尤昭玲“暖巢-助泡-離巢”三部曲論治多囊卵巢綜合征不孕癥經(jīng)驗(yàn)*

杜玉，劉慧萍，鄢然，吳泠鈺，辛雨霏

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上最常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病之一[1]，我國(guó)育齡期女性發(fā)病率高達(dá)16.9%[2]，嚴(yán)重影響生育能力，所致不孕癥占無排卵性不孕癥的75%[3]。目前西醫(yī)治療PCOS不孕癥主要依靠調(diào)整生活方式、激素、藥物促排卵、腹腔鏡下卵巢打孔、輔助生殖技術(shù)等，但療效并不理想，且存在卵巢過度刺激征、卵巢低反應(yīng)、多胎妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)[4]。

尤昭玲教授（以下尊稱尤老）系第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，我國(guó)中醫(yī)婦科、中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科著名專家，潛心鉆研臨床、科研工作40余載，在治療PCOS不孕癥方面有著獨(dú)特的見解，提出“暖巢-助泡-離巢”診療三部曲，總結(jié)見圖1?，F(xiàn)將尤老治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

圖1 “暖巢-助泡-離巢”診療三部曲

病因病機(jī)

PCOS病因復(fù)雜，目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、精神心理等密切相關(guān)[5]。有研究顯示，PCOS患者體內(nèi)多種病理變化如免疫、生殖功能改變、內(nèi)分泌代謝異常等均可導(dǎo)致排卵及著床障礙性不孕的發(fā)生[6]。尤老認(rèn)為本病的核心病機(jī)是卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁過度增生不能破裂而致卵泡閉鎖[7]。主要表現(xiàn)是：早期生長(zhǎng)卵泡數(shù)量多，優(yōu)勢(shì)卵泡選擇受阻；卵泡長(zhǎng)速慢，單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm卵泡≥12 個(gè)；多為扁卵泡，張力差；卵泡呈車輪狀排列，遠(yuǎn)離皮質(zhì)；卵巢增大，體積≥10mL，呈蜂窩狀改變；卵巢間質(zhì)血管增生，皮質(zhì)異常增厚，優(yōu)勢(shì)卵泡難破巢而出[8]。

《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎?！比~天士道“女子以肝為先天”，《景岳全書·婦人歸》云：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為女性生殖功能成熟與腎氣充盛密切相關(guān)，受孕需心肝脾腎多臟協(xié)調(diào)。腎藏精主生殖，卵子即生殖之精，腎陽啟動(dòng)卵泡發(fā)育，腎陰滋養(yǎng)卵泡發(fā)育，若腎陰不足，陰不涵陽，腎陽虛亢，則早期生長(zhǎng)卵泡數(shù)量多而不能發(fā)育成熟。而卵子排出又有賴于腎陽的鼓動(dòng)和沖任氣血調(diào)暢。心神失藏，肝郁脾虛，氣血生化乏源且運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濕內(nèi)生，壅阻胞宮，沖任失調(diào)，最終使卵子發(fā)育異常、排出困難、卵巢增大。故尤老認(rèn)為PCOS不孕癥病機(jī)以腎虛血瘀為本、氣滯痰濕為標(biāo)，治療定位在腎、肝、心、脾。

“暖巢-助泡-離巢”診療三部曲

尤老認(rèn)為卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育是“有時(shí)空限定的動(dòng)態(tài)過程，需要發(fā)育過程中增長(zhǎng)、塑形等必備的精微物質(zhì)”[9]。在“下丘腦—垂體—卵巢”生殖軸的調(diào)控下，卵巢的形態(tài)和功能發(fā)生周期性變化，每個(gè)周期有一批原始卵泡啟動(dòng)發(fā)育，卵泡液逐漸增多，約7～8d后募集到3～10個(gè)生長(zhǎng)卵泡，經(jīng)過5～6天其中1～2個(gè)形成優(yōu)勢(shì)卵泡，2～3天內(nèi)體積迅速增大，形成類似球形、卵泡液充足、彈性好的成熟卵泡，向卵巢表面突出，形成排卵柱頭，在壓力與蛋白酶作用下完成排卵[10]。這一具有嚴(yán)格時(shí)限性的過程還受卵巢局部微環(huán)境的調(diào)節(jié)：卵巢分泌的多種生長(zhǎng)因子及卵巢微環(huán)境的氧化應(yīng)激影響顆粒細(xì)胞的凋亡[11-12]，從而影響卵泡閉鎖的發(fā)生；卵巢內(nèi)血管隨著卵泡的不斷募集和排卵發(fā)生持續(xù)生成和退化[13]，血流周期性變化影響卵泡發(fā)育中所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和激素的輸送[12]。尤老認(rèn)為女性以卵巢為本，在治療PCOS不孕癥卵泡發(fā)育異常、排卵障礙時(shí)，創(chuàng)護(hù)卵湯方，分時(shí)期論治，將“暖巢-助泡-離巢”診療三部曲與“調(diào)泡法”結(jié)合，重視卵巢微環(huán)境對(duì)卵泡發(fā)育的調(diào)節(jié)作用，強(qiáng)調(diào)固護(hù)卵巢生殖及內(nèi)分泌功能，增加卵巢血供，把握卵泡發(fā)育的動(dòng)態(tài)性、時(shí)限性，找準(zhǔn)治療的切入點(diǎn)。

1 補(bǔ)腎活血，暖巢為先

中醫(yī)認(rèn)為卵巢具有藏泄雙重功能，在卵泡生長(zhǎng)期（約月經(jīng)周期的第5～13天）主要表現(xiàn)為“藏”，需要卵巢精髓液質(zhì)充足，氣血流通，作為卵泡生長(zhǎng)的溫床，臨證宜滋腎養(yǎng)血，充養(yǎng)沖任，佐以溫陽益氣[14]。針對(duì)PCOS不孕癥卵泡不生長(zhǎng)、質(zhì)量差、排卵障礙等問題，以及其腎虛血瘀為本、氣滯痰濕為標(biāo)的病機(jī)，尤老主張“養(yǎng)泡應(yīng)先暖巢”[15]：①益氣以暖巢：健脾益氣，以后天養(yǎng)先天，行血利水，祛除痰、飲、濕、瘀等病理產(chǎn)物，使卵巢氣血調(diào)暢，卵泡得精微之養(yǎng)。②溫腎以暖巢：主用平和之品，以溫腎暖宮，鼓舞元陽，同時(shí)滋陰填精，陰陽雙補(bǔ)，使溫而不燥，潤(rùn)而不膩，則卵泡充滿汁液、圓潤(rùn)柔嫩，生命力旺盛。③活血以暖巢：善用宣散活血之藥改善卵巢局部血供，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送。尤老臨床治療PCOS不孕癥時(shí)，常以補(bǔ)腎活血為大法，兼扶脾養(yǎng)血、寧心疏肝，達(dá)到暖巢養(yǎng)泡的目的。有研究表明，補(bǔ)腎活血法可減少低質(zhì)量卵泡數(shù)量、促進(jìn)成熟卵泡產(chǎn)生與排出、提高妊娠率，并改善性激素與卵巢動(dòng)脈血流循環(huán)[16-17]。

2 滋陰補(bǔ)血，助泡發(fā)育

優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育為成熟卵泡（約月經(jīng)周期第12～14天）需大量卵泡液，若脾腎精髓不充，影響卵泡增長(zhǎng)和塑形，易形成小卵泡、扁卵泡，故滋補(bǔ)精血、生津增液尤為重要，勿用苦寒、酸澀之藥[18]。常用菟絲子-桑葚子-覆盆子，黃精-石斛-玉竹等以養(yǎng)陰液補(bǔ)精髓。

3 巧用花藥，宣散離巢

排卵期（約月經(jīng)周期第14～16天）卵子排出，卵巢表現(xiàn)為“泄”，若卵巢功能異常，藏泄失度，則卵泡無法形成排卵柱頭，致排出障礙。尤老認(rèn)為“泡欲成柱，非通經(jīng)活絡(luò)之品速達(dá)，需胞官脈絡(luò)及纏、孫脈絡(luò)氣順血暢，方能凸突離巢而出”[19]，且女性用藥忌燥、熱、寒，主張慎用通經(jīng)、活血、化瘀之品，以防傷泡、礙泡，宜用花藥宣散，使卵泡既得精微物質(zhì)之養(yǎng)，又能適時(shí)離巢而出。臨證常用人參花-三七花宣散脈絡(luò)，促泡排出，潤(rùn)巢供血，助巢養(yǎng)泡；有“郁”者可加綠梅花-玫瑰花，“結(jié)”者加三七花-胎菊花，“瘀”者加月季花-玳玳花或橘葉[20]。

診療特色

1 卵泡異常，調(diào)泡相宜

尤老巧妙運(yùn)用時(shí)空觀觀察卵泡發(fā)育情況，根據(jù)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡結(jié)果，將卵泡發(fā)育異常分為六種情況，獨(dú)創(chuàng)“調(diào)泡六法”，對(duì)于PCOS不孕癥患者卵泡發(fā)育異常情況，主要是：①“減泡”，即減少卵泡數(shù)量：在卵泡生長(zhǎng)早期治以補(bǔ)腎滋陰、清熱收澀，常用蓮子心-梔子、金櫻子-山萸肉、葛根-石榴皮、黃精-黃芩-知母等；②“增速”“增泡”“調(diào)泡”，即加速卵泡生長(zhǎng)、增大卵泡體積、調(diào)節(jié)卵泡形態(tài)：生長(zhǎng)發(fā)育期健脾益腎、滋陰固精，常用菟絲子-桑椹-覆盆子、紫石英-巴戟天-淫羊藿、沙參-石斛、黃精-首烏-玄參-百合、等；③“移泡”，即助卵泡排出：在以上基礎(chǔ)上加人參花-三七花、月季花-玳玳花-橘葉等宣散之品。

2 把握時(shí)機(jī)，分期論治

①月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～6天）：此期以調(diào)經(jīng)除疾為治療原則，多以逍遙散為底方隨癥加減；同時(shí)配合耳穴壓豆，選內(nèi)生殖器、盆腔、心、脾（肝）4穴，每天按壓2次，持續(xù)10min。②卵泡期（約月經(jīng)周期第5-13天）：宜益腎健脾、暖巢增液、助養(yǎng)泡膜。予護(hù)卵湯加減：生地黃、熟地黃、黃精、石斛、山藥、蓮肉、桑葚子各10g，沙參、黃芪、菟絲子、覆盆子各15g等。方中生地甘寒，熟地甘溫，黃芪、山藥、黃精、石斛、沙參均歸脾腎，共奏健脾益氣，養(yǎng)陰生津之效；菟絲子、覆盆子、桑葚三子皆入肝腎，合出補(bǔ)陽益陰，填精生血之力。尤教授平衡諸藥性味歸經(jīng)，使卵巢暖而不過，卵泡潤(rùn)而不膩；配合耳穴內(nèi)分泌、卵巢、脾、腎4穴，每天按壓2次，持續(xù)10min，以助卵調(diào)泡。③排卵期（約月經(jīng)周期第14～16天）：宜宣散脈絡(luò)、促泡速長(zhǎng)、順勢(shì)而出，指導(dǎo)同房，在護(hù)卵湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，用滋腎寧心及花類藥，如紫石英、蓮子心、月季花等；耳穴壓豆選穴同卵泡期。④黃體期：若以調(diào)經(jīng)為目的，則從肝論治，自擬閉經(jīng)方加減：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、車前子、牛膝、益母草、茯苓、澤蘭、澤瀉、香附、烏藥各10g，甘草5g等；若以懷孕為目的，從脾論治，方用壽胎丸加減：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、黃芪、黨參各15g，桔梗、烏藥、香附、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、砂仁、苧麻根各10g等；耳穴選取心、肝、脾、腎4穴，每天按壓2次，持續(xù)10min具體分期論治方案見表1。

表1 分期論治方案

3 藥食相合，暖巢養(yǎng)泡

中醫(yī)素有“藥食同源”之說，尤老遵循“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的原則，創(chuàng)食療煲湯藥方：暖巢煲（枸杞子、黃芪、黃精、巴戟天、何首烏、熟地黃、石斛等加減）以暖巢填精、護(hù)卵養(yǎng)泡，配烏雞、排骨等煲湯，于月經(jīng)周期第1～16天開始服用，每周1次；養(yǎng)泡煲（黨參、黃芪、黃精、龍眼肉、山藥、白蓮、石斛、三七花、冬蟲夏草等加減）以填精增液、助卵養(yǎng)泡，配烏雞、排骨等煲湯，于月經(jīng)周期第7～16天開始服用，每周1次；著床煲（山藥、蓮肉、黨參、黃芪、龍眼肉、三七花、大棗、蘇梗等加減）以護(hù)卵養(yǎng)膜、助胚著床，配烏雞、排骨等煲湯，在指導(dǎo)同房后的第 6 天服用。

病案舉隅

賴某，女，34歲，已婚。2019年8月14日初診。主訴：正常性生活未避孕未孕3年。既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，3～5d/30～35d，量中等，色黯紅，無血塊，無痛經(jīng)。4年前家庭變故后逐漸出現(xiàn)月經(jīng)延后、量少，繼而月經(jīng)稀發(fā)，約3～4月一行，漸至閉經(jīng)。曾間斷口服克羅米酚及中藥治療?？滔拢盒误w肥胖，體重65.5kg，多痰，雙側(cè)乳脹，勞累后腰酸，易疲倦，納寐可，小便可，大便溏。舌黯紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。婦科檢查正常。B超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)≥10，大小不等。西醫(yī)診斷：PCOS性不孕。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn) 肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾利濕。治療：①閉經(jīng)方：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、車前子、牛膝、益母草、茯苓、澤蘭、澤瀉、桃仁、紅花、香附、郁金、荔核、桔梗、烏藥各10g，甘草5g。21付，水煎，日1劑，早晚分服。經(jīng)期停服。②護(hù)卵湯一：生地黃、熟地黃各15g，沙參20g，菟絲子、覆盆子、桑椹子、麥冬、桑寄生、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、黃精各10g，甘草5g。10付，月經(jīng)來潮第5天開始服用，水煎，日1劑，早晚分服。

9月8日二診。末次月經(jīng)：9月1日-9月5日，量中等，色黯紅，無血塊，無痛經(jīng)。月經(jīng)第5天開始服用護(hù)卵湯一。治療：①本次月經(jīng)第10天開始B超監(jiān)測(cè)排卵，繼續(xù)服用護(hù)卵湯一至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)17mm，改服護(hù)卵湯二：生地黃、熟地黃、山藥、石斛、蓮肉、蓮心、百合、月季花、橘葉各10g，紫石英30g，珍珠母20g，甘草5g。3付，水煎服，日1劑，早晚分服。②排卵后改服閉經(jīng)方，煎服法同前。此方案連續(xù)治療3月。

2020年2 月5日三診。末次月經(jīng)：2020年1月21日-1月26日，量色可，無血塊，無痛經(jīng)。訴月經(jīng)周期縮短至30天，復(fù)查B超示：卵巢大小正常，可見一優(yōu)勢(shì)卵泡直徑約18mm。治療：①繼服護(hù)卵湯二3付，煎服法同前，第1天及第3天同房。②排卵后予壽胎丸加減方：西洋參、黨參、生黃芪各20g，白術(shù)、苧麻根、阿膠、川續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、蘇梗各10g，甘草5g。7付，煎服法同前。

1月后電話隨訪，患者已孕。

按：患者突遭家庭變故，肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃，成肝郁脾虛之證，氣滯、血瘀、痰濕內(nèi)生，遂致閉經(jīng)、不孕、肥胖、痰多等癥。尤老認(rèn)為此患者首先應(yīng)調(diào)經(jīng)促排，根據(jù)“暖巢-助泡-離巢”診療三部曲，分期論治，先以閉經(jīng)方通經(jīng)，運(yùn)用柴胡、茯苓、益母草、紅花、香附等疏肝健脾、行氣解郁、祛瘀利水之藥；月經(jīng)來潮5～7天后的卵泡發(fā)育期，注重補(bǔ)腎，予護(hù)卵湯一，用生熟地、黃精、菟絲子、覆盆子、桑椹子、肉蓯蓉等暖巢增液，助泡生長(zhǎng)；優(yōu)勢(shì)卵泡>17mm至卵泡排出的排卵期，加用花藥以利卵泡排出，用護(hù)卵湯二，在生熟地、山藥、石斛等補(bǔ)脾益腎的基礎(chǔ)上，配合紫石英、珍珠母、蓮心使心降腎實(shí)，月季花、橘葉宣散活血，推動(dòng)卵泡離巢而出。治療3月后，患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，以速孕為目的，遂將排卵后處方改為壽胎丸加減方，補(bǔ)脾益氣以載胎，最終順利懷孕。

小結(jié)

PCOS是婦科多發(fā)病、難治病，且發(fā)病率逐年上升，所致不孕在臨床占比較大，成功受孕后也亦發(fā)生流產(chǎn)，西醫(yī)治療療效欠佳。尤老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，結(jié)合中醫(yī)基本理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段，歸納總結(jié)出PCOS不孕癥的病機(jī)是腎虛血瘀為本，氣滯痰濕為標(biāo)，同時(shí)兼有肝郁脾虛、心神失藏等臟腑功能失調(diào)，其本質(zhì)是卵泡發(fā)育異常所致的排卵障礙性不孕，認(rèn)識(shí)到卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及排出的時(shí)限性、動(dòng)態(tài)性、卵巢局部調(diào)節(jié)在這一過程中發(fā)揮的重大作用，提出女性以卵巢為本，主張益氣、溫腎、活血以暖巢，改善卵巢功能，運(yùn)用調(diào)泡法及花類藥助卵泡發(fā)育、促卵泡排出，以養(yǎng)泡促排助孕為治療原則，補(bǔ)腎活血為治療大法，多臟兼顧，方用自擬護(hù)卵湯等，分期論治，結(jié)合藥膳食療，根據(jù)不同患者個(gè)體差異譴方用藥，療效顯著，為無數(shù)患者解決痛苦，孕育新生，也為此類不孕癥治療開辟了新思路。