脊柱結核患者術后并發癥危險因素及術前預后營養指數的預測價值

劉曉童 蘇鮮花 辛志軍 高奉瓊 馮加義 夏同霞

遵義醫科大學附屬醫院 1護理部，2骨科 （貴州遵義 563099）

結核病是全世界成年人因單一傳染病死亡的主要原因［1］，根據世界衛生組織《2022 年全球結核病報告》顯示，2021 年結核病死亡人數由2019 年的140 萬例增至160 萬例，且中國仍是結核病負擔前三的國家之一［2］。脊柱結核（spinal tuberculosis， STB）是常見的肺外結核，約占骨關節結核的50%［3］，隨著HIV 患病率的增加和耐藥性結核桿菌的出現，不僅導致結核病感染風險增加，也給脊柱結核的治療和控制帶來更嚴峻的挑戰［4］。脊柱結核起病緩慢且隱匿，以疼痛為主要臨床表現，若診斷和治療不及時，常出現不可逆的神經損傷甚至癱瘓，給患者帶來沉重的社會和經濟負擔［3］。規范的抗結核治療聯合外科手術是目前脊柱結核主要的治療方法［5］，然而由于脊柱結核手術復雜、創傷大和結核病本身導致的疾病消耗等原因，脊柱結核患者術后并發癥發生率高達41.9%～81%［6-7］，不僅導致患者治療成本增加，也對患者生活質量造成了不利影響。因此，明確脊柱結核患者術后并發癥危險因素，早期識別高風險并發癥的患者，有助于臨床醫務人員及時采取措施，減少并發癥發生。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）最初由BUZBY 等［8］提出，是一種通過血清白蛋白（albumin， ALB）和淋巴細胞計數來評估機體免疫和營養狀態的客觀指標，PNI 的計算公式為：ALB（g/L）+5×外周淋巴細胞計數（× 109·L-1）。此前已有研究報道PNI 與多種疾病特別是腫瘤類疾病的預后密切相關［9-11］，且既往研究認為營養不良與結核病治療失敗及病死率有關［12］，因此采用PNI 預測脊柱結核患者術后不良結局似乎是可行的，但其對脊柱結核手術患者預后的預測價值研究較少，有效性需進一步驗證。故本研究主要就脊柱結核患者術后并發癥危險因素進行分析，并評估PNI 對脊柱結核患者術后并發癥的預測價值，探討其在臨床實踐中的應用潛力，本研究過程及結果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018 年1 月至2022 年7 月在遵義醫科大學附屬醫院行脊柱結核手術的156 例患者為研究對象。納入標準：（1）符合參照《臨床診療指南：結核病分冊》制定脊柱結核診斷標準（滿足以下3 項的其中1 項）：①經病理檢查確診為結核性病變的患者；②細菌培養檢測出結核分枝桿菌的患者；③結核病接觸史，具有典型的臨床特征（即典型的臨床表現和影像學表現），抗結核治療有效；（2）所有患者均有手術指征，并行脊柱結核病灶清除術和植骨融合內固定術的患者；（3）年齡≥ 18 歲，臨床資料完整。排除標準：（1）合并重要器官功能障礙、活動性肺結核、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減退及惡性腫瘤的患者；（2）合并慢性消化道疾病如腸結核、克羅恩病等疾病的患者；（3）術前接受免疫抑制劑治療的患者。根據術后是否發生并發癥分為并發癥組（68 例）和非并發癥組（88 例）。本研究已通過遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會審批（倫理批號：KLLY-2022-076）。

1.2 資料收集收集兩組患者相關臨床資料，包括：（1）一般資料：年齡、性別、居住地、吸煙史、飲酒史、既往史（高血壓、糖尿病等）、病變部位、病變節段、病程、術前抗結核時間、是否合并其他部位結核、是否后凸畸形和是否存在神經損傷等；（2）實驗室相關指標：收集患者術前1 周內的ALB、血紅蛋白、外周淋巴細胞計數、血沉和中性粒細胞等指標，若術前1 周內有多次檢查，以最近的一次為準，并計算術前PNI；（3）手術相關指標：手術時間、手術方式、術中出血量、是否異基因輸血和術后引流天數等；（4）根據醫囑單、病程記錄、護理記錄和輔助檢查結果等方式判斷患者是否發生術后并發癥，并收集患者術后并發癥發生情況。

1.3 治療方法所有患者術前均給予規范四聯（異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）抗結核治療，調整患者身體機能（如控制血壓、血糖、糾正術前貧血和低蛋白血癥等）至手術耐受狀態。定期復查血沉和C 反應蛋白等指標，待結核中毒癥狀（如發熱、乏力、盜汗）緩解以及血沉和C 反應蛋白處于穩定或下降趨勢后行手術治療。醫師根據患者病變部位、椎體破壞程度和患者全身狀況選擇合適的手術方式。術后繼續規范抗結核治療12～18 個月，服藥期間定期隨訪及復查患者骨愈合情況和抗結核治療效果。

1.4 術后并發癥在手術后出現的不良或意外的醫學狀況，這些狀況可能與手術本身、麻醉、手術操作、術后護理或患者的個人因素有關。根據對機體的影響大體分為系統并發癥（如呼吸功能障礙、腎功能障礙、非手術部位感染、肝功能損害、電解質紊亂、血栓等）和局部并發癥（切口感染、切口愈合不良、內固定失效等）兩類。

1.5 統計學方法所有數據由雙人核對錄入到Excel 表格中，采用SPSS 29.0 進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用（±s）描述，非正態分布用M（P25，P75）描述，組間比較符合正態分布的數據用t檢驗，非正態分布的數據用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸分析術后并發癥的影響因素，繪制受試者工作曲線（ROC）曲線分析PNI對脊柱結核患者術后并發癥的預測價值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱結核術后并發癥情況所有納入患者都經過1 年的隨訪，156 例患者中有68 例患者發生82 例次并發癥，并發癥發生率為43.59%，其中切口感染10 例次、切口愈合不良11 例次、肝功能損傷7 例次、胸腔積液6 例次、肺部感染12 例次、肺不張3 例次、呼吸衰竭2 例次（其中1 例死亡）、肌間靜脈血栓15 例次、深靜脈血栓7 例次、電解質紊亂6 例次、腦脊液漏1 例次、泌尿道感染1 例次、血流感染1 例次。

2.2 脊柱結核患者術后并發癥單因素分析結果兩組患者一般資料比較：并發癥組年齡> 60 歲、農村居住、合并肺結核、合并神經功能損傷、術前抗結核治療時間> 4 周的患者比例高于非并發癥組；兩組患者實驗室指標比較：并發癥組術前ALB、血紅蛋白、淋巴細胞計數和PNI 低于非并發癥組；兩組患者手術相關指標比較：并發癥組手術時間和術后引流時間高于非并發癥組，術中出血量四分位數間距大于非并發癥組，異基因輸血患者比例高于非并發癥組（P＜ 0.05），兩組患者其他臨床資料差異無統計學意義。見表1～3。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of thebaseline data between the two groups of patients 例（%）

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較Tab.2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較Tab.2 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups of patients ±s

項目ALB（g/L）血紅蛋白（g/L）淋巴細胞計數（× 109/L）中性粒細胞計數（× 109/L）血沉（mm/h）PNI并發癥組（n = 68）35.09±3.93 117.60±16.68 0.99±0.34 4.24±1.67 47.58±22.98 40.04±4.12非并發癥組（n = 88）38.37±3.55 127.13±16.84 1.33±0.46 4.08±1.69 42.39±23.86 44.93±4.49 t值5.454 3.584 5.061-0.541-1.348 6.991 P值＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.589 0.180＜ 0.001

表3 兩組患者手術相關指標比較Tab.3 Comparison of surgery-related indicators between the two groups of patientsM（P25，P75）

2.3 脊柱結核術后并發癥的多因素分析將上述單因素分析中P＜ 0.05 的因素包括年齡、居住地、合并肺結核、神經功能損傷、術前抗結核治療> 4 周、PNI、血紅蛋白、手術時間、術中出血量、是否異基因輸血和引流時間納入多因素logistic 回歸分析，其中ALB、淋巴細胞計數和PNI 之間具有較強相關性，因此只納入PNI。結果顯示合并肺結核（OR= 2.280，95%CI：0.487～3.075，P= 0.026）、手術時間（OR= 1.006，95%CI：1.000～1.011，P=0.035）、引流時間（OR=1.143，95%CI：1.010～1.293，P= 0.035）、術前抗結核治療> 4 周（OR= 2.898，95%CI：1.204～6.975，P= 0.018）是脊柱結核術后并發癥的獨立危險因素，而較高的PNI 是脊柱結核術后并發癥的保護因素（OR= 0.793，95%CI：0.700～0.898，P＜ 0.001）。見表4。

表4 多因素logistic 回歸分析結果Tab.4 Results of multivariate logistic regression analysis

2.4 PNI預測脊柱結核患者術后并發癥的價值ROC曲線分析顯示，PNI 預測脊柱結核術后并發癥的AUC 為0.805（95%CI：0.735～0.875，P＜ 0.001），當PNI 值為40.63 時，約登指數最大，敏感度為63.2%，特異度為87.5%，見圖1。

圖1 PNI 預測脊柱結核術后并發癥的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of PNI for prediction postoperative complications of spinal tuberculosis

3 討論

脊柱結核的確切發病率尚不清楚，但約有20%的結核病患者感染肺外結核，脊柱是肺外結核常見的受累部位［3，13］。抗結核治療是脊柱結核治療的基礎，外科手術是合并巨大膿腫、神經功能損傷、脊柱失穩和后凸畸形患者的重要輔助治療手段，但由于營養狀況差、手術創傷大以及膿腫侵襲等原因，脊柱結核患者術后并發癥發生率較高［3，14］。術后并發癥的發生往往意味著住院時間延長、治療費用增加、非計劃再入院率增加甚至再次手術等不利影響［15］，目前多數研究集中于脊柱結核的診斷與治療，關于脊柱結核患者術后并發癥危險因素及風險預測的研究較少［16］。營養狀況可有效預測患者術后結局［17］，且有研究表明低PNI與結核病患者機體免疫和營養狀態呈負相關［18］。因此，筆者通過對近幾年我院脊柱結核手術患者臨床資料的回顧性分析，探討脊柱結核患者術后并發癥危險因素，并驗證PNI 對脊柱結核術后并發癥發生風險的預測價值，以幫助臨床醫務人員及時采取措施，減少術后并發癥發生。

由于定義標準不同，脊柱結核術后并發癥發生率差異較大。本研究顯示，脊柱結核術后并發癥發生率為43.59%，與陳雁華等［6］的研究結果相似，低于JIANG 等［19］的研究，原因可能是JIANG等［19］的研究中將發熱、貧血和低蛋白血癥也納入術后并發癥進行分析，導致術后并發癥發生率較高，但本研究考慮到發熱是結核病常見癥狀，且結核病屬于消耗性疾病，患者可能術前即存在貧血和低蛋白血癥，故未將貧血、低蛋白血癥和發熱納入術后并發癥分析。本研究多因素分析發現合并肺結核、手術時間長、引流時間長和術前抗結核時間> 4 周是脊柱結核術后并發癥的獨立危險因素，而術前較高的PNI 是保護因素。

本研究中，與非并發癥組相比，并發癥組合并肺結核患者比例更高，與JIANG 等［20］的研究結果相似。既往研究表明，肺結核患者營養不良發生率高達48%［21］，故合并肺結核的脊柱結核患者術后低蛋白血癥發生率更高［22］，隨之而來的是術后并發癥風險升高。其次，合并肺結核患者可能存在肺功能受損和肺部正常結構破壞，導致脊柱結核術后肺部感染風險增加［23］。手術時間與術后并發癥密切相關，手術時間越長，意味著切口周圍皮膚及組織暴露時間越長、局部組織缺血時間越長，手術部位感染風險也隨之增高［24］。同時，手術時間越長可能意味著麻醉時間長、手術創傷大和術中出血量多，因而手術時間越長，患者術后并發癥發生風險越高［25］。本研究結果也顯示手術時間長是脊柱結核術后并發癥的獨立危險因素，與JIANG 等［7］和劉輝等［26］的研究結果相符。脊柱結核患者手術時間與患者病變節段、手術復雜程度和術者熟練程度有關，故選擇豐富經驗的手術者、做好術前準備有助于縮短手術時間，減少脊柱結核患者術后并發癥的發生。術后引流有利于減少局部積液、降低病灶結核分枝桿菌濃度，故脊柱結核術后常規放置引流管，以減少術區滲出物以及促進切口愈合，但引流管于機體而言是異物，長期留置引流管可能刺激局部切口產生炎癥或經引流管引發逆行感染，影響切口愈合［27］。目前尚無研究探討脊柱結核術后引流時間對術后并發癥的影響，本研究結果顯示，術后引流時間是脊柱結核術后并發癥的獨立危險因素，術后引流時間每增加1 d，術后并發癥風險增加1.143 倍（OR= 1.143，P= 0.035），參照指南［5］建議，脊柱結核患者術后引流量＜ 50 mL/d 即可予以拔管。脊柱結核患者手術時機與預后密切相關，目前國內指南［5］和共識［28］均認為脊柱結核患者術前抗結核治療時間應在2 周以上，但對于術前抗結核治療時間是否需要> 4 周存在爭議，本研究比較了術前抗結核治療> 4 周和≤ 4 周患者手術結局，結果發現術前抗結核治療> 4 周是脊柱結核患者術后并發癥的獨立危險因素，與王力等［29］和陳雁華等［6］的研究結果相似，分析其可能原因為：（1）采取保守治療脊柱結核患者抗結核治療效果不理想，病情持續進展至需要手術治療，此類患者術后并發癥風險增高；（2）患者全身狀況較差、合并活動性肺結核或其他基礎疾病（如糖尿病、高血壓），需要調整患者全身狀況，導致術前抗結核治療時間延長，影響患者預后。

既往研究認為，患者術前免疫和營養狀況是預測術后結局的有力指標［30-31］，血清ALB 是人血清中含量最豐富的蛋白質，數十年來一直被用作評估營養狀況的實驗室指標之一［32-33］，多項研究認為血清ALB 水平與脊柱結核術后并發癥密切相關［19-20，22］，但ALB 水平受肝臟功能及炎癥影響，且半衰期較長（約19 d），單獨作為營養評價指標而言缺乏敏感性和特異性［34］。淋巴細胞是白細胞的一種亞型，反映了機體的炎癥和免疫狀態，手術應激會刺激機體產生一系列炎癥、免疫和代謝反應，淋巴細胞和其他抗炎因子起著至關重要的作用，故有學者［30］認為淋巴細胞可預測患者臨床結局。PNI 由ALB 和外周淋巴細胞計數計算所得，是一種客觀、便捷的生物標志物，可有效評估患者術前免疫和營養狀態，多項研究表明，低PNI 是術后不良結局的危險因素［14，35］，本研究也得出相似結論：較高的PNI 是脊柱結核術后并發癥的保護因素。本研究中，非并發癥組PNI（44.93±4.49）明顯高于并發癥組（40.04±4.12），且研究結果進一步證明，PNI 值每增加1，脊柱結核患者術后發生并發癥風險降低20.7%（OR= 0.793，P＜ 0.001）。既往關于脊柱結核術后并發癥風險預測的研究較少，劉輝等［26］以ALB 濃度30 g/L 和峰值血糖11 mmol/L 為節點構建決策樹模型，預測脊柱結核術后感染風險，但該研究納入樣本量較少，研究者未對模型敏感性和特異性進行驗證，參考價值有限。JIANG 等［7］采用糖尿病、肺結核、術前低ALB（＜ 40 g/L）、前路手術和手術時間長（> 180 min）構建了脊柱結核并發癥預測評分量表，其靈敏度和特異度分別為0.608和0.818。本研究ROC 曲線分析顯示PNI 預測脊柱結核術后并發癥的靈敏度、特異度和AUC 分別為63.2%、87.5%和80.5%，相較于JIANG 等［7］評分量表，PNI 計算更加簡便，能更早地預測并發癥風險以及具有更高的敏感度和特異度，提示PNI 對脊柱結核患者術后并發癥可能具有更好的預測價值。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為回顧性、單中心研究，可能存在某些風險因素未被納入。其次，研究僅評估了脊柱結核患者術前營養狀況，未對患者圍手術期營養狀況變化趨勢進行評價。尚需進行前瞻性、大樣本研究來評估術前PNI 對脊柱結核患者術后營養狀況的影響以及進一步驗證其對術后并發癥的預測價值。

綜上所述，脊柱結核患者術后并發癥發生率較高，合并肺結核、術前抗結核時間> 4 周、術前低PNI、手術時間長以及術后引流時間長的患者術后并發癥發生風險明顯增高，針對此類患者，應及時采取相應預防措施。PNI 對脊柱結核術后并發癥有一定預測價值，且PNI 所需指標易獲取，計算方法簡單，適合臨床推廣，可為術前評估脊柱結核患者營養免疫狀態提供參考，指導術前營養支持和手術時機選擇，調整患者免疫營養狀態，減少術后并發癥發生。

【Author contributions】LIU Xiaotong performed conceptualization，methodology， writing original draft.SU Xianhua and XIN Zhijun performed writing review editing， and resources.XIN Zhijun performed investigation and validation.GAO Fengqiong performed data curation and supervision.FENG Jiayi performed project administration.XIA Tongxia performed resources and supervision.GUANG Ping performed resources and supervision.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.