新生兒單純皰疹病毒性腦炎臨床與影像特征

羅環宇，胡迪，楊雙風，李航，彭蕓

國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院影像中心，北京 100045；*通信作者 彭蕓 ppengyun@hotmail.com

單純皰疹病毒性腦炎是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染導致的急性出血性壞死性腦炎，由于較少發生于新生兒期且缺乏特異性臨床表現，臨床上對本病的認識不足，無法進行及時有效的干預與治療。新生兒單純皰疹病毒性腦炎（neonatal herpes simplex encephalitis，NHSE）病情兇險，50%以上的幸存者會遺留嚴重的神經系統并發癥，未及時治療可導致患兒死亡[1-4]。NHSE的診斷主要依靠實驗室檢查，但其無法對疾病的嚴重性及受累范圍進行有效判斷。影像學檢查可以對NHSE中樞神經系統受累情況進行評估，對疾病的早期干預及治療具有重要指導意義[5-6]。本研究擬分析NHSE的臨床及影像特點，以提高對本病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2023年6月首都醫科大學附屬北京兒童醫院新生兒科5例NHSE的臨床及影像資料，男2例，女3例，2例接受MRI平掃檢查前行CT檢查，3例同時行增強MRI檢查；1例出院前接受CT檢查，4例出院前復查MRI。納入標準[7]：①發病日齡≤28 d；②腦脊液HSV-DNA陽性；③在本院治療期間至少接受過1次顱腦MRI平掃。排除標準：①臨床及影像資料缺失；②合并遺傳代謝性疾病、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒腦梗死、顱內出血及細菌、真菌感染性神經系統疾病。本研究經本院醫學倫理委員會批準（〔2022〕-E-221-Y）。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT檢查 采用GE Discovery HDCT 750寶石探測器，低劑量掃描方式，管電壓120 kV，電流設定采用Z軸自動管電流調節技術，層厚5 mm，層間距5 mm。

1.2.2 MRI檢查 采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MRI或Philips Achieva 3.0T MRI儀。平掃序列包括橫斷面及矢狀面T1WI、橫斷面T2WI和擴散加權成像（DWI）。1.5T MRI掃描參數：T1WI，TR 500 ms、TE 12 ms；T2WI，TR 3 903 ms、TE 125 ms；DWI，TR 1 668 ms、TE 71 ms、b值為0、1 000 s/mm2。3.0T MRI掃描參數：T1WI，TR 750 ms、TE 20 ms；T2WI，TR 3 900 ms、TE 120 ms；DWI，TR 1 715 ms、TE 79 ms、b值為0、1 000 s/mm2。層厚5 mm，層間距0.5 mm。增強掃描對比劑采用釓特酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，注射后行橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI掃描，同時掃描液體衰減反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列：TR 7 300 ms、TE 105 ms。

1.3 圖像分析 由2名高年資兒科神經放射診斷醫師共同閱片，觀察病變累及部位、密度/信號特點、強化方式及復查時影像學變化等，存在分歧時討論達成一致。

2 結果

2.1 臨床特點與實驗室檢查 5例均為足月兒，順產4例，剖宮產1例，1例出生前胎膜早破，患兒母親孕期均無生殖器HSV感染史。5例均以發熱起病，4例發熱同時伴有驚厥發作，2例患兒皮膚可見皰疹。5例患兒腦脊液白細胞計數及單核細胞占比、腦脊液蛋白含量顯著升高，腦脊液葡萄糖含量降低。腦脊液HSV-DNA檢測，1例為HSV-Ⅰ型，4例為HSV-Ⅱ型，見表1。

表1 5例NHSE患兒臨床與影像特點

2.2 影像學表現 1例HSV-Ⅰ型NHSE患兒（圖1）表現為雙側額葉、頂葉及顳葉對稱性受累，同時可見雙側丘腦及內囊后肢受累但未累及胼胝體。4例HSV-Ⅱ型NHSE患兒（圖2、3）顱腦病變均為雙側不對稱受累，呈多灶性或彌漫性改變，可累及雙側大腦半球各葉，以額葉、頂葉及顳葉受累最為常見；病變同時累及雙側深部灰白質結構，以丘腦受累多見，4例患兒均合并胼胝體受累。5例患兒均未見腦干及小腦受累。

圖1 病例1，女，NHSE，HSV-Ⅰ型，出生后26 d發熱起病，27 d CT（A）未見明顯異常，35 d MRI顯示雙側額頂顳葉及丘腦片狀T2WI呈高信號（B、C），DWI呈低信號（D），出院前復查MRI（E、F）見顱內病變形成軟化灶；隨訪至2歲3個月，患兒較同齡兒發育遲緩，并遺留左側偏癱

病變的密度/信號特點與患兒接受影像檢查時間有關，4例患兒在發病后2周內接受檢查，其中3例表現為DWI/表觀擴散系數擴散受限（圖2D、E），1例同時接受CT檢查、表現為雙側大腦半球廣泛白質密度減低（圖2A）；1例DWI呈低信號（圖1D），同期CT檢查未見明顯異常（圖1A）。1例（圖3）在發病2周后接受檢查，此時DWI呈稍高信號（圖3C）。3例同時接受增強掃描，均表現為增強后受累腦葉的柔腦膜明顯強化（圖2F、圖3D）。

圖3 病例3，男，NHSE，HSV-Ⅱ型，出生后15 d發熱伴抽搐，33 d MRI示雙側大腦半球彌漫性異常信號，T1WI（A）呈低信號、T2WI（B）呈高信號，皮層及雙側丘腦可見條片狀T1WI高信號及T2WI低信號，此時DWI（C）呈稍高信號、以胼胝體及內囊后肢為著，FLAIR增強（D）雙側大腦半球柔腦膜明顯強化；出生后69 d，治療1個月后復查MRI（E、F）顯示腦內病變廣泛囊變軟化，腦實質明顯萎縮，皮層變??；患兒最終因病情較重死亡

1例患兒出院前復查CT，表現為腦回邊緣密度增高；其余4例于出院前復查MRI，表現為原腦實質內病變不同程度的軟化囊變（圖1E、F），嚴重者腦實質明顯萎縮、皮層明顯變薄、呈多囊腦軟化改變（圖2G、H，圖3E、F）。

2.3 隨訪 對5例患兒進行電話隨診，截至2023年6月，其中1例死亡，4例出現不同程度的后遺癥，所有患兒均預后不良。

3 討論

3.1 NHSE臨床特點 HSV屬于人類皰疹病毒，分為Ⅰ、Ⅱ型，在新生兒期主要感染方式包括圍生期感染（85%）、生后感染（10%）及宮內感染（5%），順產、胎膜早破以及母體感染HSV均為新生兒感染HSV的相關危險因素[8]。HSV感染后可引起3種受累模式：①皮膚、眼和口腔感染；②中樞神經系統感染；③播散性感染。約1/3的新生兒HSV感染會累及中樞神經系統，臨床常表現為驚厥發作、體溫不穩、易激惹，可伴或不伴皮膚、眼和口腔感染及播散性感染[1,9-10]，常規實驗室檢查多表現為腦脊液蛋白及單核細胞增多，但均無特異性，最終確診主要依賴腦脊液HSVDNA檢測陽性[7]。

3.2 NHSE顱腦影像學表現 影像學檢查在NHSE早期診治及預后評估中發揮著越來越重要的作用。不同于成人及兒童HSV常累及顳葉內側及眶額葉[11-12]，新生兒NHSE腦損傷個體差異較大，病變可以局限于顳葉，也可造成雙側大腦半球腦葉彌漫受累[13-14]；Bajaj等[15]研究表明，NHSE常導致丘腦、皮質脊髓束及內囊后肢受累，可能與這些部位的高代謝水平和早期髓鞘形成有關，本組患兒亦表現為雙側多灶性或彌漫性受累，以額頂顳葉及丘腦受累多見，同時可見胼胝體及內囊后肢頻繁受累，但未見腦干及小腦受累。

前期研究表明，DWI在NHSE評估中具有重要價值[6]?；純焊腥綡SV后，早期頭顱CT檢查可表現為陰性或非特異性的大片狀低密度改變；同時新生兒期腦白質尚未髓鞘化，白質的高含水量可能掩蓋該時期腦水腫造成的T1WI及T2WI信號改變，而DWI序列對于CT及常規MRI序列上不易檢出的早期病變顯示更敏感[6,16]。本研究中4例患兒在發病2周內通過MRI檢出，其中3例DWI呈明顯高信號、較T1WI及T2WI可更清晰顯示顱內病變累及范圍；1例DWI呈低信號、T1WI及T2WI顯示病變趨于軟化，推測可能是由于該患兒的腦實質內損害相對較輕、出現明顯臨床癥狀的時間滯后于最初感染時間。在疾病后期，腦實質內的病變會不同程度地軟化囊變，病情嚴重者常會造成腦實質明顯萎縮及彌漫性多囊性腦軟化形成，此時患兒預后較差。

3.3 NHSE鑒別診斷 NHSE需與新生兒時期其他常見感染性病變及腦損傷如新生兒化膿性腦膜炎、新生兒缺血缺氧性腦病相鑒別。新生兒化膿性腦膜炎為細菌感染所致，嚴重時可導致腦梗死、腦膿腫、腦室擴張積水等中樞神經系統并發癥，但較少造成腦實質內彌漫性病變[17-18]。重度新生兒缺血缺氧性腦病可造成彌漫性腦損傷并累及深部灰質[19]，但患兒通常有明確宮內、圍生期或產后缺氧病史，診斷時應密切結合相關臨床信息。

3.4 本研究的局限性 由于NHSE發病率相對較低，納入樣本量較小，故無法對本病的臨床預后與影像學特點進行相關性分析；缺乏患兒長期隨訪的影像學資料，對評估其影像學轉歸及發展存在一定不足。

總之，NHSE臨床表現缺乏特異性，影像學檢查通常表現為腦實質內雙側彌漫性或多灶性病變，盡早行DWI序列檢查有助于準確評估病變受累范圍，病程后期受累部位病變會不同程度地軟化，嚴重者可造成彌漫性腦萎縮、多囊性腦軟化，導致患兒預后不佳。