程紅亮基于“辨經論治”理論治療血管性癡呆探析*

吳燕玲，程紅亮，胡培佳，李婉瑩

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

血管性癡呆（vasculardementia，VD）是一種大腦認知功能及相關能力逐漸下降的慢性癡呆綜合征，臨床上主要表現為患者記憶力減退、思維遲鈍、判斷力與執行力下降，以及情緒與行為異常等[1]。VD是繼阿爾茨海默病后第二常見的年齡相關性癡呆，占亞洲與發展中國家癡呆病例的30%。相關研究結果顯示，亞洲國家65歲以上人群VD患病率約為0.6%～4.2%[2]。隨著人口老齡化，其發病率與病死率上升，嚴重威脅老年人健康，故早期診斷及干預對改善VD患者的預后及生活質量至關重要。然而，在現代醫學治療中，尚無專門用于治療VD的藥物，通常采用抗氧化藥物、膽堿酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑等藥物來控制VD的癥狀和預防病情進展[3]。研究發現[4-6]，針灸、中藥可以通過促進血管再生、減輕氧化應激、炎癥反應或抑制細胞凋亡等作用機制直接或間接改善VD認知障礙，其中，針灸治療VD的效果尚佳，是當前治療VD較為主流和有效的中醫療法，但療效仍有待提高，因此，從經典理論“辨經論治”的角度出發，是提高VD針灸療效的關鍵所在。

程紅亮教授，博士，主任醫師，博士研究生導師，安徽中醫藥大學第二附屬醫院治未病中心主任，安徽省名中醫，安徽省治未病重點學科學術帶頭人。程紅亮教授從事中醫臨床、教學等工作二十余年，擅長運用針灸治療中風等神經系統疾病，率先提出“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論，并在此基礎上運用“辨經論治”理論治療VD，對治療該類疾病有獨到的見解。現將程紅亮教授在VD方面的學術理論及治療經驗總結如下。

明確提出“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論

程紅亮教授認為VD病位在腦，明確提出“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論。督脈、任脈、心經、腎經都與腦關系密切。其中，督脈在循行及功能上與腦的關系最為緊密。督脈直接入腦，是各臟腑精微物質上行至腦的重要通路，故督脈是腦與其他臟腑經絡相互關聯的重要橋梁，能有機的將腦與任脈、腎經、心經聯系起來，組建成廣義元神之府，共同主宰人體生命活動，與人的神志關系最為密切。

《難經·二十八難》指出：“督脈者……并于脊里，上至風府，入屬于腦”。“任脈者，起于中極之下……循腹里，入目絡舌”。《靈樞·經脈》云：“督脈之別……挾膂上項，散頭上”。《素問·骨空論篇》：“督脈者……上額交巔上，入絡腦。”督任二脈，同起于胞中，同出會陰，獨行，交匯于督脈之承漿穴。督任二脈在循行上都直接或間接的與腦相關聯。此外，督脈在循行上與心、腎等相關經絡、臟腑也有一定的聯系。《素問·骨空論篇》曰：“督脈者，其絡循陰器……別繞臀至少陰……少陰上股內后廉，貫脊，屬腎……其少腹直上者，貫臍中央，上貫心……”

督脈為“陽脈之海”，主氣，具有統率全身陽經的作用；任脈為“陰脈之海”，主血，能夠統率全身陰經。《素問》中記載：“陰平陽秘，精神乃治”。故通調督任，平衡陰陽，對于腦之元神十分重要。腦為髓海，腎藏精，主骨生髓，先天之腎精充足，腦髓得以充養。心藏神，不僅主宰人體生命活動的廣義之神，又主宰精神、意識、思維、情志等狹義之神。此外，心、腎所屬經脈均屬陰經，由任脈所統率。故督脈、任脈、心經及腎經直接或間接的與腦相關聯，影響人的精神、思維活動。

圖1 “督-任-腦-心-腎”五位一體關系

基于五位一體元神論，辨經論治血管性癡呆

《靈樞·經脈》中記載道：“經脈者，所以能決死生、處百病、調虛實，不可不通。”可見經絡系統在針灸治療的過程中起著十分重要的作用。在臨床工作中，大多數針灸醫生考慮到辨經論治在臨床運用中的復雜性，主要以中醫辨證體系中的氣血辨證、八綱辨證、臟腑辨證等其他辨證方法來治療VD及其他疾病，久而久之，忽視了辨經論治的重要性。辨經論治是中醫的重要診斷方法之一，是以經絡學說為理論基礎，分析患者的癥狀和體征，判斷與病變相關的經絡、臟腑的辨證方法[7]，是針灸學的核心辨證思路。它主要是通過辨別與病變相關經脈的循行、功能特點及相關臟腑證候，循經取穴，通調經脈以達到治病療效的一種針灸學辨證方法。程紅亮教授基于前期豐富的臨床經驗，認為VD的主要病機為“元陽虛衰、痰瘀阻竅”。中風病發作以后，陽氣不足，元陽虛衰，腎消髓減，痰瘀阻滯氣血經絡神竅，氣血逆亂或不通，以致無法運行至腦，腦失所養，神機失用，發為癡呆。故在辨經論治VD的過程中，結合“元陽虛衰、痰瘀阻竅”這一主要病機，基于“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論，通調督脈、任脈、心經、腎經經氣，可取得顯著療效。

程紅亮教授總結出以下針灸治療VD的核心組穴及其他組穴。核心組穴一：百會、風府、神庭、大椎；核心組穴二：關元、氣海；核心組穴三：內關、神門；核心組穴四：中沖、涌泉；其他組穴：印堂、承漿、水溝；太溪、照海。其中，四大核心組穴即為針灸治療VD主穴。陰陽氣血不相順接者，加取印堂、承漿、水溝；腎陰虧虛者，加取太溪、照海。

1 督脈組穴——開竅醒神

在“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論中，督脈與腦的關系最為密切，“經脈所過，主治所及”，督脈直接入腦，能治療神經系統疾病。且自古便有“病變在腦，首取督脈”的說法，故督脈為VD的辨經首選。《靈樞》曰：“腦為髓海，其氣上輸于其蓋（百會），下在風府。”《針灸大成》中記載：“百會主頭風中風，言語謇澀，口噤不開，百病皆治”，“風府主中風，舌緩不語，振寒汗出，身重惡寒，頭痛，項急不得回顧，偏風半身不遂，鼻衄，咽喉腫痛，傷寒狂走欲自殺，目妄視。頭中百病，馬黃黃疽。”團隊前期研究發現[8-9]，電針百會、風府可以改善血管性認知障礙、癡呆小鼠的認知功能。神庭，為督脈、足太陽、陽明之會，有安神、醒腦開竅之功，可治療神經系統疾病。大椎，為手足三陽經與督脈之交會穴，為諸陽之會。手足三陽經之陽氣及督脈陽氣匯聚于此，穴內陽氣充盛。《針灸甲乙經》：記載：“大椎，三陽、督脈之會。”“痓脊強互引，惡風時振栗，喉痹，大氣滿，喘，胸中郁郁，氣熱，眩，目??，項強，寒熱，偃仆不能久立，煩滿里急，身不安席，大椎主之”。針刺大椎有通陽、寧神之功效。

程紅亮教授治療VD擅長在常規針刺的基礎上加以電刺激百會、風府，溫和灸神庭；斜刺大椎。具體操作過程如下：百會平刺0.5～0.8寸、風府向下頜方向斜刺0.5～1寸得氣后，分別接上電針治療儀的正負極，疏密波，電流1mA（ 峰-峰值），頻率2～100Hz，正負電流交替方波，30min/次。神庭平刺0.5～0.8寸。待針刺得氣后留針30min，取針后，將清艾條燃著的一端分別置于距離神庭上方約2cm處，予以溫和灸30min，以患者皮膚溫熱、潮紅、無痛為宜，操作時注意關注患者感覺，防止燙傷。大椎穴向上斜刺0.5～1寸，待針刺得氣留針30min。

2 任脈組穴——培元固本

任脈起于中極之下，上能至頭，與督脈相接。任督二脈，一陰一陽，對維持機體陰陽平衡有重要作用。結合VD“元陽虛衰，痰瘀阻絡”這一病機，當取任脈之關元、氣海以培元固本。其中，關元穴為人體元氣聚集要地，有補腎培元、溫陽固脫之功效，故元陽不足者，當取關元。氣海為“諸陰之海”，既能調節全身氣機，又有補虛固本之功效，故陰虛、氣虛者，當取氣海。“關元、氣海必用灸”，《靈樞》中記載：“針所不為，灸之所宜”，《醫學入門》亦說：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。可見灸法之重要性。在經絡的傳導下，通過艾灸的溫熱刺激，可起到溫陽補氣的作用。

程紅亮教授巧用關元、氣海，將艾盒置于患者小腹關元穴或氣海穴的正上方，以患者自覺腹部皮膚溫熱、潮紅為度，灸30min，有培元固本，溫陽固脫之效。

3 內關、神門——養心安神

心藏神，與機體的精神、思維、情志等密切相關。腦為元神之府，故心與腦密切相關。心包絡心，能代心受邪。當取心包經內關、心經神門以調理心神。其中，內關為手厥陰心包經之絡穴，也是八脈交會穴之一，通陰維。《素問·六微旨大論篇》：“厥陰之上，風氣治之”，心包能夠代心受邪。神門，為手少陰心經之原穴、輸穴，能夠激發心經原氣。《針灸大成》記載：“神門，去心性之呆癡。” 此二穴均有養心安神之功效。

具體操作方法如下：取雙側內關直刺0.5～1寸，雙側神門直刺0.3～0.5寸，手法均采用平補平瀉法，留針30min，有寧心、安神、定悸之效。

4 辨經刺井——激發經氣

《針灸大成》曰：“所出為井，井象水之泉”。意為井穴是十二經脈氣血之源。《靈樞·根結篇》中將“根”歸于井穴，旨在井穴為臟腑、經氣之根本，對臟腑氣血、經脈之氣的調節具有十分重要的作用。程師團隊前期研究[10]及采用經絡測評儀對VD患者各經絡穴位進行探測發現，井穴中沖和涌泉表現出較強的敏感性，針刺中沖、涌泉最易激發經氣。故當取井穴中沖、涌泉以開源激氣，開竅益智。《素問 ·靈蘭秘典論篇》中記載：“心者，君主之官也，神明出焉”。《靈樞·邪客》曰“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。心為君主之官，當外邪侵襲心時，心包絡當先受之，故針刺心包經井穴中沖，有通心絡、寧心安神、開竅醒神、回陽救逆之功。《黃帝內經》曰：“腎出于涌泉，涌泉者足心也”。腎經涌泉可醒腦開竅、安神鎮靜。

程紅亮教授在臨床上淺刺中沖0.1寸；涌泉施以溫針灸，先直刺1～1.5寸，取一大小合適的圓形硬紙片，中間捅一小孔，放置于針下涌泉穴區域上，將長度為1～2cm 的艾條一端點燃，燃著端朝下，插在針柄上，待艾條完全燃滅后再換艾條，每次灸1～2壯，可起到溫通經脈，調和氣血的作用。團隊前期的實驗研究表明[11-13]，針刺中沖和涌泉可改善腦部供血及神經元；增加海馬 CA1 區 ERK陽性神經元表達，抑制細胞凋亡；激活PI3K/Akt/mTOR信號通路，促血管新生及調節神經細胞增殖、分化，改善學習記憶能力。

討論

VD是在腦血管病基礎上繼發的一系列以患者認知功能損傷、執行能力下降、記憶力衰退、計算能力減弱等為臨床表現的重度認知障礙綜合征，主要與西醫上的炎癥反應、氧化應激、膽堿能神經損傷、Ca2+超載、細胞自噬、細胞凋亡等機制相關[14]。

基于二十余年的臨床經驗，程紅亮教授在VD的治療中明確提出了“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論。督任二脈，統領全身陽經與陰經，對人體精神活動起重要作用。李時珍在《本草綱目·辛夷》記載道：“腦為元神之府。”腦作為狹義上的元神之府，主管高級中樞神經機能活動。《素問·宣明五氣》云：“心藏神”，《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，心對人體精神活動起重要作用。腦為髓海，腎藏精，精生髓，上充于腦，腦髓得以充養。“督-任-腦-心-腎”五者共同構成廣義上的元神之府，主宰人體全部生命活動。

程紅亮教授認為，“元陽虛衰、痰瘀阻竅”是VD的主要病機，證屬本虛標實。腎精不足，元陽虛衰，導致氣血津液缺乏運行的動力，產生了痰濁、瘀血病理產物，阻滯氣血經絡神竅，致使腦髓無法得以充養，神機失用，發為癡呆。在此病機及“督-任-腦-心-腎”五位一體元神論的基礎上，程紅亮教授明確提出“辨經論治”是提高VD療效的關鍵所在，并總結出了臨床上治療VD的四對核心組穴及其他組穴，療效顯著，從經典理論的角度為針灸治療VD提供臨床參考和實踐指導。