V1 導聯r'波振幅結合阻抗變化評價左束支區域起搏電極植入深度的研究

黃強輝 蔣粵萍 詹碧鳴 黃錢偉 胡金柱

眾所周知，右心室心尖部起搏是非生理性起搏方式，不同于正常的心臟激動順序，易發生心室重構，并可能導致心房顫動、心力衰竭和心血管死亡[1]。因此，尋求生理性起搏方式越來越備受關注。近年來興起的希浦系統起搏[如希氏束起搏及左束支區域起搏（LBBAP）]，模擬正常心臟傳導，為真正意義上的生理性起搏方式，是目前國內外心臟起搏領域的研究熱點。希氏束起搏理論上是最能達到生理性目的的起搏技術，但受到植入挑戰、起搏閾值高和某些患者低感知的限制[2]。LBBAP 是希氏束起搏的替代方法[2]。2017 年，Huang 等[3]首先將LBBAP描述為一種新的起搏方法。LBBAP 的安全性和可行性及其對左束支阻滯的緩慢性心律失常或心力衰竭的有效性已有報道[4]。在這些文獻報道研究中，LBBAP 具有90%的高成功率和低且穩定的起搏閾值[5]。然而，LBBAP 的成功標準因研究而異，即使在符合LBBAP 成功標準的情況下，尚不清楚是否能夠奪獲左束支[6]。

左束支起搏電極應該足夠深地擰入左心室室間隔心內膜下，以奪獲左側傳導系統，否則可能會發生植入并發癥，如室間隔穿孔[7]或室間隔支動脈損傷[8]等。心肌損傷電流的存在、V6短R/r 波峰值時程和V1導聯出現R/r 波都是判斷LBBAP 深度的指標[9]。而V1導聯中的R/r 波與導聯深度之間的定量關系未知，V1導聯R/r 波對左束支奪獲閾值差和急性導聯穿孔的預測價值尚不清楚。本研究旨在觀察V1導聯R/r波在指導患者行左束支起搏技術方面的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間在南昌大學第二附屬醫院因癥狀性心動過緩住院，且有起搏器植入指征并行LBBAP 的78 例患者。本研究符合國家制定的涉及人的生物醫學研究倫理標準和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 手術方法

LBBAP 植入程序如文獻[10]所述。通常右心房電極按照臨床實踐標準植入。在潛在左束支阻滯的情況下，右心房電極暫時置于右心室中，以便在操作時誘導引起房室阻滯的情況下進行備用起搏。在所有行LBBAP 患者中，使用C315 His 鞘管（美敦力，美國）將主動固定心室起搏電極（美敦力3830 電極，美國）送至目標位置。

以希氏束區為導向，通常在右前斜30°位置通過C315 His 外鞘將電極送至右心室面后，再向右心室頂點推進1.0～1.5 cm，最后記錄左束支電位。行LBBAP 時，如果單極起博時V1導聯QRS 波表現“W”形（圖1），為植入電極的理想部位；然后將電極順時針旋轉8～10 圈，外鞘旋入方向需要與室間隔垂直，使起搏電極尖端垂直旋向室間隔左側。在電極旋轉過程中，包括間歇性調整電極近端陰極環，可見V1導聯中的W 形“缺口”形態穩步變化并最終消失，起搏的QRS 形態從左束支阻滯變為右束支阻滯，也可以記錄到左束支電位，此時電極停止旋入。為避免電極穿孔，監測起搏阻抗、損傷電流以及V1導聯r'波振幅這三者發生的變化，行LBBAP 時隨著起搏電極深入室間隔，V1導聯r'波振幅逐漸升高，阻抗逐漸下降，損傷電流明顯；但當繼續深入到一定程度時，若阻抗瞬間發生驟降，損傷電流（由ST 段抬高瞬間轉變為ST 段明顯回落）下移，隨著V1導聯r'波振幅升高到一定范圍時，需高度注意穿孔風險。同時，在V5導聯記錄刺激左心室激動的峰值時間（S-PLVAT）。

圖1 左束支區域起搏時V1 導聯QRS 波形態變化

1.3 數據收集及隨訪

收集和記錄患者基線資料及行LBBAP 前后相關數據，包括電極植入期記錄心電圖和心內電描記圖模式、QRS 波時限（QRSd）、S-PLVAT、熒光透視劑量、手術持續時間（從滅菌到手術結束測量）和影像學數據；植入過程和隨訪期間記錄起搏變量（奪獲閾值、起搏感知和起搏阻抗），以及超聲心動圖檢查數據及隨訪期間并發癥發生情況。

r'波振幅：指單極起搏時心電圖V1導聯QRS 終末端r'波的振幅，測量方法為基線至r'波波峰振幅。

電極深度：指起搏電極頭端進入室間隔深度。通常在左前斜45°位置通過鞘內推送對比劑顯影后測量對比劑冒煙處至電極頭端距離；術后對所有患者進行超聲心動圖檢查評價電極至室間隔深度。

術后隨訪：對所有患者每3、6、9 和12 個月進行起搏參數測試（包括閾值、感知、阻抗），并復查超聲心動圖及評價有無術后并發癥情況（如血腫、囊袋感染、電極穿孔和導線脫位等）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用配對樣本t檢驗；非正態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示；計數資料以例（%）表示。通過散點圖分析對具有線性關系的變量進行線性相關性及回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 78 例患者的臨床資料（表1）

納入的78 例患者中，男性39 例（50.0%），年齡42～88 歲，平均（69.6±11.3）歲，體重指數15.2～36.3 kg/m2，平均（23.2±3.8）kg/m2。包括7 例（9.0%)病態竇房結綜合征（包括竇性停搏、慢快綜合征、竇性心動過緩），71 例（91.0%）房室阻滯（包括三度、高度、二度房室阻滯），26 例（33.3%）合并心房顫動。70 例（89.7%）起搏時V1導聯QRS 波終末端出現r'波，8 例（10.3%）QRS 波表現為rS、RS 型，或終末端無r'波。

78 例患者，單腔起搏21 例（26.9%），雙腔起搏57 例（73.1%）。 起搏感知8.85（6.73，11.25）mV；奪獲閾值為0.70（0.60，0.90）V；起搏阻抗（702.23±153.79）Ω；電極植入深度9.94（8.67，10.78） mm， 起搏QRSd 為111.00（104.00，126.25）ms；其中70 例有r'波，振幅為（0.5±0.2） mV。

2.2 r'波振幅與其可能影響因素的相關性分析與回歸分析

將V1導聯QRS 波終末端出現r'波的70 例患者納入分析。結果表明，r'波振幅與電極植入深度呈正相關（r=0.424，P＜0.01），與阻抗呈負相關（r=-0.256，P=0.03）；電極植入深度與阻抗在統計學上無明顯相關性（r=-0.132，P=0.27）。線性回歸分析表明，電極深度與r'波振幅存在線性回歸關系（建立的線性回歸方程1 為：Y1=0.056×電極深度+0.013），回歸系數為0.056，電極深度每增加或減少1 mm，r'波振幅升高或下降0.056 mV（表2）。r'波振幅與阻抗存在線性回歸關系（建立的線性回歸方程2 為：Y2=811.342-175.124×r'波振幅），回歸系數為-175.124（表3）。

表2 r'振幅與電極深度的線性回歸分析（n=70）

表3 阻抗與r'振幅的線性回歸分析（n=70）

根據回歸方程1 得出了不同電極植入深度下r'波振幅均值的95%CI（表4），提示電極深度6～11 mm為較合適范圍，此時r'波振幅在0.24～0.69 mV 之間。根據回歸方程2，當r'波振幅在0.24～0.69 mV 之間，阻抗在648.30～828.90Ω 之間（表5）。

表4 不同電極植入深度對應r'波振幅的95%CI

表5 不同r'波振幅對應阻抗均值的95%CI (Ω)

2.3 有無r'波患者特點的比較（表6）

表6 有無r'波患者的特點比較

與起搏時V1導聯QRS 波終末端出現r'波的患者相比，無r'波的患者起搏感知、閾值、阻抗、電極植入深度、起搏QRSd 差異均未見統計學意義（P均＞ 0.05）；另術前QRSd 與起搏QRSd 的差值有明顯降低趨勢，但與出現r'波患者的差異無統計學意義（P=0.081）。

2.4 并發癥

78 例患者在術中、術后48 h 和術后3、6、9和12 個月隨訪期間，均未出現電極穿孔、血栓栓塞、心包填塞、感染和導線脫位等并發癥。

3 討論

心臟結構正常的患者室間隔厚度在11 mm 左右，一般行LBBAP 時要求起搏電極垂直進入室間隔，也就是說一般來說電極深度不會超過11 mm，本研究中有一部分患者電極未垂直進入室間隔，而是與室間隔存在成角或斜行插入而導致電極深度超過11 mm。對于行LBBAP 患者，電極深度需要有一個合適的范圍，在此范圍內既可以成功奪獲左束支，又能夠避免電極穿孔。

本項研究的主要發現如下：（1）LBBAP 電極參數（起搏閾值、阻抗和感知）在植入時和隨訪期間均滿意；（2）起搏時，V1導聯r'波振幅在一定范圍內結合阻抗變化可指導LBBAP，減少電極穿孔風險；（3）V1導聯r'波振幅在0.24～0.69 mV 范圍內，阻抗在648.30～828.90 Ω 之間，電極植入深度6～11 mm 最合適，穿孔風險小，且能較大概率成功奪獲左束支，起搏參數滿意。

Lin 等[11]進行了一項大樣本、前瞻性臨床研究表明，LBBAP 起搏參數穩定，可顯著縮短左束支阻滯患者的QRSd，改善心功能，并發癥發生率低。本研究納入心臟結構大致正常的病例，發現術前和術后起搏QRSd 差異無統計學意義，表明LBBAP 是一種類似于生理起搏的起搏方式，證實了既往研究結果。

LBBAP 的核心是在安全范圍內能準確奪獲左束支[12]。為了捕捉左側傳導系統，應將左束支起搏電極擰入左側室間隔的心內膜下足夠深的位置，但是這樣可能會出現室間隔穿孔等植入并發癥[13]。大多數電極穿孔術中可以發現并及時撤出電極重新進入，還存在一部分植入術后晚期發生電極穿孔。心肌損傷電流的存在，V6短R 波峰值時程可以幫助術者判斷是否發生電極穿孔，但為了避免電極穿孔，一些術者反復鞘內注射對比劑判斷深度，此時對比劑劑量的增加也會給患者帶來負擔，尤其是高齡患者。此外，在手術過程中，術者往往會因為未奪獲左束支、起搏參數不理想等原因，反復在右心室間隔面反復操作，這種反復操作不僅增加了手術時間和暴露時間，還會造成心肌損傷，這也是一個值得關注的問題[14]。本研究探索了V1導聯r'波振幅、阻抗和電極深度三者之間的關系，以尋求更好的指導LBBAP 并減少并發癥。

r'波振幅、阻抗、電極深度之間有一定的相關性，其中r'波振幅與電極深度呈正相關（r=0.424），即r'波振幅與電極深度同增同減；電極深度與阻抗深度無明顯相關（P=0.27）；r'波振幅與阻抗呈負相關（r=-0.256）。進一步進行回歸分析發現，電極深度是影響r'波振幅的重要因素，即電極深度的變化可以解釋r'波振幅18%的變異，得到線性回歸方程為為Y1=0.056×電極深度+0.013，表示電極深度每增加或減少1 mm，r'波振幅升高或下降0.056 mV。由于電極植入深度對r'波振幅影響性很大，因此r'波振幅在一定范圍，并結合阻抗的變化可以判斷起搏電極在室間隔中的深度。根據建立的線性回歸模型，當電極深度在6～11 mm（該范圍內的穿孔風險很小，并且成功奪獲左束支概率較高）時，V1導聯r'波的振幅在0.24～0.69 mV 區間內是相對安全的。

Ponnusamy 等[15]發現阻抗小于450 Ω 作為電極穿孔的截止值靈敏度和特異度最好。本研究發現，當V1導聯r'波的振幅在0.24～0.69 mV 區間內，阻抗均值95%CI在648.30～828.90 Ω 之間，電極深度最合適，起搏參數令人滿意，起搏QRSd 也較窄；另外還發現，70 例（89.7%）患者行LBBAP 時，V1導聯QRS 波的形態表現為“M”、rSR'、QR、Qr 型，8 例（10.3%）患者起搏時，V1導聯QRS 波形態為rS、RS 型，其末端未見r'波。一般來說，多種因素可以影響起搏形態，包括不同部位的起搏，束支遠端是否存在阻滯，有無陽極環奪獲、起搏類型等。當起搏電極進入室間隔比較深時，陽極環將緊貼右側室間隔部位，在起搏過程中，左束支和右束支同時激動，其起搏形態不典型，V1導聯可以表現為rS、RS型[16]；此外，如果起搏部位靠近希氏束，起搏形態與希氏束起搏相似，表現同樣不典型[17]；最后，如果起搏時因起搏頭端離左束支較遠，或者雖然靠近左束支，但是起搏過程中起搏閾值較小，進而導致僅僅起搏左心室間隔面，其V1導起搏形態也可表現為rS、RS 型[18]。

本項研究也存在一定的局限性。本研究為單中心、回顧性分析，納入樣本量較少，僅僅納入了心臟結構正常的病例，并且有10.3%的患者V1導聯中未出現r'波，參考價值有一定限制；研究中構建的回歸模型只能解釋r'波振幅18%的變異，無法找到其他自變量，且回歸方程的預測價值有限。

總之，LBBAP 是一種安全可行的生理性起搏方式。在起搏植入過程中，V1導聯r'波振幅在一定范圍內，并結合阻抗變化可以指導LBBAP，減少電極穿孔的風險。本研究顯示，V1導聯r'波振幅在0.24～0.69 mV 范圍內，阻抗在648.30～828.90Ω 之間，電極植入深度6～11 mm 最合適，穿孔風險小，且能較大概率成功奪獲左束支，起搏參數滿意，起搏QRS 波時限較窄。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突