血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架治療頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤的療效

程魁紅 趙剛 張錫武 陳狀 江澈 武肖娜 羅高權(quán) 徐承澍

1南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（廣州 510000）；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州 510000）

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤起自遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，止于后交通動脈起點近側(cè)，約占顱內(nèi)動脈瘤的5%～10%，并且多數(shù)動脈瘤具有多發(fā)性和寬頸特點［1-2］。此節(jié)段除了關(guān)注每個動脈瘤的形態(tài)、具體位置及大小，還應(yīng)該考慮瘤體的生長方向以及是否合并相關(guān)功能障礙，故治療策略上不僅是為了預(yù)防動脈瘤破裂出血而危及生命，而且還要解決動脈瘤所產(chǎn)生的壓迫癥狀［3］。因其與視神經(jīng)、眼動脈及前床突等結(jié)構(gòu)相鄰，手術(shù)解剖操作困難，術(shù)中易損傷周圍重要的神經(jīng)和血管，并發(fā)癥發(fā)生率高，夾閉動脈瘤往往需要了解瘤頸的三維形態(tài)并進(jìn)行模擬夾閉［4-5］。隨著腦血管介入技術(shù)、計算機及材料等科學(xué)的發(fā)展，在特定條件下，血管內(nèi)治療可作為頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤的優(yōu)先治療方法。近年來，血流導(dǎo)向裝置被廣泛應(yīng)用于頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤的臨床治療中，但鮮有文獻(xiàn)報道血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架治療此節(jié)段動脈瘤的效果比較，本研究回顧性分析2017 年1 月至2023 年1 月我科應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架治療頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤的臨床和影像學(xué)資料，比較兩者療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年1 月至2023 年1 月中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用支架輔助栓塞治療的70 例頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤患者的臨床和影像學(xué)資料。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤患者70 例，其中男15 例，女55 例；年齡36～77 歲，平均（55.6 ±10.2）歲。本課題通過中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審查，編號：NZLLKZ2023052。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行數(shù)字減影血管造影檢查并確診為頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤；（2）符合介入手術(shù)指征：動脈瘤直徑> 5 mm 、多發(fā)動脈瘤、形態(tài)不規(guī)則或者癥狀性動脈瘤；（3）應(yīng)用支架輔助栓塞治療；（4）手術(shù)資料、醫(yī)學(xué)影像相關(guān)資料及隨訪資料齊全，基線資料見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）假性眼動脈段動脈瘤和夾層動脈瘤；（2）不能規(guī)律口服抗血小板藥物；（3）血管條件不符合介入治療。根據(jù)植入支架類型不同，將入組患者分為血流導(dǎo)向裝置組（n= 21）和傳統(tǒng)支架組（n= 49）。

1.2 治療方法

1.2.1 抗血小板治療手術(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療3 d（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d），傳統(tǒng)支架組患者術(shù)后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物3 個月后改長期口服單一抗血小板藥物，而血流導(dǎo)向裝置組患者術(shù)后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物6 個月后改長期口服單一抗血小板藥物。

1.2.2 血管內(nèi)治療對于符合手術(shù)指征的頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂寬頸或相對寬頸復(fù)雜動脈瘤（包括中型、大型／巨大型動脈瘤）及多發(fā)復(fù)雜動脈瘤優(yōu)先考慮選擇血流導(dǎo)向裝置治療。手術(shù)前一般進(jìn)行血管造影，并通過圖像三維重建對目標(biāo)動脈瘤進(jìn)行定位準(zhǔn)確測量。根據(jù)患者體質(zhì)量進(jìn)行肝素化，首次肝素的劑量為60～80 U/kg，之后每小時給予1 000 U。手術(shù)均在全身麻醉下，常規(guī)在股動脈搏動最明顯處下方1.5～2.0 cm 進(jìn)行穿刺并置入6F 動脈鞘，肝素化后將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管放置于頸內(nèi)動脈近巖骨段處。在微導(dǎo)絲的輔助下將微導(dǎo)管超選進(jìn)入目標(biāo)動脈瘤遠(yuǎn)端的載瘤動脈內(nèi)，然后緩慢回撤微導(dǎo)絲，通過微導(dǎo)管將支架輸送至頭端，在造影路圖導(dǎo)引下精準(zhǔn)定位并緩慢回撤微導(dǎo)管、釋放支架。支架輔助彈簧圈栓塞治療則需要根據(jù)目標(biāo)動脈瘤的指向、動脈瘤的形態(tài)、與載瘤動脈的夾角及載瘤動脈的血管彎曲度等對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，接著再將微導(dǎo)管超選至瘤頸處或進(jìn)入瘤囊內(nèi)，然后往動脈瘤腔內(nèi)填入部分彈簧圈，最后釋放支架后繼續(xù)填入彈簧圈完成動脈瘤栓塞。

1.2.3 療效評價術(shù)后造影復(fù)查以明確目標(biāo)動脈瘤栓塞程度和載瘤動脈通暢狀況，血流導(dǎo)向裝置治療組應(yīng)用O'Kelly-Marotta（OKM）分級和Raymond分級對動脈瘤栓塞程度進(jìn)行評估，傳統(tǒng)支架治療組則采用Raymond 分級對動脈瘤栓塞程度進(jìn)行評估。預(yù)后用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分進(jìn)行評估，其中0～2 分預(yù)后良好，3～5 分預(yù)后較差。

1.3 隨訪以病歷調(diào)查、微信及電話訪問的方式進(jìn)行隨行訪問，隨訪時間截止到2023 年4 月30 日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，兩組比較用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈瘤栓塞情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥血流導(dǎo)向裝置治療組中單純血流導(dǎo)向裝置植入治療15 例，血流導(dǎo)向裝置聯(lián)合彈簧圈治療6 例，術(shù)后即刻Raymond 分級Ⅲ級15 例，Ⅱ級3 例，Ⅰ級3 例，見表2。術(shù)后即刻瘤腔內(nèi)不同程度造影劑滯留，頸內(nèi)動脈各分支血管的血流均未受到明顯改變，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)支架治療組中LVIS支架輔助栓塞9 例，Enterprise 支架輔助栓塞30 例，Solitaire 支架輔助栓塞10 例，術(shù)后即刻Raymond 分級Ⅲ級0 例，Ⅱ級5 例，Ⅰ級44 例，術(shù)后即刻頸內(nèi)動脈各分支血管的血流均未受到明顯改變，出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)出血并發(fā)癥2 例和缺血并發(fā)癥1 例。出血性事件中動脈瘤破裂出血1 例，及時完成動脈瘤致密栓塞，同時使用魚精蛋白，術(shù)后抗血管痙攣治療，無不良后果，另1 例為局部小穿支受損，觀察15 min 后出血自行停止，術(shù)后無不良后果。缺血性事件為術(shù)中發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致局部狹窄，通過導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推注2 mg 尼莫地平，之后導(dǎo)管內(nèi)再推注適量罌粟堿后血管痙攣明顯緩解，無不良后果，見表3。

表2 血流導(dǎo)向裝置組術(shù)后即刻栓塞程度Tab.2 The degree of immediate postoperative embolism in flow diverter device group 例

表3 傳統(tǒng)支架組圍手術(shù)期并發(fā)癥Tab.3 Perioperative complications in the traditional stent group 例

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪3～24個月，平均（14.4 ±1.82）個月，改良Rankin 量表評分0～2 分52 例，3～6 分0 例。48 例DSA 復(fù)查，2 例MRA 復(fù)查，2 例CTA 復(fù)查。血流導(dǎo)向裝置治療組15 例（71.4%）獲DSA 隨訪，動脈瘤完全閉塞（OKM 分級D 級）14 例，愈合率93.3%；未完全愈合（OKM 分級B 級）1 例，未出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄及復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)支架治療組33 例（68.8%）患者獲DSA 隨訪，動脈瘤完全閉塞（Raymond 分級Ⅰ級）29 例，愈合率87.9%，未完全愈合（Raymond 分級Ⅱ級）4 例，術(shù)后復(fù)發(fā)2 例（6.1%）。4 例CTA 或MRA 復(fù)查未見明顯異常，見表4。

表4 兩組手術(shù)結(jié)果及DSA 隨訪復(fù)查結(jié)果比較Tab.4 The results of surgery and DSA follow-up review between the two groups were compared 例

3 討論

自1992 年ROY 等［6］第一次將電解脫彈簧圈應(yīng)用于頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤的栓塞治療，其微創(chuàng)、低并發(fā)癥及手術(shù)時間短等優(yōu)點越來越得到更多人的認(rèn)可，目前大部分頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤患者首選血管內(nèi)治療，其方法有單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞及血流導(dǎo)向裝置治療等。

相較于傳統(tǒng)支架，血流導(dǎo)向裝置由于具有高金屬網(wǎng)絲覆蓋率的特點，置入后不僅能夠改變載瘤動脈內(nèi)的血流方向進(jìn)而減少或減弱動脈瘤內(nèi)的血流沖擊，達(dá)到動脈瘤瘤體內(nèi)血液滯留和血栓形成的目的，降低動脈瘤復(fù)發(fā)再通的風(fēng)險，而且支架覆蓋后，能支撐內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)支架內(nèi)皮化，最終達(dá)到解剖學(xué)上的愈合［7］。李修珍等［8］報道傳統(tǒng)支架輔助栓塞治療139 例頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤患者，術(shù)后即刻栓塞率為68.5%，影像學(xué)隨訪動脈瘤穩(wěn)定和改善占比為93.3%。本研究隨訪結(jié)果顯示，傳統(tǒng)支架組、血流導(dǎo)向裝置組均能達(dá)到較高的動脈瘤閉塞率，與既往研究結(jié)果相符，原因可能是傳統(tǒng)支架組術(shù)中動脈瘤要求致密栓塞，而血流導(dǎo)向裝置治療中無需嚴(yán)格要求動脈瘤致密栓塞。血流導(dǎo)向裝置置入過程中可不使用或者減少使用彈簧圈，能明顯縮短支架位置釋放、微導(dǎo)管塑形及彈簧圈栓塞等手術(shù)時間，減少術(shù)中放射線暴露時間，相較于傳統(tǒng)支架組有著明顯的優(yōu)點。

顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥為缺血性并發(fā)癥和出血性并發(fā)癥［9］。既往研究顯示支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的概率為1.4%～15.4%，病死率為0［10-13］。本研究顯示傳統(tǒng)支架組出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.1%，而血流導(dǎo)向裝置組暫未出現(xiàn)并發(fā)癥，可能與后者術(shù)中操作步驟及手術(shù)時間減少有關(guān)。有研究報道血流導(dǎo)向裝置治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤病例中絕大多數(shù)在影像結(jié)果上表現(xiàn)出眼動脈血流通暢，但在病理組織上可以觀察到眼動脈分支開口處有新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，其覆蓋的程度與金屬覆蓋率成正比［14］。RANGEL-CASTILLA 等［15］統(tǒng)計分析血流導(dǎo)向裝置導(dǎo)致側(cè)支閉塞的總發(fā)病率為2.3%～21%，其中眼動脈閉塞率為9.8%，但未觀察到不良的臨床后遺癥。TOUZé等［16］總結(jié)了16 項研究共計913 例頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤患者應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療的臨床資料，發(fā)現(xiàn)只有約3%的患者術(shù)后出現(xiàn)視力受損，而且大部分這種視力受損是暫時性并且可康復(fù)的。有研究顯示眼動脈起始于動脈瘤囊上或者眼動脈開口于頸內(nèi)動脈虹吸部內(nèi)側(cè)的病例其動脈瘤栓塞程度和眼動脈通暢率更低，暫時性的視覺受損癥狀出現(xiàn)的概率更高［17-18］。本研究應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置隨訪期間并未出現(xiàn)眼動脈閉塞和視覺癥狀，分析其原因可能是眼動脈開口的位置并未累及動脈瘤，在頸外血管代償良好的狀況下，可逐步抵消眼動脈減少的血流量。

支架內(nèi)再狹窄和動脈瘤復(fù)發(fā)是血管內(nèi)治療頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤隨訪過程中值得重視的隱患。在血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)后長期修復(fù)重建的過程中，血管內(nèi)會發(fā)生內(nèi)膜增生和再內(nèi)皮化，內(nèi)皮化程度過高則有可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄乃至閉塞。既往研究顯示傳統(tǒng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)遲發(fā)性支架內(nèi)再狹窄概率為1.3%～7.8%，多重支架的釋放可能會加重血管的損害，導(dǎo)致血管狹窄的發(fā)生［19-22］，而血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性支架再狹窄發(fā)生率各研究報道的數(shù)據(jù)差異較大，國外研究顯示其發(fā)生率為0.2%～12.1%［23］，國內(nèi)研究［24］顯示發(fā)生率可高達(dá)15%，其中風(fēng)險因素包括后循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤及支架內(nèi)球囊擴張等。本研究隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄情況，可能與本研究不涉及后循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤有關(guān)。動脈瘤復(fù)發(fā)多與瘤徑、瘤頸大小等相關(guān)［25］，本研究隨訪顯示傳統(tǒng)支架治療組有2 例（6.1%）復(fù)發(fā)，與國內(nèi)李修珍等［8］報道顯示眼動脈段未破裂動脈瘤復(fù)發(fā)率為6.7%相仿，而血流導(dǎo)向裝置組均未見復(fù)發(fā)及加重。

本研究結(jié)果表明，血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)支架治療頸內(nèi)動脈眼動脈段未破裂動脈瘤均可行并且安全有效，初步研究結(jié)果表明血流導(dǎo)向裝置治療后短期并發(fā)癥及再治療發(fā)生率更低，手術(shù)時間短，但由于本項目是單中心的回顧性研究，樣本數(shù)量相對較少，應(yīng)用OKM 分級和Raymond 分級評估眼動脈段動脈瘤栓塞情況具有一定的偏差，對于頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤的眼部閉塞率及視覺癥狀，仍需長期隨訪研究。

【Author contributions】CHENG Kuihong performed research design， data collection and statistical analysis.ZHAO Gang performed overall design and quality control.ZHANG Xiwu， CHEN Zhuang， JIANG Che， WU Xiaona， LUO Gaoquan and XU Chengshu performed Data recording and statistical analysis.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.