老年機械性腸梗阻患者不良預后的危險因素及預測效能分析

王萌,王麗,邵妍,王婷婷

隨著我國人口老齡化程度增加,老年急性機械性腸梗阻患者數量呈逐年上升趨勢[1]。機械性腸梗阻的治療原則以解除梗阻原因、糾正梗阻引起的胃腸功能紊亂為主[2]。雖然保守治療安全性較高,但由于老年患者自行恢復的幾率較低,因此仍需考慮進行手術解除腸道梗阻[3-4]。針對保守治療無效、病情進行性加重的老年患者,手術可快速了解患者梗阻病因、梗阻部位并解除梗阻[5-6]。由于老年患者常合并基礎疾病,因此術后并發癥的發生率較高,影響了患者預后及腸道功能恢復[7]。因此,準確評估術后預后情況對于提高老年腸梗阻患者臨床綜合救治具有重要意義。基于此,本研究旨在篩選導致老年機械性腸梗阻患者不良預后的危險因素,評價不同危險因素預測患者不良預后的效能,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年2月—2023年2月新疆醫科大學第一附屬醫院胃腸(腫瘤)外科診治老年機械性腸梗阻患者98例作為研究對象,根據患者手術預后情況進行分組。其中腹脹、腹痛、嘔吐、腹部壓痛、腸鳴音消失等消化道癥狀消失,B型超聲或X線提示腸管無擴張、腸袢積氣或積液平面減輕或消失判定為預后良好76例(預后良好組), 否則判定為預后不良,此外患者發生術后感染、休克、消化道外并發癥也判定為預后不良22例(預后不良組)。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①年齡大于60歲;②合并腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等機械性腸梗阻典型癥狀;③腹部查體可見腸型,伴腸鳴音減弱或消失;④經腹部CT或X線確診存在腸腔擴張及氣—液平面。(2)排除標準:①合并惡性腫瘤并由腫瘤導致腸梗阻;②合并胸部或神經系統感染;③合并慢性肝衰竭、肝功能異常或膽道系統疾病;④合并腹部外傷;⑤無法耐受手術治療腸梗阻;⑥自行服用伊托必利、多潘立酮等促胃腸動力藥物。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床資料收集:通過醫院信息系統收集患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)、高血壓病史、糖尿病病史、腹腔手術史、靶向治療史等臨床資料。PG-SGA包括體質量丟失評分、疾病狀態評分、代謝應急評分及體格檢查部分評分等四個維度,最終根據PG-SGA分值劃分為營養良好(A級)、輕中度營養不良(B級)與嚴重營養不良(C級)[8]。

1.3.2 癥狀與體征收集:通過醫院信息系統及問診方式收集患者癥狀及體征信息:是否有發熱、貧血、休克、嚴重腹脹、便血、腹膜炎體征、腸鳴音消失、腹痛進行性加重等。

1.3.3 血清炎性指標檢測:通過醫院信息系統、臨床檢驗系統,收集患者C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、中性粒細胞/淋巴細胞百分比(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)。

1.3.4 治療相關特征收集:通過醫院信息系統收集患者手術方式、手術時長、應用抗生素、應用糖皮質激素、住院時間等治療相關特征。其中手術方式包括開腹手術或腹腔鏡手術。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組患者性別比例、年齡、高血壓患病率、腹腔手術及靶向治療比較差異均無統計學意義(P>0.05),預后不良組患者平均BMI低于預后良好組,PG-SGA分級C級比例及糖尿病患病率高于預后良好組 (P<0.05),見表1。

表1 預后良好組與預后不良組患者臨床資料比較

2.2 2組癥狀與體征比較 2組患者出現發熱、貧血、休克、嚴重腹脹、便血及腹膜炎體征比例比較差異均無統計學意義(P>0.05),預后不良組患者發生腸鳴音消失、腹痛進行性加重比例高于預后良好組患者(P<0.05),見表2。

表2 預后良好組與預后不良組患者癥狀與體征比較 [例(%)]

2.3 2組血清炎性指標比較 預后不良組患者平均CRP、PCT、IL-6、NLR水平均高于預后良好組患者(P<0.05),見表3。

表3 預后良好組與預后不良組患者血清炎性指標比較

2.4 2組治療相關特征比較 2組患者手術方式、應用抗生素比例比較差異均無統計學意義(P>0.05),預后不良組患者平均手術時長、應用糖皮質激素比例及平均住院時間均大于預后良好組患者 (P<0.05),見表4。

表4 預后良好組與預后不良組患者治療相關特征比較

2.5 各差異性指標與老年機械性腸梗阻患者不良預后的相關性 以老年機械性腸梗阻患者不良預后為因變量,上述結果中P<0.05項目(各差異性指標)作為自變量,進行Spearman相關性分析,結果顯示:PG-SGA分級、糖尿病、血清CRP、PCT、IL-6、NLR水平與老年機械性腸梗阻患者預后不良呈正相關(r/P=0.202/0.040、0.211/0.037、0.213/0.036、0.229/0.023、0.211/0.037、0.207/0.039),平均BMI水平與預后不良呈負相關(r/P=-0.242/0.016)。

2.6 老年機械性腸梗阻患者預后不良的危險因素分析 以老年機械性腸梗阻患者預后不良為因變量(賦值:是為“1”;否為“0”),以“2.5”中相關指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示:PG-SGA分級、血清PCT、IL-6及NLR水平增高均是老年機械性腸梗阻患者預后不良的危險因素(P<0.05),BMI升高為保護因素(P<0.05),見表5。

表5 老年機械性腸梗阻患者預后不良的危險因素分析

2.7 各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預后不良的預測價值 繪制各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預后不良的預測價值的ROC曲線,并計算曲線下面積(AUC),結果顯示: BMI、PCT、IL-6及NLR水平預測老年機械性腸梗阻患者不良預后的AUC分別為0.668、0.659、0.646、0.630,四者各自單獨預測效能通過DeLong法比較差異無統計學意義(Z=1.321,P=0.357),見表6、圖1。

圖1 各危險因素對老年機械性腸梗阻患者預后不良預測的ROC分析Fig.1 ROC analysis of each risk factor for poor prognosis in elderly patients with mechanical intestinal obstruction

表6 各危險因素預測老年機械性腸梗阻患者預后不良的價值分析

3 討 論

隨著平均壽命的不斷延長,人口老齡化現象也日漸明顯，其中病因多樣的急性機械性腸梗阻也成為老年人的常見疾病。與青壯年患者不同,老年患者對疼痛等不適的耐受性較強,因而老年患者在疾病的發病初期癥狀不是很明顯,因此當出現明顯的臨床癥狀時,病程往往已經進展到中后期[9-10]。且隨著年齡的增加,老年患者大多伴隨內科基礎疾病,生理功能儲備下降、并存疾病種類較多等因素會給老年機械性腸梗阻患者的診斷、治療過程增加難度[11]。老年機械性腸梗阻患者由于體質較弱,在接受手術治療后發生術后并發癥及不良預后的幾率高于年輕患者[12]。因此,探究可能導致老年機械性腸梗阻患者不良預后的危險因素并針對性預防具有重要臨床價值。

在本研究中,通過相關性分析、多因素Logistic回歸分析最終確定BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平對患者不良預后具有較高預測價值,提示老年機械性腸梗阻患者的營養水平及炎性反應水平對疾病轉歸具有重要影響作用。分析原因,機械性腸梗阻會顯著抑制老年患者胃腸道功能,進而抑制食欲[13]。與青壯年不同,老年患者對于營養狀態變化引起的多臟器、多系統功能紊亂更顯著,因此對于一般狀態差、生理功能儲備不足的老年機械性腸梗阻患者,術前常給予必要的營養支持以提高患者的一般狀態,有利于保證手術順利進行[14-15]。對于BMI較低老年患者,其能量儲備及營養水平較低,對于手術麻醉、手術創傷及手術應激等抵抗性較差,因此相比于BMI處于正常水平的老年患者在腸梗阻手術治療后機體處于更虛弱的狀態,免疫功能也會因此受到影響,進而增加傷口感染、代謝紊亂等并發癥發生率[16]。此外,腸道蠕動需要機體能量供應充足,對于接受消化道手術治療的患者往往無法實施腸內營養,腸外營養的能量轉化率相對較低,因此術后營養水平改善較慢,進而間接影響了患者的預后[17]。炎性反應機制在機械性腸梗阻中也具有重要作用,是機械性腸梗阻病程延長的原因之一。在手術后的3～4 h,機體多種炎性細胞被激活并產生多種炎性細胞因子,異常表達的炎性因子會引起局部或全身免疫—炎性級聯反應,進一步加重腸道炎性反應損傷[18]。腸道中存在著大量的巨噬細胞,在正常情況下巨噬細胞的表型表征及其產生的細胞因子處于平衡狀態,對于維持腸道穩態具有重要價值[19]。但隨著腸梗阻的加重及手術物理創傷,腸道常駐巨噬細胞釋放的IL-6、單核細胞趨化蛋白-1、趨化因子配體-1等促炎因子會顯著上調,進而增加白細胞在損傷腸道組織部位募集并加重腸道炎性反應[20]。在機械性腸梗阻動物模型中也觀察到腸組織中大量中性粒細胞浸潤[21]。NLR提高反映了機體中性粒細胞比例上調,對于腸梗阻患者,中性粒細胞除了直接或間接上調CRP、IL-6等促炎性細胞因子外,還能促進活性氧的合成及釋放,通過多種途徑引起腸道內皮細胞損傷,進而抑制腸梗阻患者的術后腸道功能恢復及預后改善[22]。因此,監測老年機械性腸梗阻患者炎性相關指標也是評估預后的重要方法。

本研究也存在一定局限性。首先在單中心選擇的老年機械性腸梗阻患者基數較少,能夠耐受手術治療且可隨訪的患者數量更少,導致最終入組病例數較少,可能對結果造成一定偏倚。其次,炎性反應對機械性腸梗阻的具體影響仍不明晰,炎性因子通過何種通路導致老年腸梗阻患者治療后腸道功能仍較差,需通過構建動物模型及體外細胞實驗進行深入探究。盡管如此,本研究發現老年機械性腸梗阻患者BMI、血清PCT、IL-6及NLR水平變化對于預測不良預后具有重要價值,提示營養狀況及炎性反應水平與老年機械性腸梗阻患者治療效果相關,應在臨床中密切監測上述指標變化以評估患者預后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

王萌:提出研究思路,設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫;王麗、邵妍:分析試驗數據,實施研究過程,資料搜集整理,進行統計學分析;王婷婷:課題設計,論文修改