兒童咳嗽的應對策略

咳嗽的生理病理基礎

1.咳嗽反射弧

咳嗽本質上是機體的一種保護性反射動作。其反射弧由呼吸道感受器、傳入神經、咳嗽中樞、傳出神經及效應器（呼吸肌等）構成。當呼吸道黏膜受到刺激，如機械性刺激（異物、痰液積聚）、化學性刺激（炎癥介質、刺激性氣體）、微生物感染等，位于氣道上皮的感受器被激活，沖動經迷走神經等傳入神經傳導至延髓咳嗽中樞，中樞整合信息后，再通過傳出神經指揮膈肌、肋間肌等呼吸肌收縮，產生高速氣流，排出氣道內的刺激物，完成咳嗽動作。兒童呼吸道黏膜嬌嫩，神經末梢豐富且敏感，相較于成人更容易觸發咳嗽反射。

2.炎癥與免疫機制

在感染或過敏等因素作用下，兒童呼吸道局部炎癥反應迅速啟動。感染時，病原體入侵引發免疫細胞聚集，釋放如白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥介質，導致氣道黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，刺激咳嗽感受器；過敏狀態下，變應原與免疫球蛋白E（IgE）致敏的肥大細胞結合，促使肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯等生物活性物質，不僅造成氣道平滑肌收縮、血管通透性增加，還使氣道高反應性顯著增強，輕微刺激即可誘發劇烈咳嗽，這在患有哮喘、過敏性鼻炎等特應性疾病的兒童中尤為明顯。

兒童咳嗽的分類及特點

1.按病程分類

急性咳嗽：病程<2周，多由急性上呼吸道感染引起，如常見的鼻病毒、冠狀病毒感染。起病急驟，常伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，咳嗽以干咳或少量白痰為主，隨著病情進展，若合并細菌感染，痰量可增多、變黃，體溫波動也較為常見。

亞急性咳嗽：病程介于2～4周，感染后咳嗽常見。多發生在病毒感染急性期癥狀消退后，呼吸道黏膜修復過程中。氣道敏感性增高，表現為刺激性干咳，夜間或接觸冷空氣、刺激性氣味時加重，肺部聽診一般無異常體征。具有自限性，但部分患兒咳嗽可持續較長時間，影響生活質量。

慢性咳嗽：病程>4周，病因復雜多樣。咳嗽變異性哮喘以慢性干咳為突出表現，常在夜間或清晨發作，運動后加劇，無明顯喘息、氣促，支氣管舒張試驗或激發試驗常呈陽性，提示存在氣道可逆性受限；上氣道咳嗽綜合征，是由鼻部疾病（如鼻竇炎、腺樣體肥大）引起分泌物倒流至咽部，刺激咳嗽感受器而導致的。患兒表現為頻繁清嗓，咳嗽伴有咳痰，多為白色黏液痰，常伴有鼻塞、流涕、嗅覺減退等鼻部癥狀，檢查可見鼻腔黏膜充血、鼻甲肥大、鼻竇區壓痛等。

2.按病因分類

感染性咳嗽：常見病毒、細菌感染，肺炎支原體感染在兒童咳嗽中也較常見。感染后初期表現為低熱、乏力、咽痛等，隨后咳嗽逐漸加重，多為刺激性干咳，可呈陣發性，持續時間長。部分患兒伴有胸痛、呼吸困難，胸部X線或CT可見肺部斑片狀陰影，與體征不成正比，即肺部啰音不明顯但影像學改變顯著。

過敏性咳嗽：吸入性過敏原（塵螨、花粉、真菌孢子等）、食物過敏原（牛奶、雞蛋、魚蝦等）均可誘發過敏性咳嗽。此類咳嗽具有明顯季節性（花粉季）或環境相關性（家中飼養寵物、新裝修房屋），常伴有眼癢、鼻癢、皮疹等其他過敏表現，血清總IgE及特異性IgE水平升高，脫離過敏原后咳嗽癥狀可有所緩解。

異物吸入性咳嗽：多發生于幼兒期，小兒在進食、玩耍時不慎將異物吸入氣道，即刻出現劇烈嗆咳，可伴有短暫面唇青紫、呼吸困難。若異物較小未完全阻塞氣道，隨后轉為陣發性咳嗽，咳嗽呈刺激性，伴有喘息，患側肺部呼吸音減弱，胸部X線可見縱隔擺動。支氣管鏡檢查是確診及取出異物的關鍵手段。

兒童咳嗽的診斷

1.詳細病史采集

全面詢問咳嗽的起病情況（誘因、急緩）、病程演變、時間規律（晝夜差異、與活動關系）、伴隨癥狀（發熱、痰液性狀、呼吸困難、嘔吐等），既往呼吸道疾病史（哮喘、肺炎、反復上呼吸道感染）、過敏史（食物過敏、藥物過敏、環境過敏）、家族史（哮喘、過敏性鼻炎等家族遺傳傾向疾病）以及近期旅行史、疫苗接種史、寵物接觸史等，為診斷提供線索。例如：家族中有哮喘患者，患兒有慢性干咳，夜間發作，需高度懷疑咳嗽變異性哮喘；近期去過疫區且伴有發熱、咳嗽，要排查傳染病因素。

2.體格檢查

一般狀況：觀察患兒精神狀態、營養發育狀況、呼吸頻率、節律及深度，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹征等呼吸困難表現，判斷病情輕重。

頭頸部：檢查鼻腔有無分泌物、鼻甲充血，有無咽部充血、扁桃體腫大，耳部有無壓痛（排除中耳炎引發咳嗽反射），頸部淋巴結有無腫大。

胸部：聽診肺部呼吸音強弱，有無干濕啰音、哮鳴音及分布范圍；叩診判斷肺部實變或積氣情況；注意心音強弱、心率快慢，排除心血管疾病引發的咳嗽樣表現。

3.輔助檢查

實驗室檢查：血常規可初步判斷感染類型。白細胞計數及中性粒細胞升高提示細菌感染，淋巴細胞比例增高多見于病毒感染，嗜酸性粒細胞增多與過敏相關；C反應蛋白、降鈣素原協助評估炎癥程度，降鈣素原對細菌感染診斷特異性較高；支原體抗體檢測（IgM、IgG檢測）用于診斷支原體感染，急性期IgM陽性有診斷意義；血清IgE及特異性IgE檢測有助于明確過敏因素。

影像學檢查：胸部X線平片作為常規篩查，可發現肺部炎癥、實變、異物、胸腔積液等病變；胸部CT對肺部細微結構顯示更清晰，在診斷支氣管擴張、肺部占位、先天性肺部畸形等復雜疾病時優勢明顯，但考慮輻射劑量，需嚴格把握適應證；鼻竇CT用于排查上氣道咳嗽綜合征相關的鼻竇病變。

肺功能檢查：適用于慢性咳嗽患兒，尤其是懷疑咳嗽變異性哮喘、哮喘者。支氣管舒張試驗用于評估氣道可逆性，激發試驗測定氣道反應性，通過檢測呼氣流量指標，量化氣道功能狀態，輔助診斷及判斷病情嚴重程度。

兒童咳嗽的綜合治療策略

1.病因治療

抗感染：明確細菌感染后，依據病原菌藥敏試驗結果選用敏感抗生素，如肺炎鏈球菌肺炎選用青霉素、頭孢菌素類；支原體感染首選大環內酯類抗生素（阿奇霉素、紅霉素），足量足療程治療，防止病情遷延及耐藥產生。病毒感染以對癥支持為主，流感病毒感染在發病24～48小時內應用奧司他韋等抗病毒藥物，可減輕癥狀、縮短病程。

抗過敏：確診過敏性咳嗽后，首先規避已知過敏原，如定期清潔家居除螨、花粉季佩戴口罩、避免食用致敏食物。藥物治療選用抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）阻斷組胺效應，白三烯調節劑（孟魯司特鈉）減輕氣道炎癥與高反應性，對于病情嚴重的哮喘患兒，可加用吸入性糖皮質激素（布地奈德）控制氣道炎癥，根據病情調整藥物劑量與療程，定期評估治療效果。

異物取出：高度懷疑異物吸入時，應盡快安排支氣管鏡檢查及異物取出術，避免異物長期存留導致肺部反復感染、支氣管擴張等嚴重并發癥。術前做好患兒安撫及準備工作，術后密切觀察有無氣道水腫、出血等并發癥，給予相應對癥處理。

2.對癥治療

止咳祛痰：輕微咳嗽有利于排痰，一般不主張強力止咳。干咳影響患兒休息、學習時，可選用右美沙芬等中樞性止咳藥；咳嗽伴痰多黏稠，優先使用祛痰藥，如氨溴索促進黏液溶解、排出，乙酰半胱氨酸分解痰液黏蛋白，也可霧化吸入生理鹽水、布地奈德混懸液等，濕化氣道、減輕炎癥，利于痰液咳出。霧化吸入時要確保霧化裝置正確使用，根據患兒年齡、病情，調整霧化參數，保證藥物有效沉積于肺部。

平喘：對于伴有喘息的咳嗽患兒，如哮喘、喘息性支氣管炎患兒，除上述糖皮質激素、支氣管擴張劑霧化吸入外，可使用氨茶堿等茶堿類藥物舒張支氣管平滑肌，改善通氣功能。但需密切監測血藥濃度，防止出現惡心、嘔吐、心律失常等不良反應。

患兒管理與家長教育

1.患兒管理

在住院期間，醫護人員要根據患兒年齡、心理特點提供人性化照護。對于嬰幼兒，營造溫暖、安靜的病房環境，減少陌生感帶來的哭鬧，保證治療順利進行；年長兒因疾病限制活動、學業中斷等容易產生焦慮情緒，醫護人員要耐心溝通，講解疾病知識，鼓勵其配合治療，同時合理安排娛樂活動，如病房內閱讀、繪畫等，緩解心理壓力，促進康復。

2.家長教育

向家長普及咳嗽相關知識，告知家長疾病的發生原因、發展過程及預后，使其理解治療方案的合理性，如抗生素使用時機、霧化吸入的必要性等，消除家長的疑慮與焦慮。指導家長正確護理患兒，包括拍背排痰的方法（手指并攏、空心掌，由下向上、由外向內有節律拍打背部）、飲食調配（清淡易消化、多飲溫水、避免刺激性食物）、日常預防措施（加強鍛煉、室內通風、按時接種疫苗），提高家長居家照護能力，降低患兒再感染率，實現醫院與家庭護理的無縫銜接。