脫水紅花黃色素B 為例，如前所述，其可以下調鐵死亡水平[27]。同時，由于脂質過氧化水平降低，ROS 水平也明顯降低，PARP-1 依賴性細胞死亡水平降低[27]。丹參酸B 是經典的抗炎活性化合物，可通過抑制Toll 樣受體4/髓樣分化蛋白88（TLR4/MyD88）通路抑制炎癥水平，減少MCAO 大鼠的神經元焦亡[79]。丹參酸B 可通過提高血管性癡呆模型大鼠海馬p-Akt 水平調控自噬，減少CA1 區海馬神經元的凋亡并改善認知功能[80]。天麻素可同時通過調節線粒體自噬、鐵死亡及PARP-1 依賴性細胞死亡保護缺血區神經細胞[25,75,81]，改善血管性癡呆大鼠的認知能力。天麻素早期干預對糖尿病患者認知功能障礙也有一定的保護作用，其機制可能與改善血管功能障礙、減少Caspase-3 表達及活化相關[82]。

2.5.2 單味藥和中藥復方 中藥復方由于含有豐富、復雜的成分，各組分可調控不同的細胞死亡方式，其具體機制更為復雜，串擾較單體更為明顯。枸杞多糖可顯著抑制MCAO 小鼠Bax、CytC、Caspase-3、Caspase-9 和裂解的PARP-1 的過表達，并抑制Bcl-2表達的減少，通過同時調控鐵死亡、細胞凋亡、PARP-1 依賴性細胞死亡等RCD 保護缺血區神經細胞[76]。補陽還五湯糖苷類成分可干預NLRP3 介導的經典焦亡途徑，減輕神經元損傷，改善神經功能障礙[47]。補陽還五湯全方還可通過抑制ROS 的產生，降低丙二醛（MDA）和8-羥基脫氧鳥苷（8-OHDG）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）和GSH-Px 活性以減少氧化損傷、減少DNA 損傷、減少PARP-1依賴性細胞死亡、保護神經細胞、改善認知能力[83]。腦泰方作為缺血性腦卒中的候選治療藥物，可通過STAT3/PI3K/Akt 信號通路調節神經炎癥的發生發展及受損細胞的線粒體自噬，減少缺血導致的神經損傷[84]。同時，腦泰方提取物還可提高腦缺血大鼠海馬體的轉鐵蛋白表達，顯著降低細胞內的鐵離子沉積，通過調節胞內鐵離子水平抑制鐵死亡的發生[85]。

2.5.3 中醫療法 非藥物中醫療法治療VCI的研究主要集中在針灸方面，也有少量關于艾灸的研究。針灸對VCI的治療作用機制尚不明確，主要包括促進腦內腦源性神經營養因子表達、改善腦血液流變學指標和調控缺血區神經細胞RCD 等。針灸主要通過調控自噬相關基因減少細胞死亡[65]，并通過調節鐵死亡相關基因增強細胞抗氧化能力，降低細胞氧化應激水平[32,86]。針灸還可通過抑制細胞焦亡、降低缺血區炎癥水平，減少慢性、有害性的神經膠質細胞激活[50]。

3 結語與展望

RCD 作為一種程序性的、受控制的細胞死亡，因其發生、進展可通過多種途徑進行調節而備受關注。通過基因、蛋白水平的調控對RCD 進行調控，減少神經細胞損傷，對VCI 的早期干預、晚期治療有著重要的意義。通過查閱中藥調控VCI 的相關機制、通路，總結了中醫藥對4 種RCD 形式的調節作用及其相互串擾，發現中醫藥可通過對VCI 中神經細胞的一系列RCD 進行調控，減少神經細胞的損傷，保護認知。同時，中藥組方還可作用于外周，改善基礎疾病、降低血管風險。

控制基礎病、降低血管風險因素、調控RCD 保護神經細胞是VCI治療領域的潛在有效策略。未來，對RCD 的研究需要更加深入，更加準確地確定每種RCD 的獨特分子效應，探明不同細胞死亡程序之間的相互作用，以評估調控RCD 時對促細胞生存的重編程作用。此外，還需要更多的研究來確定RCD 過量或不足在人類疾病中的作用，為精準調控RCD、保護正常細胞及細胞器提供參考。深入研究RCD 與VCI 的關系可以更加全面地認識其發生、發展，同時為其治療提供新思路。

中醫藥調控RCD 具有多靶點、多途徑、雙向調節的優勢，可同步調節多種RCD，促進受損細胞死亡及修復并促進正常細胞存活，降低神經系統受損程度，為VCI 的早期防治提供了新的思路，也為VCI 的后期治療潛在靶點的發現提供了新的視角。當前已有羥基紅花黃色素A、銀杏葉提取物、塞絡通、補陽還五湯、復方益智蓯蓉膠囊、腦泰方等相關方劑在臨床實踐中被用于治療VCI，取得了較好的療效，但仍需大規模臨床試驗對藥效進行進一步驗證。同時，由于部分中藥屬藥食同源品種，可在日常生活中攝入，對VCI 的早期干預具有良好的發展前景，中醫藥在VCI防治中具有巨大的潛能。

[利益沖突]本文不存在任何利益沖突。