膈肌超聲檢查評(píng)估重癥肺炎患者肺功能的研究*

文/畢勝，閆玉，潘永東，張立春，張建春

肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的發(fā)病率，較多肺炎發(fā)展到重癥肺炎階段有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。重癥肺炎患者肺部功能存在不同程度的損傷，致使患者在臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸急促等常見的癥狀表現(xiàn)，此外，重癥肺炎患者易出現(xiàn)膈肌障礙、肺功能衰竭，增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，并累及其他相關(guān)系統(tǒng)，需要重視重癥肺炎肺功能的早期評(píng)估與干預(yù)[2]。重癥肺炎治療中對(duì)肺功能的評(píng)估是影響治療方案選擇以及降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道分析，膈肌作為主要的呼吸肌，其功能決定通氣功能，且膈肌形態(tài)學(xué)變化與膈肌功能障礙之間存在密切相關(guān)性[3-4]。鑒于當(dāng)前重癥肺炎患者肺功能評(píng)估方法存在局限性，影響到重癥肺炎患者的早期干預(yù)效果，并影響患者預(yù)后，本文主要探討膈肌超聲檢查在評(píng)估重癥肺炎患者肺功能方面的可行性與應(yīng)用優(yōu)勢，從而為更多重癥肺炎患者的肺功能評(píng)估提供參考，幫助重癥肺炎患者改善預(yù)后。現(xiàn)結(jié)合我院2022 年2 月至2023 年2 月期間接診的50例重癥肺炎患者的有關(guān)資料予以分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2022 年2 月至2023 年2 月期間接診的50 例重癥肺炎患者，對(duì)照組25 例采用床旁胸片評(píng)估肺臟功能，觀察組25 例采取膈肌超聲檢查評(píng)估肺功能。觀察組：男性14 例、女性11 例，年齡35～78 歲、平均年齡（58.85±6.35）歲。對(duì)照組：男性13 例、女性12 例，年齡36～77 歲、平均年齡（58.80±6.38）歲。兩組患者一般資料差異小，能夠進(jìn)行對(duì)比（P＞0.05）。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究的實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因呼吸衰竭、心衰、腦卒中等原因需要行氣管插管機(jī)械通氣的患者；②使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間超過24h；③未在使用有創(chuàng)通氣期間內(nèi)死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開者；②胸椎T8 水平以上截?cái)鄠撸虎酆喜?yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心律失常者；④存在膈肌麻痹或大量胸腔積液、氣胸或縱隔氣腫者；⑤納入研究前48h 內(nèi)使用肌松劑者；⑥重度慢阻肺患者。

1.3 方法

對(duì)照組：采用床旁胸片評(píng)估肺臟功能。對(duì)應(yīng)的肺部超聲檢查如下：輔助不同患者選擇仰臥位，對(duì)患者實(shí)施前后位胸片進(jìn)行檢查，根據(jù)獲取的胸片以及影像學(xué)資料表現(xiàn)評(píng)估患者的肺功能，判斷不同患者重癥肺炎的病變部位、病變大小、影響范圍等，綜合信息進(jìn)行重癥肺炎患者肺功能的評(píng)估。觀察組：該組患者使用M型超聲法實(shí)施膈肌超聲檢查，其中使用的凸陣探頭頻率為3～5MHz，線陣探頭頻率為9～11MHz。使用超聲測量膈肌移動(dòng)度期間，輔助不同重癥肺炎患者采取平臥位，準(zhǔn)備好凸陣探頭，找到右側(cè)肋骨下緣同鎖骨中線交會(huì)位置，對(duì)該區(qū)域?qū)嵤┙跔钗粧卟椋⒃讷@取弧形高亮圖像以及圖像穩(wěn)定后，將超聲檢查切換為M 型超聲圖像，分別讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下以及用力呼吸狀態(tài)下完成檢測。通過膈肌超聲能夠看到重癥肺炎患者的膈肌會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)，記錄整個(gè)呼吸運(yùn)動(dòng)曲線，并對(duì)波峰、波谷之間的垂直距離予以測量，確定出不同重癥肺炎患者在平靜呼吸、用力呼吸狀態(tài)下的膈肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)。

使用超聲測量膈肌厚度過程中，同樣選擇B 型超聲，找到右側(cè)腋前線8～10 肋間位置，并使用線陣探頭對(duì)該區(qū)域?qū)嵤┨讲椋讲橹斜ＷC重癥肺炎患者的膈肌能夠充分暴露。通過超聲確定并測量出膈肌厚度，即肋間隙之間兩條高亮線對(duì)應(yīng)的距離。指導(dǎo)患者完成不同狀態(tài)下的膈肌厚度測量，包括平靜呼吸、用力呼吸以及用力呼吸的吸氣末與呼氣末。使用膈肌超聲評(píng)估重癥肺炎患者的肺功能期間可通過面積法、ROC 曲線予以判斷[5]。

所有重癥肺炎患者在治療期間均使用呼吸機(jī)治療，在所有患者呼吸機(jī)使用24h 后，通過超聲進(jìn)行膈肌檢查，并評(píng)估患者的肺部功能，結(jié)合觀察到的萎縮、兩側(cè)膈肌的移動(dòng)度等多方面評(píng)估患者膈肌功能，結(jié)合檢查結(jié)果預(yù)測不同重癥肺炎患者是否能夠拔管。觀察組患者在出院時(shí)再次進(jìn)行膈肌超聲檢查，并與初次膈肌超聲檢查的有關(guān)資料予以對(duì)比分析。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）重癥肺炎患者治療的相關(guān)指標(biāo)，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間與住院時(shí)間；（2）并發(fā)癥發(fā)生率；（3）觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查指標(biāo)，包括吸氣厚度、呼氣厚度、平靜幅度、用力幅度、增厚分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

整理各項(xiàng)參數(shù)，并使用軟件SPSS21.0 完成數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以 “（±s）” 表示，差異性實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，差異性實(shí)施x2檢驗(yàn)；差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為：P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患者的治療相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），如表1。

表1 重癥肺炎患者的治療的相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 重癥肺炎患者的治療的相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 呼吸機(jī)使用時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 25 48.81±3.25 6.50±1.29對(duì)照組 25 75.50±4.36 10.95±2.08 t / 24.540 9.090 P / 0.000 0.000

2.2 重癥肺炎患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況分析

觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），如表2 所示。

表2 肺炎患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況分析[n(%)]

2.3 觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查指標(biāo)

觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查指標(biāo)存在明顯差異（P＜0.05），如表3。

表3 觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查指標(biāo)（±s，n=25）

表3 觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查指標(biāo)（±s，n=25）

時(shí)間 吸氣厚度（mm） 呼氣厚度（mm） 平靜幅度（mm） 用力幅度（mm） 增厚分?jǐn)?shù)（%）首次 2.65±1.32 2.28±1.26 15.28±6.25 28.40±8.24 29.55±6.30出院時(shí) 3.27±1.22 2.99±1.15 18.28±6.10 32.85±8.06 33.60±7.16 t 1.724 2.081 1.717 1.930 2.123 P 0.045 0.021 0.046 0.029 0.019

3 討論

肺炎在臨床上發(fā)病率較高，也是常見疾病，部分肺炎患者延誤治療或者本身在身體素質(zhì)較差的情況下可發(fā)展為重癥肺炎[6]。重癥肺炎患者自身病情嚴(yán)重，癥狀更加明顯，并存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，典型的如呼吸衰竭，可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥肺炎患者不僅需要結(jié)合病因做好對(duì)癥支持治療，而且需要結(jié)合患者的肺功能變化，及時(shí)采取干預(yù)措施，避免肺部功能持續(xù)受損以及惡化而影響患者的預(yù)后[7]。

結(jié)合臨床文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，重癥肺炎患者肺功能本身受損，且易受到較多因素影響，比如病變嚴(yán)重程度、病變部位、病程進(jìn)展速度、患者自身肺功能狀態(tài)等。通常情況下輕度肺炎存在肺部炎癥，肺部功能受損較輕微，經(jīng)過對(duì)癥支持治療后可好轉(zhuǎn)。重癥肺炎因?yàn)樽陨聿∏閲?yán)重，病程較長，肺功能受損明顯，且存在持續(xù)惡化風(fēng)險(xiǎn)，故而對(duì)重癥肺炎患者應(yīng)做好肺部功能評(píng)估工作，預(yù)測患者呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)肺功能監(jiān)測結(jié)果實(shí)現(xiàn)對(duì)不同患者的早期干預(yù)。

部分學(xué)者在報(bào)道中指出，重癥肺炎患者易出現(xiàn)膈肌功能不全，進(jìn)而增加脫機(jī)失敗率，降低部分患者術(shù)后24h 地拔管率，并對(duì)患者的住院時(shí)間產(chǎn)生影響，使其明顯延長，且部分重癥肺炎患者因?yàn)楹粑ソ叨霈F(xiàn)死亡[10]。較多學(xué)者在報(bào)道中[11]均指出通過對(duì)膈肌的功能檢測，可反饋出患者的肺部功能，指導(dǎo)患者更好地開展治療工作。當(dāng)前膈肌功能測定的方法較多，如X線透視、CT 檢查、肺功能測試、測定跨膈壓、電生理檢測等，而不同方法在應(yīng)用中也各有特點(diǎn)。部分學(xué)者指出評(píng)估膈肌功能的傳統(tǒng)方法不僅特異度低，同時(shí)存在有創(chuàng)性，床邊操作也多有不便。相對(duì)而言，膈肌超聲檢測則存在更多優(yōu)勢，如該方法屬于無創(chuàng)、非侵入性操作，操作簡單，且可視情況重復(fù)檢測，檢測費(fèi)用也相對(duì)低廉，較多基層醫(yī)院也滿足該檢查條件，尤其是在一些危重癥環(huán)境下對(duì)患者肺功能檢測存在重要意義。依據(jù)膈肌超聲的應(yīng)用，該方法可用于危重患者膈肌功能障礙的檢測，并預(yù)測拔管結(jié)果，通過對(duì)呼吸負(fù)荷的監(jiān)測來評(píng)估膈肌萎縮情況。

本研究中對(duì)重癥肺炎患者肺功能評(píng)估中采取膈肌功能超聲檢測，并與常規(guī)的床旁胸片評(píng)估肺臟功能予以對(duì)比，通過超聲膈肌功能檢測，可發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者存在的膈肌功能障礙，結(jié)合評(píng)估結(jié)果完善患者的治療方案，更好地指導(dǎo)患者的實(shí)際治療。與對(duì)照組相比，觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步減少，證實(shí)了膈肌超聲檢查評(píng)估重癥肺炎患者肺功能方面的價(jià)值。通過分析觀察組患者首次與出院時(shí)的膈肌超聲檢查結(jié)果，患者不同膈肌超聲檢查參數(shù)發(fā)生了明顯變化，證實(shí)了膈肌超聲檢查在重癥肺炎患者肺部功能評(píng)估方面有參考價(jià)值。與目前部分文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論存在一致性。

對(duì)本次研究結(jié)果予以分析，重癥肺炎患者在治療中評(píng)估肺部功能比較重要，通過使用膈肌超聲檢查能夠得到不同患者在不同狀態(tài)下的膈肌參數(shù)，有助于判斷不同患者的膈肌形態(tài)，以膈肌形態(tài)變化作為膈肌功能、患者自主呼吸能力判斷的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用膈肌超聲檢查評(píng)估重癥肺炎患者的膈肌功能，進(jìn)一步分析肺臟功能。

相較對(duì)照組，應(yīng)用超聲檢查可在早期發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者膈肌障礙和肺功能衰竭，盡早實(shí)施臨床干預(yù)。膈肌超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)重癥肺炎膈肌功能障礙，避免加重呼吸衰竭，盡早脫機(jī)拔管。膈肌超聲檢查具有明顯優(yōu)勢，如操作簡單、無創(chuàng)操作、能夠重復(fù)檢查等。

膈肌超聲在重癥肺炎肺部功能評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用能夠指導(dǎo)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，依靠膈肌超聲檢查評(píng)估肺部功能，并在條件允許的情況下盡早拔出氣管插管。拔管時(shí)間的提前能夠降低呼吸機(jī)長時(shí)間使用引發(fā)的并發(fā)癥，也能夠降低二次插管風(fēng)險(xiǎn)。膈肌超聲檢查在使用中可觀察膈肌移動(dòng)以及膈肌形態(tài)變化，從而反映出患者的肺功能，依靠其簡便、可靠等優(yōu)勢指導(dǎo)不同患者的拔管時(shí)機(jī)，改善預(yù)后[12]。膈肌超聲檢查相對(duì)于其他常用的方法在重癥肺炎等相關(guān)疾病患者肺功能評(píng)估方面有參考價(jià)值，臨床應(yīng)重視膈肌超聲檢查的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，膈肌超聲檢查過程中應(yīng)保證操作的規(guī)范性，同時(shí)還需要掌握膈肌超聲檢查后面積法、ROC 曲線的正確使用，保證評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，膈肌超聲檢查可用于評(píng)估重癥肺炎患者肺功能，并指導(dǎo)不同重癥肺炎患者的治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有重要的應(yīng)用價(jià)值。