心力衰竭合并急性缺血性腦卒中患者成功取栓后順利行心臟移植術一例

馮瑤 王彬成 張貴濤 胡小瑩 劉如 劉盛 李淑娟 黃潔

1 臨床資料

患者女性，37 歲，因“間斷胸悶、氣短26 年，加重1 年”于2023 年6 月29 日收住我院，2 年前因頻發室性早搏、陣發性室性心動過速植入雙腔埋藏式心臟復律除顫器進行對癥治療。入院時患者身高為164 cm，體重僅43.8 kg，無高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化危險因素；入院診斷主要包括：擴張型心肌病，全心增大，二尖瓣中大量反流，三尖瓣大量反流，心力衰竭（NYHA 心功能分級Ⅳ級）。

患者入院后完善相關檢查，二維超聲心動圖示左心室心尖部血栓形成，左心室射血分數24%，予低分子肝素皮下注射。2023 年7 月2 日晚患者突發口齒不清，右側肢體偏癱，美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分為10 分（右上肢4分、右下肢4 分、言語1 分、面癱1 分）。立即行多模式CT 檢查（圖1），未見出血，頭頸CT 血管成像（CTA）可見左側大腦中動脈主干閉塞（圖1A），腦血流量提示左側大腦半球灌注減低（圖1B），腦血容量未見明顯異常（圖1C）。患者行多模式CT 檢查時癥狀改善，輕度言語不利，右側肢體肌力恢復至4 級，考慮仍有血栓向遠端延展、病情再加重的可能；而且，顱內大血管閉塞會增加后續心臟移植、體外循環時的神經系統并發癥風險，因此急診血管內介入取栓治療依然十分必要。與患者家屬詳細交代風險和獲益后，家屬同意行急診腦血管介入再通手術。

圖1 患者取栓前的多模式CT 圖像

急診腦血管介入再通手術過程（圖2）：術中腦血管造影證實患者左側大腦中動脈主干閉塞（圖2A、2B），利用支架聯合抽吸導管取栓技術，將血栓取出（圖2E），成功實現改良腦梗死溶栓（mTICI）分級3 級再通（圖2C、2D）。術后患者自覺言語完全恢復，肢體肌力較前改善。

圖2 患者介入取栓術中圖像

術后5 天內再次行多模式CT 顯示，患者的腦血管再通良好，且腦灌注未受影響，完全恢復至正常水平（圖3）。

圖3 患者取栓后的多模式CT 圖像

神經內科再次會診評估腦血管對心臟移植術的影響：患者年輕女性，突發急性缺血性腦卒中，腦血管完全再通，腦組織無明確損失，術中對低血壓耐受良好，可按計劃進行心臟移植術。經過一系列評估后，患者于2023 年8 月7 日接受原位心臟移植手術，過程順利，術后恢復良好，左心室射血分數升至60%。對比術前、術后X 線胸片，可見患者術后心臟位置良好（圖4），移植心臟健康且與受體適應良好。患者于2023 年8 月25 日出院。

圖4 患者心臟移植手術前后的X 線胸片對比

2 討論

心力衰竭是心原性腦卒中的第二大病因[1]。心力衰竭患者發生血栓栓塞事件的機制包括：血流瘀滯、內皮細胞功能不良和高凝狀態[2]。心力衰竭和缺血性腦卒中有著共同的危險因素，包括高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和肥胖。研究表明，心力衰竭患者的腦卒中風險增高2～5 倍。既往研究顯示，10%～24%的腦卒中患者合并心力衰竭，成年人中心力衰竭導致的缺血性腦卒中占比高達9%[1,3]。不少研究探索了靜脈溶栓治療在心力衰竭合并急性缺血性腦卒中患者中的安全性及有效性，發現心力衰竭并不會影響患者獲得良好的預后[4-6]。《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》指出，合并腦血管疾病與心力衰竭患者預后存在中等相關性，但改善合并癥的臨床證據并不充足，而當前的建議仍舊是根據現行國內外腦卒中防治指南進行治療[7]。

本例患者使用抗凝藥物，為靜脈溶栓禁忌證，故未予靜脈溶栓治療，只能選擇藥物保守治療或積極血管內取栓治療。由于前瞻性臨床試驗有嚴格的患者入排標準、患者出血風險高及麻醉管理復雜，這類患者進行介入取栓治療缺乏高質量證據。然而，由于嚴重的神經損傷可能會使患者喪失接受心臟移植術的資格，積極且及時的干預有可能挽救患者的神經功能，最終逆轉患者的整體臨床軌跡。

本例患者左側大腦中動脈主干閉塞，雖然臨床癥狀較輕，但有惡化的風險，而多模式CT 顯示患者此時并無明顯的核心梗死區，存在大量的缺血半暗帶，具備取栓指征。雖然患者左心室射血分數很低，血壓需要多巴胺進行維持，術中細微的打擊對其可能都是致命的，但考慮到患者尚年輕，與家屬溝通后仍決定采取積極的治療手段。國外文獻曾報道心力衰竭患者合并急性缺血性腦卒中后的取栓治療經驗。Schnieder 等[8]回顧分析了單中心的373 例取栓患者，其中90 例（24.1%）合并心力衰竭；經取栓治療后，左心室射血分數正常的患者和合并心力衰竭的患者中90 d 預后良好（改良Rankin 量表評分≤2 分）的比例相似（48.2% vs. 43.8%，P=0.521）。新近發表的一項意大利注冊登記研究也發現，盡管合并心力衰竭的急性缺血性腦卒中患者取栓治療后的結局比未合并心力衰竭的患者更差，但也不能否認血管內治療對于急性缺血性腦卒中合并心力衰竭患者是安全、有效的[9]。

美國克利夫蘭神經科學研究所學者回顧分析了2004～2021 年25 例接受左心室輔助治療后發生腦卒中但仍順利接受心臟移植術的心力衰竭患者資料，其中8 例（32.0%）為出血性腦卒中；隨訪2 年后，這些患者的生存率及腦卒中復發率均與未發生腦卒中且接受心臟移植術的患者相似；值得注意的是，接受心臟移植術的缺血性和出血性腦卒中患者的中位NIHSS 評分分別為5 分和1 分，因此癥狀較輕的患者依然有獲得心臟移植資格的可能[10]。本例患者取栓治療獲得了非常滿意的療效，NIHSS 評分降為0分，并且順利接受了心臟移植手術，兩周后康復出院，這在一定程度上對此類患者進行積極的血管內取栓治療給予了肯定。

目前國內鮮有此類患者的報道，其診療也存在一定問題，例如，患者對介入手術的耐受情況存在不確定性，成功介入取栓后能否順利接受心臟移植術仍缺乏足夠的循證依據。因此，對于心功能差且合并腦血管疾病的患者，需要逐步開展探索性的臨床試驗，完善相關檢查，充分評估其全身情況，收集全面的數據從而總結經驗。針對此類患者，神經內科根據腦功能評估情況可有效地指導患者后續治療方案的制定，因此多學科診療機制能夠起到至關重要的作用。心腦同治勢在必行，兩者的相輔相成才能使患者預后更佳[11]。

本研究已獲得中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（批件編號：2022-1848）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突