小兒肱骨髁上骨折兩種不同內固定方式的臨床研究

文/廖南

肱骨髁骨折在10 歲及更低年齡段的患者中更為普遍，這種骨折的原因通常源自從高空摔倒而造成的肌肉拉傷和骨折。特別是薄弱的鷹嘴窩，如果沒有及早進行矯正，可能出現肘內翻、關節僵直、前臂缺血性痙縮等重大結果[1-2]。因此，在治療這種骨折方面，我們必須格外注意。近年來，由于技術的發展，小兒肱骨髁骨折的治療已經取得了顯著的進步。傳統的復位夾板和克氏針內固定仍然被廣泛使用[3]。近年來，隨著臨床研究結果不斷出現，手法復位后夾板固定容易出現移位，需反復整復，術后恢復慢，影響關節功能恢復，而克氏針固定治療肱骨髁骨折術后恢復快，關節功能恢復好，但比較兩種方法的研究卻相對較少，故為探討不同固定方式治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效[4-5]。經過2018 年2 月至2019年2 月期間對48 例小兒肱骨髁骨折患兒的治療，經過系統的回歸分析，最終得出以下結論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組調查資源為2018 年2 月至2019 年2 月在我院接受診治的48 例小兒肱骨髁骨折病例，全部病例都經X 線檢測確診為肱骨骨折。通過定位方法將48 例病人分為兩組，克氏針組與夾板組，各24 例?？耸厢樈M24 例病人中男14 例，女8 例，年齡6～14歲，平均年齡（7.3±1.5）歲。骨折分型：Gustilo-Anderson ⅰ型9 例，Gustilo-Anderson ⅱ型9 例，Gustilo-Anderson ⅲ型6 例。夾板組24 例病人中男15 例，女9 例，年齡7～14 歲，平均年齡（7.1±1.4）歲。骨折分型：Gustilo-Anderson Ⅰ型8 例，Gustilo-Anderson Ⅱ型12 例，Gustilo-AndersonIII 型4 例。

經過對兩組患者的詳細數據分析，結果表現出良好的一致性（P＞0.05），因此兩組患者是可以進行對照的。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡＜18 歲；（2）股骨髁上骨折；（3）對研究內容知情同意并能清楚地向研究團隊描述癥狀；（4）患者及其監護人知情，自愿加入本研究。

排除標準：（1）患兒存在語言、認知功能方面障礙無法進行正常交流；（2）手術不耐受。

1.3 方法

通過手術將患者復位并使用三種方法中的一種進行固定，具體操作如下：

（1）患兒躺在床上，接受臂叢麻醉。醫生握住患兒的手臂和前臂的遠端，使肘部屈曲大約40°，糾正患兒出現的重疊、旋轉和側向移動；

（2）手術完成之后，我們首先將病人的手指抬高并安裝了一個支架。這個支架的長度應該是適當的，以確保病人的手指能夠保持正常的姿勢。我們還會將一些支架綁扎到手指的兩邊，以便更好地支撐病人的手；

（3）在患兒的肩關節被固定之后，應該對其進行外展檢查，以檢測橈動脈搏動。如果無法檢測到搏動，則需要松開繃帶，并在伸直位置持續2 周，最短也要持續1周，具體時間取決于患兒的康復情況；

（4）在1～2 周的伸展位置上，我們應該慢慢地把肘部彎折至100°左右，根據研究，這個程度通常在110°左右。如果彎折的程度太小，可能會導致外側或者后部的移動沒有完整地糾正。如果彎折的程度太大，需要更好的治療方式和專業的技術。

（5）將手臂伸直并保持穩定，然后將一個小型的支架和一個壓縮的物體安裝于肱骨的上下兩端。支架的長度應該與三角肌的中間相同，并且應該盡可能地高于手臂的肘關節。最終，將支架綁上一條繩子，并調整好松緊。

（6）根據患者的康復狀況，屈曲位固定的時長可以由X 線透視來確定。對于康復速度較快的患者，通常需要1 周，而康復速度較慢的患者則需要3 周，因此，屈曲位固定的最佳時間為1～3 周。

在3 周內，采用閉合復位的方式將克氏針固定，具體步驟如下：

（1）在給患者施加臂叢麻醉和全身麻醉之后，讓他們躺在床上，讓他們的肩膀向外張開45°，讓他們的手臂向前伸出45°。接著，讓他們的手掌向兩側拉動，讓他們的手掌向下移動。接著，通過X 線來完成手術，手術完成之后，讓他們的手掌恢復到原來的姿勢，接下來，醫生會對手術區域的皮膚進行消毒，然后在手術區域中打入一針克氏針，該針的直徑在2.0～2.5mm 之間，可以精確地針對肱骨內髁骨的皮層。在X 線檢查結束之前，將長針頭折疊并保持在皮膚表面，然后用紗布進行固定，使肘部處于100°以下的程度；

（2）在固定之后，使用石膏來支撐，3～4 周之后，拔除針頭，并進行肘關節的鍛煉。

在使用閉合克氏針進行手術時，醫生應該特別關注患兒肱骨內上髁的位置，并在進行手術之前檢查尺神經是否存在移動，如果存在，則需要小心翼翼地避開神經，以防止發生損傷。

1.4 觀察指標

對患者術后移位的評價：（1）完全正常，骨折的遠端后部偏移小于5°；（2）略微移位，骨折的近處移位小于0～2mm，而近處后部偏移小于15°～20°；（3）極其嚴重的移位，McIntyre Ⅲa 的斷層沒有連續性，重疊率超過20mm，而且旋轉移位超過15mm，盡管仍然存在連續性，但是移位幅度較大；McIntyre Ⅲb 的斷層之間的差異非常明顯，重疊率超過20mm，而且旋轉移位超過15mm。沒有任何連接，只是略微偏移了一些角落。

在術后12 個月內，如果肘部內翻角度小于等于5°，伸屈受限小于等于10°，表現為優。然而，如果肘部內翻角度大于等于10°，伸屈受限小于10°，表現為差。如果肘部內翻角度在10°～15°之間，伸屈受限在20°～30°，表現為良。

肘內翻感染是一種常見的肘部疾病，它可能導致缺血性肌攣縮、感染和神經損傷。這些疾病的風險都很高。

1.5 統計方法

所有數據都是通過 SPSS20.0 的統計軟件來處理的。對于連續性的數據，使用均數±標準差來表達，對于兩個獨立的樣品，使用兩個獨立的樣品進行t 檢驗來表達，對于離散的樣品，使用比例（%）來表達，使用x2檢驗來表達。P＜0.05 表明有顯著性差異。

2 結果

2.1 比較兩組固定術后移位情況

兩組患者固定術后情況比較，無移位的發生率克氏針組患者明顯大于夾板組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。輕度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyre Ⅲb夾板組的發生率明顯高于克氏針組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表1。

表1 兩組患者術后移位情況比較（n）

2.2 兩種固定術后功能活動情況

固定術后3 個月兩組患者關節功能活動情況進行比較，優良例數克氏針組明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組患者功能活動情況比較（n）

2.3 固定術后并發癥發生率

固定術后兩組患者并發癥發生率比較，術后并發癥克氏針組患者發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.01），結果見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

經過這項回顧性的臨床分析，我們發現克氏針固定術在治療后的移位和3 個月后的關節活動方面都有很大的改善，而且術后的并發癥也比沒有使用它的人更少。我們猜測這種改善的原因很有可能是由于在使用克氏針固定術時，需要更專業的醫護人員來完成這項治療，這會提高治療效果，利于后期的康復。使用夾板和扎帶進行治療是必須的，因為它們可以有效的限制夾板的位置和強度。然而，由于扎帶的緊繃度很高，很多人很難掌握它的緊繃度，如果它的緊繃度超出了人體的耐久性，就會導致嚴重的后果，例如出現缺血性肌肉痙攣、皮膚潰爛或其他副作用。如果夾板的作用被削弱，就無法有效地限制骨折的發展。因此，采用X 射線技術來實施克氏針固定可以有效地防止骨折的再次移動，而且這種方法的優勢在于它的經皮穿孔比傳統的夾板固定更為穩健[6]，可以有效地降低術后并發癥的風險。

盡管傳統的復位夾板固定技術在治療小兒伸直型肱骨髁骨折方面具有一定優勢，但是本研究發現，采用復位克氏針固定和科學的復位技術，可以顯著降低人為因素對手術的影響，而且操作更加簡單，創傷也較小[7-8]。盡管手術創傷可能比較嚴重，但采用固定技術可以更早地進行功能訓練，因此術后恢復速度也會更快。針對肱骨髁骨折患者，術后如何正確使用克氏針是一個棘手的挑戰。我們發現，如果沒有得到妥善地治療，很可能會引發嚴重的感染。因此，我們建議采取措施，如使用克氏針固定針頭，然后把針頭折疊起來，放置于皮膚表面，再用無菌紗布覆蓋。雖然大多數病人術后恢復良好，但仍然存在一些病例會引起術后感染。為此，醫務人員應當積極采取措施，提高消毒和紗布更換的頻率，以期最大限度地降低術后感染的風險。經過對6 例使用夾板的病人的研究，我們發現這種方法會使皮膚承受巨大的負擔，從而影響血流的正常流動。為了避免這種情況，我們建議在使用夾板的同時，要經常檢查它的彈性和牢度，如果發生了感染，就要立即更換它，以免影響病人的恢復。小兒伸直型肱骨髁骨折的晚期并發癥，尤其是肘內翻[9]，其患病比例可能在30%～50%[10-11]之間。多年來，學術界對此類病例的關注不斷增加，但仍有不少患兒在接受治療時遭遇了嚴重的并發癥，其主要表現形式是骨折處的骨皮被擠壓，造成骨折處的嵌插和塌陷，這種情況在接受治療時仍然存在，無法完全消除。由于肱骨下部的形態是扁平的，當它受到損傷時，上臂的肌肉和身體的負擔就會把它的骨頭拖得更緊，這樣就容易導致肘部向外側偏移。目前，關于如何預防肘內翻，醫學界還沒有形成共識。然而，通過這項研究，我們可以ACK，使用夾板來支撐骨折部位的壓迫，可以確保骨折處處于穩定的狀態，從而降低了骨折治療期間出現的副作用的概率[12]。

經過深入分析，我們可以得出這樣的結論：克氏針固定術是治療兒童伸直型肱骨髁骨折的首要方法。它的術后移動較小，術后康復情況良好，而且并發癥的風險較低。因此，我們建議將這種方法作為首要的治療方法。盡管如此，我們還是希望通過更多的臨床實踐來證實這項建議。