孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練對初產孕婦分娩結局及心理彈性的影響

王文娟 賴卓璇 張靈靈 鄧亞芳 郭宗蓮 蔡文智

南方醫科大學深圳醫院1產科，2護理部 （廣東深圳 518101）

妊娠期間孕婦生理及心理均發生巨大而復雜的變化，這會影響產婦的妊娠及分娩結局［1-2］。隨著胎兒的生長發育，孕婦盆底組織受到長期壓迫，盆底肌肉高度擴張，導致孕婦出現不同程度的盆底組織損傷［3］。在仰臥位分娩過程中，當髖關節活動度及骨盆的可塑性受限時，將影響產程進展，增加難產的風險［4］。心理彈性作為潛在緩沖力，是指個體在面對壓力及挑戰時，能自我調適且積極面對壓力的一種能力，可以預防及改善孕產婦的不良分娩結果［5-8］。孕晚期會陰按摩可顯著降低初次陰道分娩產婦會陰損傷的可能性［9］，并有研究［10］顯示，孕婦通過定期的髖關節訓練可以增加關節的活動度、提高胎頭入盆率、降低剖宮產率和促進自然分娩。基于此，孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練作為一種創新型孕期護理模式，通過髖關節訓練加強孕婦髖關節肌肉群的協調性，增強骨盆靈活性及可塑性，同時配合會陰按摩增強盆底肌筋膜彈性及柔韌性，為孕婦創造更加優越的骨產道與軟產道條件。然而，目前國內對產前的盆底肌準備仍存在理論與實踐的差距［11］，孕晚期會陰按摩及髖關節訓練的宣教及開展較少。因此，本研究對孕晚期孕婦進行會陰按摩及髖關節訓練，評價其對孕產婦分娩結局及心理彈性水平的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象使用隨機數表法隨機抽取2022年2-10 月在本院產科門診產檢的，符合納入標準的初產孕婦，并將36 周產檢時簽署知情同意的孕婦按就診的順序進行編號。將編碼分別放在標有AB 組的不透明、密封信封中，孕婦在36 周產檢后1 d 在助產士門診隨機抽取密封信封，隨機分配到干預組和對照組。信封內容對干預實施者保密，且干預實施者干預前不知道研究結果指標。通過查詢文獻［12］，預計觀察組的會陰完整率為40%，對照組的會陰完整率為10%，設雙側α = 0.05，把握度為90%，根據公式計算得每組所需樣本量為40例，考慮10%失訪率，最終每組納入45例。納入標準：妊娠36 周無禁忌證且自愿參加本研究的初產孕婦。排除標準：經產婦、有精神及認知障礙者、雙胎妊娠、瘢痕子宮等不符合陰道試產條件者。剔除標準：不愿配合、中途轉院產檢及分娩。兩組孕婦的年齡、體質量指數（BMI）、孕周、胎兒體質量、新生兒評分差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究通過南方醫科大學深圳醫院醫學倫理委員會審批，批件號：NYSZYYEC20230017。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方案實施常規產檢并從妊娠期36 周起至分娩前在助產士指導下做盆底肌鍛煉，即凱格爾運動，確保每天累計20 min 的鍛煉。指導孕婦將每天運動內容錄制視頻形式反饋給研究人員，對于未能將訓練內容以視頻形式反饋的樣本，作為失訪人群，遵循研究方案分析。此外，制定激勵方案，降低失訪率。協助初產孕婦完成孕晚期相關檢查，密切監測各項指標，發放孕期健康教育手冊及線上音頻資料，包括孕期盆底訓練及孕期運動相關知識，關注孕婦心理變化。

1.2.2 觀察組干預方案在對照組基礎上，由門診助產士提供一對一連續性的會陰按摩及髖關節訓練方案。具體訓練方案如下：

成立會陰按摩及髖關節訓練干預小組，小組由1 名護理管理者、1 名產科醫生、1 名產科護長、3 名高級實踐助產士、3 名護士組成。產科醫生及護長負責質量的監督與管理；3 名助產士負責方案的實施，將盆底筋膜松解聯合髖關節訓練的方案介紹、實施流程、操作標準、宣傳視頻等資料發放至3 名助產士手中，并組織培訓考核，使所有助產士均能充分掌握；2名護士負責資料的收集與分析。

干預方案實施：（1）實施前由助產士一對一進行方案的介紹及孕婦盆底肌的評估。（2）進行多媒體的健康教育：①紙質媒體教育，設計孕婦會陰按摩及髖關節訓練的主題宣傳冊，發放給孕婦，并由助產士進行一對一的講解。②傳統網絡媒體教育，制作健康教育小視頻，每周一發放給每位孕婦，并由助產士進行一對一的疑問解答，及時動向追蹤。③新媒體信息平臺教育，組建微信群，邀請觀察組的孕婦入群，指定1 名助產士擔任群主，其余兩名擔任管理員，每天組織群內話題討論，及時隨訪與答疑。（3）會陰按摩：由助產士一對一進行，指導孕婦排空膀胱，取截石位，對外陰進行消毒處理，佩戴無菌手套，利用雙手拇指、食指及中指沾取按摩油做加壓擴張性按摩以達到松解會陰體、盆底肌肉及筋膜。首先右手食指及中指于直腸方向輕柔按摩會陰體，緩慢向孕婦右側盆底肌肉由上至下、由內往外循序漸進輕柔按摩松解筋膜至陰道口，每次每部位按摩2 min，休息30 s，再重復上述步驟2～3 次，直至孕婦自覺輕微酸脹感及刺痛感消失。再次消毒會陰體，左側盆底肌肉松解方法及時間同右側。全程需15～20 min，每周5 次，直至分娩。（4）髖關節運動：孕婦取截石位，在使用會陰按摩手法的同時，助產士一邊進行一側會陰及盆底肌按摩，一邊指導孕婦行同側髖關節內旋外旋、內收外展、上抬下伸特定動作的訓練，通過會陰按摩手法結合髖關節訓練主動帶動盆底肌群訓練，同法進行對側的按摩和髖關節訓練。孕婦全程動作訓練需要嚴格按照助產士指導進行，保證治療有效性和安全性。在操作及訓練過程中，助產士與孕婦及時交流，了解孕婦的心理狀態，發現負性情緒及時予以疏導，幫助孕婦增強順產的信心，動態掌握孕婦心理狀態。

1.3 評價指標

1.3.1 分娩結局對比兩組產婦的剖宮產率、陰道分娩率、第一、二產程時長、會陰情況。其中會陰情況包括：（1）會陰完整：會陰組織無裂傷或出現稍許擦傷，無需縫合，預后良好；（2）Ⅰ度裂傷：會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；（3）Ⅱ度裂傷：裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂，出血較多；（4）Ⅲ度裂傷：裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；（5）Ⅳ度裂傷：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多。

1.3.2 心理彈性采用于肖楠等［13-14］翻譯修訂的中文版CD-RISC，共25 個條目，分為3 個維度：堅韌（共13 各條目）、自強（共8 個條目）、樂觀（共4 個條目）。全量表及各維度信度良好，Cronbach's α 系數分別為0.91、0.88、0.80、0.60。量表采用5 級Likert 評分法，各條目得分總和為總分，分數越高，說明孕婦的心理彈性水平越高。兩組孕婦在干預前、干預后即待產時與分娩后72 h 內填寫心理彈性問卷，比較干預前、后的心理彈性水平變化。

1.3.3 分娩體驗采用朱秀等［15］漢化并調整的中文版分娩體驗量表CEQ-C，共19 個條目，包含4 個維度：自我能力（共6 個條目）、專業支持（共6 個條目）、自我感知（共4 各條目）、參與感（共3 各條目）。全量表及各維度信度良好，Cronbach's α 系數分別為0.802、0.908、0.861、0.675、0.553。量表采用4 級Likert 評分法，由“非常不同意”到“非常同意”依次賦予1～4 分，其中自我感知維度中的4 個條目為方向計分。各條目得分總和為總分，得分越高表示分娩體驗越好。在兩組產婦分娩后72 h 內調查其分娩體驗。

1.4 統計學方法采用SPSS 24.0 進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間差異采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式情況觀察組的陰道分娩率高于對照組（P= 0.030）。見表1。

表1 兩組產婦分娩方式情況Tab.1 The delivery method of pregnant women between two groups例（%）

2.2 兩組陰道分娩產婦的第一、二產程情況觀察組的第二產程時長短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組陰道分娩的產婦會陰情況觀察組的會陰完整率高于對照組、會陰側切率和撕裂率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組陰道分娩的產婦會陰完整、會陰側切、會陰裂傷情況Tab.3 Perineal integrity， lateral perineal incision，perineal laceration rate of pregnant women for vaginal delivery between two groups例（%）

2.4 兩組產婦的心理彈性水平觀察組干預后（即待產時、產后）的心理彈性總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組產婦的心理彈性水平比較Tab.4 Maternal mental resilience of pregnant women between two groups ±s，分

表4 兩組產婦的心理彈性水平比較Tab.4 Maternal mental resilience of pregnant women between two groups ±s，分

組別總分例數干預前待產時產后對照組觀察組t值P值堅韌性對照組觀察組t值P值力量性對照組觀察組t值P值樂觀性對照組觀察組t值P值45 45 74.33±9.51 70.76±7.74 1.956 0.054 80.98±12.86 101.69±12.46 7.756＜ 0.001 94.84±7.12 113.20±8.20 11.332＜ 0.001 45 45 38.20±5.07 36.27±4.69 1.875 0.064 41.20±7.58 51.60±7.58 6.506＜ 0.001 49.18±4.86 59.71±5.13 9.984＜ 0.001 45 45 25.44±2.66 24.40±2.18 2.030 0.045 27.58±3.17 34.49±3.95 9.147＜ 0.001 30.67±1.88 37.29±2.53 14.060＜ 0.001 45 45 10.69±2.52 10.09±1.69 1.326 0.189 12.20±2.77 15.60±2.35 6.260＜ 0.001 15.00±1.82 16.20±1.45 3.452 0.001

2.5 兩組產婦的分娩體驗得分情況觀察組干預后（即待產時、產后）的心理彈性總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組產婦的分娩體驗得分比較Tab.5 Birth experience of pregnant women for vaginal delivery between two groups ±s，分

表5 兩組產婦的分娩體驗得分比較Tab.5 Birth experience of pregnant women for vaginal delivery between two groups ±s，分

組別對照組觀察組t值P值例數45 45總分46.82±2.91 62.36±7.33 13.217＜ 0.001自我能力12.51±1.70 20.98±2.73 17.677＜ 0.001專業支持17.02±1.53 21.02±3.24 7.482＜ 0.001自我感知9.09±0.73 10.49±0.81 8.566＜ 0.001參與感8.20±0.79 9.87±1.97 5.265＜ 0.001

3 討論

3.1 孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練有助于降低剖宮產率，促進自然分娩女性的盆底主要由封閉骨盆出口的多層肌肉及筋膜組成，其盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經相互作用和支持，構成復雜的盆底支持系統［16］。孕期隨著胎兒的生長發育，孕婦盆底肌肉不斷被拉伸擴張，筋膜不斷牽拉，AHMED 等［17］的Meta 分析提出，應將會陰按摩作為分娩準備的常規實踐。本研究觀察組的剖宮產率為2.2%，顯著低于對照組的17.8%，低于梁昊［12］研究的11.11%，其原因可能為，通過對孕晚期孕婦進行會陰按摩及盆底筋膜松解，緩解孕婦盆底張力大、彈性差的狀態，同時聯合髖關節訓練幫助改善孕婦因受重力及其他因素作用下的髖關節活動度受限，通過髖關節訓練伸展大腿內外側肌群，加強孕產婦髖關節肌肉群的協調性，增強骨盆靈活性及可塑性，增強關節活動度及韌帶彈性，減少胎兒下降時骨產道阻力，以此減少因頭盆不稱、胎頭下降停滯引起的剖宮產。本研究結果顯示，觀察組的剖宮產率顯著低于對照組，差異有統計學意義，這說明盆底筋膜松解術聯合髖關節運動有助于促進自然分娩，降低剖宮產率的發生。

3.2 孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練有助于縮短陰道分娩初產婦的第二產程時長，提高會陰完整率，提高分娩質量第二產程，又稱胎兒娩出期，是指從宮口開全至胎兒娩出的全過程［18］。第二產程的產力、軟產道張力、胎兒大小等決定分娩的第二產程時長。將胎兒及其附屬物從宮腔內娩出的力量為產力，包括足夠收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力，鍛煉腹肌可促進產力、鍛煉骨盆韌帶的彈性可促進骨盆的擴張［19］。有研究［20］指出，孕期會陰按摩可以縮短第二產程時長，減少母嬰陰道分娩不良結局；LEON-LARIOS 等［21］研究顯示，由盆底鍛煉和會陰按摩訓練方案可以防止初產婦的會陰撕裂，降低會陰側切率，有助于提高會陰的完整性。也有研究［19］指出，可靠的產前運動，例如產前髖關節訓練帶動骨盆運動，可以縮短產程時間，提升分娩質量。本研究中觀察組的第二產程時長低于對照組，會陰完整率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），其原因可能為，通過會陰按摩刺激盆底肌內的神經末梢，促進孕婦盆底血液循環，降低盆底張力，增強盆底肌筋膜彈性及柔韌性，減小產時的軟產道阻力，降低會陰撕裂及側切的發生率，提高會陰完整率；同時由于腹前外側壁肌群起止分布于髂嵴、恥骨聯合與恥骨結節之間，在分娩過程中大腿外旋，連接恥骨的外旋肌過度伸展，因此通過髖關節訓練帶動腹部肌群、膈肌和外旋肌等骨盆肌肉的訓練，并幫助增加產婦體能，為產婦儲備力量，促進第二產程順利進行。本研究顯示兩種方法聯合治療效果明確，這說明孕晚期行盆底筋膜松解術聯合髖關節運動有助于縮短第二產程時長，提高陰道分娩的會陰完整率，提高自然分娩質量。

3.3 孕婦與助產士建立了更信賴的關系，孕產婦心理閾值有效提升孕晚期進行會陰按摩過程中，孕婦與助產士多次進行一對一溝通，助產士不斷為其答疑解惑，動態評估孕婦心理狀況，建立了更信賴的關系，有效提升孕婦對分娩的信心和承受困難的心理閾值。有研究［1］顯示，妊娠期婦女在不同孕期均有心理狀態的變化，應及時發現妊娠期婦女不良的心理狀態，加強對孕婦心理進行有效干預，給予產前健康指導。心理彈性是指個體面對壓力及挑戰時的心理防御系統，在面對創傷應激時，可能減輕孕產婦不良暴露和改善分娩結果［22］。本研究結果顯示，觀察組在臨產后以及分娩后的心理彈性水平均高于對照組，差異有統計學意義。這說明，孕晚期行會陰按摩聯合髖關節訓練能有效提高孕婦的心理彈性水平，其原因可能是：（1）通過孕晚期會陰按摩動態評估孕婦的盆底情況，及時對孕婦盆底筋膜進行松解，幫助孕婦提前進行盆底肌準備，以此對抗分娩應激，提升分娩體驗。（2）通過助產士主導的一對一的會陰按摩，為孕婦與助產士提供更多交流的時間與空間，幫助孕婦對分娩進行正確的認知評價，增強孕婦順產的信心。（3）孕婦在這過程中不斷提升自身積極樂觀與堅韌自強的品質，激發其心理彈性潛力，更好地調整和適應孕期帶來的各種改變，緩解對于分娩未知事件的恐懼情緒。心理彈性是不斷在工作生活中動態變化的，因此，在對孕婦進行心理干預時應注重對個體心理彈性的挖掘與提升，助產士主導的會陰按摩正為此提供了契機。同時在會陰按摩與隨訪期間，借助網絡信息平臺進行線上互動，幫助孕婦豐富分娩相關知識，進一步增加孕婦堅韌樂觀的心理品質，提升心理彈性水平。

3.4 孕晚期進行會陰按摩聯合髖關節訓練有助于提升產婦的分娩體驗分娩是女性一生中經歷的重要應激事件，分娩體驗是分娩過程中生理和心理的主觀體驗，有研究［23］顯示，產程延長是不良分娩體驗的危險因素，產婦疼痛體驗明顯，恐懼、焦慮、疲勞等情緒更為顯著，從而影響分娩體驗水平。OPONDO 等［24］研究結果顯示，會陰撕裂的產婦分娩體驗水平比未撕裂者低。本研究中觀察組的分娩體驗總分及各維度得分高于對照組（P＜0.05），其原因可能為實施會陰按摩聯合髖關節訓練方案，幫助孕婦縮短第二產程時長，減少會陰損傷，同時觀察組由助產士提供一對一連續性訓練服務，包括第五次訓練時增加分娩預演，通過互動演練，初產婦可直觀觀察與感知分娩過程，加深對分娩技巧與注意事項的印象［25］，為產婦提供了良好的產前分娩支持，并在分娩過程中，通過大腦的情景演示還原到分娩預演教學現場，有效緩解初產婦分娩中緊張、焦慮等不良情緒，增強產婦分娩信心的同時提升分娩質量，幫助產婦形成積極的分娩體驗。

本研究仍有一些局限性，因干預性試驗特殊性，無法對孕婦設盲，故在分娩體驗及心理彈性這些結局指標中，可能存在著因孕婦知道干預措施導致其主觀感受變化，從而使實驗結果存在偏倚。為減少偏倚發生，本研究對研究者，干預者及數據分析者進行盲法。此外，本研究因孕婦個體差異使對照組干預無法達到統一標準，故存在著一定的偏倚風險。在今后的研究中，可以將對照組樣本在固定場所實施干預，由專業人士現場指導，以期達到干預標準化。

綜上所述，孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練應用于初產婦分娩中效果顯著，有助于降低初產婦的剖宮產率，縮短第二產程時長，提高心理彈性水平，提升分娩質量，孕晚期會陰按摩聯合髖關節訓練方案可為臨床提供一定的參考。

【Author contributions】WANG Wenjuan designed the study and reviewed the article.LAI Zhuoxuan and ZHANG Lingling performed the experiments.GUO Zonglian and DENG Yafang revised the paper.CAI Wenzhi reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.