急性呼吸困難床旁肺超聲診斷規范專家建議

河北省醫學會超聲分會,河北省醫師協會超聲醫師分會,河北省超聲醫學質量管理與控制中心,河北省預防醫學會超聲專業委員會

肺超聲近年來發展迅速,由重癥醫學專業率先應用肺超聲技術作為重癥監護病房患者床旁診斷與評估的影像學工具,在國內外已有多年實踐經驗[1-5]。近10年來,中國重癥超聲研究組(CCUSG)將重癥超聲技術與重癥醫學理念深度融合,制定一系列指南共識、操作規范和診治流程[6-10],極大推動了我國重癥超聲技術的發展。在重癥病房外,普通病房突發呼吸困難患者仍不少見,其早期快速診治是臨床難題。超聲醫師開展床旁肺超聲檢查是一種針對多學科、多專業疑難雜癥快速診斷的有效措施,極大提升了對急性呼吸循環衰竭患者的診治效率,為臨床搶救提供指導方向[11-13]。

鑒于目前肺超聲檢查方法、診斷思路與報告書寫尚未在超聲專業內形成普遍共識,為進一步推動該技術的完善,河北省醫學會超聲分會、河北省醫師協會超聲醫師分會、河北省超聲醫學質量管理與控制中心和河北省預防醫學會超聲專業委員會在整合國內外相關文獻及多年實踐經驗基礎上,征求國內專家意見,形成本建議。

1 肺超聲檢查基礎

1.1 探頭選擇 使用凸陣探頭(1～5 MHz)掃查深層肺組織,使用高頻線陣探頭(3～10 MHz)檢查胸膜。

1.2 體位 檢查前胸壁、側胸壁肺區建議平臥位(床頭高度0～30°),檢查背部肺區建議坐位或側臥位。無法改變體位的危重患者,取平臥位,將探頭置于兩側腋后線位置并盡可能壓低,最大程度掃查背部區域[14-16]。

1.3 掃查手法 采取縱切和橫切交替掃查,探頭聲束需垂直于胸壁,以獲取清晰胸膜線圖像作為判讀肺超聲征象標準。

1.4 分區 為兼顧檢查全面性和時效性,建議采用十二分區法[13,17]。將單側胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋中線和脊柱旁線作為縱軸,以乳頭水平為橫軸,雙側胸壁共12個區域,依次記為右肺前胸壁上區(R1區)及下區(R2區)、側胸壁上區(R3區)及下區(R4區)、背部上區(R5區)及下區(R6區);左肺前胸壁上區(L1區)及下區(L2區)、側胸壁上區(L3區)及下區(L4區)、背部上區(L5區)及下區(L6區)。

2 肺超聲術語規范使用建議

2.1 彗星尾征(comet tails sign)與B線(B-lines) 彗星尾征指超聲波在物體內部平行界面之間發生多重混響,其后方產生隨傳播距離逐漸衰減的“彗星尾”偽像[18-19]。B線指超聲波遇到相鄰肺泡包繞間質內液體圍成四面體結構(3上1下)產生的振鈴偽像,不隨傳播距離而衰減。二者的原理、產生機制和病理意義均不同,彗星尾征可見于健康肺的胸膜,或見于胸膜局部病變、胸膜結節等[18];B線多見于肺間質或小葉間隔增厚,如肺水腫、間質性肺炎等。

2.2 離散型B線、融合型B線、局灶性B線和彌漫性B線 1～2條B線無病理意義;≥3條相互分離的B線為離散型B線;相互融合、界限不清的B線為融合型B線;B線僅見于局部1～2個肋間隙為局灶性B線;B線在多個肋間隙連續出現為彌漫性B線。

2.3 胸膜搏動征(pleura pulse)和肺搏動征(lung pulse) 胸膜搏動征指壁層胸膜隨心跳呈同頻率微弱搏動感,可經二維及M型超聲觀察,其臨床意義是排除氣胸[13,17,20];肺搏動征是指實變的肺葉隨心臟搏動而搏動。

2.4 胸膜滑動征(lung sliding)和窗簾征(curtain sign) 胸膜滑動征指呼吸時臟層胸膜與壁層胸膜發生滑動,代表肺通氣。胸膜滑動征消失常見于氣胸、胸膜粘連、嚴重肺通氣不足、肺順應性極低等情況。窗簾征指肺—肝(或肺—脾)交界區在呼吸時,肺底發生往返運動,代表肺下界移動度。

2.5 肺實變(lung consolidation) 肺實變指肺葉呈實性組織樣回聲,提示肺泡腔氣體幾乎完全吸收。根據肺實變范圍分為大葉性肺實變、局灶性肺實變等;根據肺實變病因可分為滲出性肺實變、胸腔積液壓縮性肺實變、阻塞性肺不張等。

2.6 碎片征(fragment sign)、動態支氣管征(dynamic bronchial sign)和靜態支氣管征(static bronchial sign) 碎片征指肺實變內出現不穩定的碎片狀強回聲,即殘存肺泡氣體偽像。動態支氣管征指支氣管于吸氣時發生擴張或內部流動感,提示氣道通暢;靜態支氣管征指支氣管于吸氣時無任何變化,提示阻塞性肺不張[21]。

2.7 海岸征(coastal sign)、平流層征(stratospheric sign)與肺點征(lung point sign) 海岸征指健康肺呼吸時M型超聲表現。平流層征指氣胸M型超聲表現。肺點征是胸膜滑動征存在與消失的交界點,或M型超聲中海岸征與平流層征交界點,是指氣胸患側胸膜分離與貼合的邊界。

2.8 氣—液往返征(gas-liquid switching sign) 肺實變隨吸氣可轉換為B線或A線(見圖1),系因氣體含量增加導致肺超聲征象發生變化[22],提示該區肺支氣管—肺泡氣道通暢,肺泡存在充氣復張潛能[23],可排除阻塞性肺不張。

注:A.呼氣末;B.吸氣末

2.9 肺整體檢查結果表述[1,24-26](1)A模式:一側肺掃查各區域均為A線。(2)B模式:一側肺掃查以B線為主。進一步分為局灶性B模式(僅局部區域或肋間B線)、多發局灶性B模式(多個區域B線,彼此不相連)、彌漫性B模式(多個區域B線,彼此相連)等。(3)C模式:一側肺掃查以肺實變為主。進一步可分為C1模式(胸膜下局灶性肺實變)、C2模式(大葉性肺實變,其內回聲雜亂不均,可見較多碎片征及動態支氣管征,無或少量胸腔積液,見于大葉性肺炎)、C3模式(大量胸腔積液導致肺葉壓縮,呈均勻實性回聲)和C4模式(肺容積減小,回聲尚均勻,靜態支氣管征,無或少量胸腔積液,見于肺不張)[27]。(4)復合型模式:一側肺的不同區域存在多種病理狀態,超聲可見多種征象并存,可酌情記錄為A-B模式、B-C模式等。

3 臨床常見急性呼吸困難肺超聲表現與診斷建議

3.1 肺炎超聲診斷 肺炎指細菌、病毒等病原體侵犯肺葉或支氣管導致炎性滲出引起的病變,臨床表現為發熱、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等,嚴重者可導致嚴重低氧血癥甚至休克,需機械通氣、血管升壓藥等治療。

超聲征象及診斷建議:(1)B線。肺間質/肺泡炎性滲出產生的B線無規律性,常表現為雙肺不對稱、不均勻分布,離散型或融合型B線分別提示間質性、肺泡性肺炎;另重點觀察胸膜線,胸膜線不均勻或連續性不完整,隨呼吸運動其滑動性減弱或消失,支持肺炎診斷[28-29]。(2)肺實變。炎性滲出導致肺實變其內部回聲雜亂不均,可見多發碎片征、動態支氣管征等,肺葉容積正常;痰痂形成并阻塞氣道導致阻塞性肺不張時其內部回聲尚均勻,可見靜態支氣管征,肺葉容積減小[30]。(3)胸膜下局灶性肺實變應與腫瘤鑒別,觀察回聲強弱、有無邊界、支氣管結構及彩色多普勒血流,必要時結合超聲造影診斷。(4)不同病原體肺炎超聲表現有所不同,多發B線常見于病毒性肺炎、支原體肺炎等[5,28,31];大葉性肺實變常見于細菌性肺炎[32-33],見圖2。

注:A.局部肺泡炎性滲出;B.局灶性肺炎(B線)與周圍正常肺充氣(A線)并存;C.肺炎滲出不均勻,局部小范圍胸膜下肺泡塌陷呈實變;D.大范圍肺葉炎性滲出呈實變。

3.2 肺水腫超聲診斷 肺水腫指肺毛細血管內液體滲漏至血管外,超出淋巴回流代償水平,導致肺間質及肺泡液體增多[34]。肺水腫可分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫:心源性肺水腫繼發于左心功能不全(左心室充盈壓、肺靜脈壓及肺毛細血管靜水壓增高)產生的肺水腫;非心源性肺水腫根據病因可分為滲透性肺水腫、感染性肺水腫、神經源性肺水腫和高原性肺水腫等。

超聲征象及診斷建議:(1)B線。心源性肺水腫多為連續性、彌漫性B線,胸膜線清晰光滑,隨呼吸可見滑動[30,35];肺源性肺水腫以急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)常見,B線分布無規律性,呈多發局灶性或彌漫性滲出,胸膜線隨病變輕重表現為輕微或明顯不均勻[36-37],見圖3。(2)肺實變。心源性肺水腫出現肺實變多為胸腔漏出液壓縮肺葉所致,肺葉受壓,容積減小,回聲尚均勻;ARDS肺實變為肺泡滲出增多導致,回聲雜亂不均,可見多發碎片征及支氣管征,伴少量或無胸腔積液[36,38-40]。(3)聯合心臟超聲及下腔靜脈指標可提高對二者鑒別診斷價值[41],見表1。

表1 心源性肺水腫和ARDS超聲鑒別診斷

注:A、B.心源性肺水腫,胸膜光滑均勻,縱切面顯示多肋間連續分布B線,橫切面顯示彌漫分布B線;C.輕度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),多條B線之間可見“保留區域”,提示不均勻滲出;D.重度ARDS,大片融合B線并胸膜線不均勻。

3.3 間質性肺疾病(interstitital lung disease,ILD)/肺間質纖維化超聲診斷 ILD指以彌漫性肺泡炎性反應及間質纖維化為病理基礎,肺疾病反復慢性遷延和間質纖維自我修復,形成不可逆性的肺組織重塑,肺間質呈瘢痕性增厚,嚴重者或晚期可致肺間質呈纖維化改變[43-44]。

超聲征象及診斷建議:(1)B線。肺間質病變多以B線為主,B線密集程度、累及范圍等與ILD病變程度相關。(2)特異性胸膜線。該病變可導致胸膜下間質呈不均勻或瘢痕性結構改變,超聲可見臟層胸膜下方彌漫的、不規則的顆粒狀強回聲,胸膜線顯示不清或連續性不完整[45-46]。(3)輕癥ILD可表現為局部(早期以肺底常見)B線,胸膜線不均勻;典型彌漫性肺間質纖維化可表現為雙肺彌漫性B線及胸膜下間質異常,B線數量和胸膜線特征與ILD嚴重程度相關,見圖4。

注:A.結締組織病相關間質性肺疾病(ILD);B.輕度ILD的胸膜線;C.重度彌漫性肺間質纖維化的胸膜下間質呈典型顆粒狀表現。

3.4 氣胸超聲診斷 氣胸指胸膜腔異常氣體填充[47]。

超聲征象及診斷建議:(1)胸膜后方彗星尾征、B線及肺實變,以及胸膜滑動征、胸膜搏動征、海岸征均為排除診斷氣胸的超聲征象[48-49],見圖5A。(2)肺點征和平流層征為氣胸的特異性征象。肺點征提示局限性氣胸,患側氣胸未完全將胸膜分離;單肺完全顯示平流層征及胸膜無滑動(無肺點征)提示患側氣胸完全包裹肺組織,兩層胸膜完全分離,見圖5B。(3)肺超聲可定位引導穿刺,發現肺點征時,無胸膜滑動征的一側(氣胸側)為穿刺安全區;當單側肺為完全平流層征時(該側均為安全區),選擇高位進行穿刺引流[20]。(4)肺超聲無法對氣胸定量評估,僅能測量氣胸在胸壁的投射范圍,但無法確定其深度。

注:A.M型超聲示心電圖R波后胸膜同頻搏動,可排除氣胸;B.氣胸在M型超聲顯示為平流層征。

3.5 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)超聲診斷 COPD是一種以小氣道慢性病變為基礎,以肺殘氣量增加、肺總量增加為特點的持續性氣流受限的慢性疾病。COPD急性加重期可出現喘憋、咳嗽、呼吸困難等臨床表現。

超聲征象及診斷建議:(1)A線。COPD以肺氣腫為主要病理特點,無滲出性病變,雙肺以A線為主。與健康肺的區別在于,COPD患者由于肺容量過度膨脹和潮氣量減低,其肺—肝(或肺—脾)交界區較健康人位置更低,其胸膜滑動征、窗簾征和膈肌移動度較健康人更弱[50]。(2)B線或肺實變:肺部感染是COPD急性加重期主要誘發因素,可見局部B線或肺實變[51],見圖6。

注:慢性阻塞性肺疾病(COPD)與正常肺均以A線為主。COPD的胸膜滑動征和窗簾征均減弱,肺—肝交界區下移,急性加重期合并感染時可見局部B線。

3.6 肺栓塞超聲診斷 肺栓塞指各種栓子脫落致肺血管阻塞,以血栓常見。嚴重者可出現胸痛、咯血、呼吸困難甚至休克等臨床表現。

超聲征象及診斷建議:(1)A線。肺血管通路阻塞急性期無滲出性病變,雙肺以A線為主。(2)局部血管完全栓塞可引起其支配區域肺梗死,臨近胸膜的肺梗死灶(周圍型)表現為胸膜后方楔形不規則低回聲區,無血流信號,應用超聲造影可與腫瘤、炎性病灶鑒別;遠離胸膜的肺梗死灶無法經超聲發現[13]。(3)肺栓塞通過短時間內增加肺動脈壓力(右心室后負荷)而引起肺源性心臟病,需結合心臟超聲,典型征象為右心室擴張、右心室收縮功能降低且收縮期加速時間延長、室間隔矛盾運動、左心室短軸“D字征”、肺動脈頻譜異常等征象,并篩查下肢深靜脈有無血栓,綜合診斷[52-54]。

3.7 胸腔積液超聲診斷 胸腔積液指壁層和臟層胸膜之間液體積聚,根據病因可分為漏出性(見于充血性心力衰竭、肝硬化等)和滲出性(見于肺及胸膜炎性病變、惡性腫瘤、結締組織病等)[55]。

超聲征象及診斷建議:(1)典型征象。不規則的均勻無回聲,少量時僅局限性于肋間隙或肋膈角,大量時可致肺葉壓縮呈實性組織回聲[56-57],見圖7A、B。(2)特殊征象。滲出液可見積液內渾濁的點狀回聲漂浮;多個線狀回聲提示分隔形成;液氣胸可見積液內不穩定氣體強回聲,見圖7C。(3)超聲可定位引導穿刺,觀察肺葉位置選擇安全穿刺區[58-59]。

注:A.肋膈角少量胸腔積液,未壓縮肺組織;B.大量胸腔積液致肺組織受壓;C.胸腔積液渾濁,內見氣體樣不穩定強回聲,診斷為液氣胸。

3.8 急性呼吸困難肺超聲應用流程 面對床旁突發不明原因呼吸困難時,要求肺超聲檢查醫師對體位選擇、操作流程、征象解讀和診斷思路有著清晰的認識,以便快速完成診斷與評估,為臨床醫師提供準確的診療決策。建議參考床旁危重呼吸困難的緊急肺超聲評估(assessment of bedside critically dyspnea in emergency of lung ultrasound,ABCDE-LUS)流程圖(見圖8)。

圖8 床旁危重呼吸困難的緊急肺超聲評估(ABCDE-LUS)流程圖

4 肺超聲報告書寫建議

由于肺臟器官較大,急性呼吸困難可能是單一或兩種以上肺疾病并存。檢查時應仔細掃查各肺區并記錄局部征象,整合十二分區做出整體診斷。

4.1 掃查區域描述 采用十二分區法進行掃查,應記錄左/右側前胸壁上/下區、側胸壁上/下區和背部上/下區,如左側前胸壁上區可簡寫為L1區、右側背部下區可簡寫為R6區等。

4.2 胸膜線超聲描述 胸膜線描述應包含靜態和動態兩部分[42,60]。(1)靜態征象:應描述胸膜線外觀是否清晰光滑、有無增粗、連續性是否完整、兩層胸膜是否密閉等,還應描述異常征象是局灶性或彌漫性,見圖9。需注意:由于胸膜較薄,超聲往往難以辨別是胸膜本身病變(胸膜結節、胸膜炎等)還是胸膜下間質病變(肺間質纖維化等)使其與胸膜線產生不均勻界面反射,因此建議使用“胸膜線”進行描述。(2)動態征象:觀察呼吸過程中胸膜滑動征強、弱、正常或消失;懷疑氣胸時應囑患者屏氣,觀察有無胸膜搏動征。

注:A.健康肺,胸膜線清晰、光滑、連續性完整,0分;B.胸膜線稍粗、不均勻、連續性完整,可見彗星尾征,1分;C.胸膜線明顯不均勻,局部連續性不完整,2分;D.胸膜線明顯異常,胸膜下間質呈顆粒狀或結節狀表現,3分。

4.3 肺超聲描述 (1)靜態征象:A線、B線、肺實變、液性暗區等。B線應區分離散型(肺間質病變)和融合型(肺間質和肺泡均病變);各征象均需描述范圍,即局灶性、彌漫性、多發性等;肺實變內應記錄回聲是否均勻、有無碎片征、動態/靜態支氣管征等。(2)動態征象:觀察呼吸時征象變化,A線應結合胸膜運動觀察有無肺點征,M型超聲觀察有無平流層征;B線隨呼吸滑動強弱與肺泡通氣有關,應酌情記錄;肺實變隨吸氣發生氣—液往返征或動態支氣管征提示肺炎[22]、靜態支氣管征提示阻塞性肺不張,應酌情記錄。

4.4 肺超聲診斷書寫 (1)明確診斷病例,應報告“左側肺炎” “符合心源性肺水腫超聲表現” “右側氣胸” “雙側胸腔積液”等。(2)未明確診斷,可使用“考慮” “提示”等詞匯,如“雙肺多發局灶性B線伴胸膜線異常(雙肺滲出性病變,考慮肺炎)” “左肺下葉實變伴靜態支氣管征(提示阻塞性肺不張)”等。(3)≥2種合并肺疾病,可使用“合并”“不除外”等詞匯,如“右側氣胸合并左側肺炎”“雙肺彌漫性B線伴左肺下葉實變(考慮心源性肺水腫為主,合并左下肺炎)”等。

5 肺超聲對急性呼吸困難的適用范圍和局限性

5.1 適用范圍 (1)急性呼吸困難病因診斷,包括肺炎、肺水腫、ILD、氣胸、肺栓塞、COPD、胸腔積液等;(2)肺通氣狀況評估、肺滲出定量評估、呼吸肌肉做功等;(3)機械通氣中參數調整、指導肺復張、撤機可行性篩查等;(4)正向/逆向液體復蘇的容量管理;(5)存在ILD相關危險因素疾病的定期肺超聲篩查與進展評估;(6)肺外周型占位性病變性質鑒別;(7)超聲引導氣胸、胸腔積液、肺膿腫等介入穿刺治療。包括但不限于以上應用。

5.2 局限性 皮下氣腫;肥胖、胸部淺表組織層過厚;位于深層肺組織病變;胸腹部外傷或術后包扎;胸壁或脊柱畸形等。

6 展 望

床旁即時超聲技術日漸成為臨床診治重要工具,目前該技術發展呈雙管齊下的趨勢,一方面臨床醫師接受超聲技術培訓并應用于本科室,另一方面超聲醫師掌握臨床理論知識并結合自身技術優勢為諸多臨床科室開展床旁檢查。肺超聲作為床旁即時超聲的重要組成部分,目前尚未在超聲專業內廣泛應用,且未形成統一的操作、診斷及報告書寫規范。本建議凝聚了國內及省內數十位專家的寶貴經驗書寫而成,為同道提供參考借鑒,尚存不足之處,在未來實踐中不斷更新和深化。

專家建議編寫組：

組長：薛紅元(河北省人民醫院),李麗(河北省人民醫院)

執筆人：趙浩天(河北省人民醫院)

成員：劉奕(河北省人民醫院),牛慧敏(河北省人民醫院),王曉娜(河北省人民醫院),劉元琳(河北省人民醫院),潘紅然(河北省人民醫院),燕亞茹(石家莊市人民醫院)

建議審閱專家組：經翔(天津市第三中心醫院)、張華斌(清華大學附屬北京清華長庚醫院)、章春泉(南昌大學第二附屬醫院)、趙鶴齡(河北省人民醫院)、劉凱(復旦大學附屬中山醫院)

建議討論專家組：牛慧敏(河北省人民醫院)、王義成(河北北方學院附屬第一醫院)、房勤茂(河北醫科大學第二醫院)、楊漪(河北醫科大學第四醫院)、賀新建(河北省兒童醫院)、翟棟材(邢臺市人民醫院)、鄧彥東(河北醫科大學第一醫院)、王文剛(河北醫科大學第二醫院)、鄧荷萍(河北醫科大學第三醫院)、尹洪寧(河北醫科大學第二醫院)、楊志英(河北省胸科醫院)、邸桂新(河北大學附屬醫院)、劉會玲(承德醫學院附屬醫院)、張樹華(華北理工大學附屬醫院)、張俊芳(河北工程大學附屬醫院)、麻繼紅(河北省中醫院)、楊曉青(石家莊市人民醫院)、王洪(承德市中心醫院)、許黎陽(張家口市第一醫院)、齊錚琴(秦皇島市第一醫院)、王艷濱(唐山市工人醫院)、王晨生(河北中石油中心醫院)、劉昕(保定市第一中心醫院)、李林澤(保定市第一中心醫院)、李麗(滄州市中心醫院)、楊漪(衡水市人民醫院)、侯曉英(邯鄲市中心醫院)

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