桃紅四物湯加味用于腰椎間盤突出癥UBE術后的臨床療效觀察*

王星宇，江渟

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

腰椎間盤突出癥是骨科的最常見疾病之一，其主要發病原因是在椎間盤退變的基礎上，疝出的髓核壓迫神經根及硬膜囊造成腰痛及下肢的放射性疼痛、麻木、無力[1]。不僅嚴重影響患者的日常生活，也給社會帶來沉重的經濟負擔，僅美國1年手術治療腰椎間盤突出癥的患者就有18～20萬例[2]，國家衛健委發布的數據顯示中國腰椎病患者已突破2億，徐波等[3]通過meta分析發現中國人群腰椎間盤突出癥的發病率為6%。單側雙通道內鏡技術（Unilateral biportal endoscopic， UBE）作為微創治療腰椎間盤突出癥的前沿手術方式，與傳統微創手術相比具有創傷小，減壓效率高等優點[4-5]，現已作為我科手術治療腰椎間盤突出癥的常規手術方式。中醫藥因其歷史悠久，特色鮮明，臨床療效顯著，常作為腰椎間盤突出癥術后的重要治療方式[6-7]。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，一直是骨傷科治療血瘀證的經典方，我科根據腰椎間盤突出癥術后的中醫病機特點，對其加減化裁，作為腰椎間盤突出癥UBE術后治療的協定方，臨床效果顯著，報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 ①根據Lee等[8]分級標準，術前MRI顯示為單節段游離型椎間盤突出癥患者或術前CT顯示單節段致壓椎間盤鈣化患者；②已于我科順利接受UBE手術治療；③患者愿意配合術后相關治療，并完成定期隨訪。④年齡18～60歲。

1.2 排除標準 ①治療期間自行服用影響研究結果的藥物；②合并有其他嚴重內科疾病的患者；③術后出現相關并發癥；④不能耐受中藥或對中藥過敏者。

2 一般資料

根據上述納入及排除標準回顧性分析2021年6月—2022年6月在我院骨傷科成功接受UBE手術治療的82例患者資料，按照術后有無服用中藥分為對照組與觀察組，對照組43例，男24例，女19例；年齡（41.31±8.65）歲；病程（15.54±3.52）月；BMI指數（23.17±2.52）kg/m2；患者于術后1d拔除引流管18例、2d21例、3d3例；術后總引流量（28.41±9.65）mL。觀察組39例，男23例，女16例；年齡（41.57±9.87）歲；病程（15.69±2.48）月；BMI指數（23.30±2.79）kg/㎡；患者于術后1d拔除引流管18例、2d19例、3d2例；術后總引流量（27.70±9.10）mL。兩組患者性別、年齡、病程、BMI指數、術后拔管時間、術后總引流量的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

術前對兩組患者影像學資料進行分析，其中對照組突出節段：L3-44例、L4-523例、L5-S116例；游離型椎間盤突出25例，致壓椎間盤鈣化14例，游離伴鈣化4例。觀察組突出節段：L3-43例、L4-521例、L5-S115例；游離型椎間盤突出21例，致壓椎間盤鈣化15例，游離伴鈣化3例。兩組患者術前影像學分析的差異均無統計學意義，具有可比性。

3 治療方法

手術均由同一治療組醫師完成。

3.1 對照組 行UBE手術治療，手術方法：患者全麻后取胸腹部墊空俯臥位，以左側為例，以責任節段為中心透視標準腰椎正位片，明確責任椎間隙在正位片上的皮膚投影線以及左側椎弓根內緣連線，在兩線交點的上下1～1.5cm各做1標記線標記觀察及操作通道，常規消毒鋪巾，術區制作U型攔水壩，常規連接關節鏡鏡鞘及引流液沖洗管，術者站在患側，按標記線做2個長約1cm橫行切口，逐級鈍性置入擴張導管分別建立操作及觀察通道，等離子刀頭處理椎板間隙表面軟組織清晰暴露責任間隙上下位椎板，磨鉆打薄骨面后配合槍鉗咬除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣，暴露黃韌帶起止點，藍鉗打薄內下方止點處黃韌帶，利用槍鉗從內下往外上方向逐步咬除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，若椎間盤突出為游離型，根據術前影像向對應方向仔細探查椎管和神經根，必要時擴大開窗面積，發現游離髓核組織后充分游離，利用神經根拉鉤輕柔牽開硬膜囊及神經根，用髓核鉗摘除游離椎間盤組織，若致壓椎間盤鈣化，暴露鈣化椎間盤后，利用骨鑿及反向刮匙等工具仔細切除對神經根造成壓迫的鈣化椎間盤，摘除椎間盤后，等離子刀頭對纖維環進行消融皺縮，探查確認神經根松弛，分別探查觀察及操作通道兩側，仔細止血后，擠出通道內灌洗液，沿操作通道置入引流管并固定，取出觀察管道，全層縫合切口。

術后處理：術后患者常規予以消炎止痛、營養神經等對癥治療，術后常規48h內使用抗生素，在術后切口內24h引流量少于20mL時拔除引流管，拔管后囑患者蹬腿防止神經根粘黏，拔管后可在支具制動保護下適當下床，1月內以臥床休息為主，3月內下床需支具制動保護。

3.2 觀察組 在手術及常規術后處理的基礎上，于拔管后在切口內無明顯血性液體滲出的情況下應用桃紅四物湯加味治療，（桃紅四物湯加味由桃仁10g，紅花10g，當歸20g，白芍15g，熟地黃20g，川芎10g，葛根15g，枳殼15g，桂枝20g，蜈蚣1條，烏梢蛇10g，炙甘草10g組成），上述中藥由安徽省中醫院煎藥室統一煎制，1劑/d，分裝2袋，每袋200mL，早晚各服1袋，連續服用2周。

4 觀察指標

術前，服藥前，服藥2周及術后1個月患者疼痛程度采用VAS評分，腰椎功能采用JOA評分，術前及服藥前、服藥后14d分別抽取患者空腹靜脈血，檢測C反應蛋白 （C-reactive protein， CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）數值進行比較，同時記錄兩組患者治療期間出現腹瀉、惡心嘔吐、切口滲液等不良反應發生情況。術后3個月囑患者復查并按照改良 MacNab 標準評價總體治療效果。

5 統計學方法

利用 SPSS 26.0 統計軟件進行統計學處理。資料呈正態分布時，計量數據以（±s）表示，基線資料比較采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗；組內及兩組間各時間點比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

82例患者手術均順利完成，術中無硬膜囊撕裂及神經根損傷等并發癥，術后無感染。

1 兩組患者治療前后VAS評分比較

兩組患者術前及術后用藥前VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后相應時間點兩組患者VAS評分較術前均顯著降低（P＜0.05），且口服中藥2周及術后1個月，觀察組VAS評分低于對照組（F=16.61，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別術前用藥前用藥2周后術后1月對照組（n=43）7.30±1.342.74±0.762.05±0.58△1.74±0.54△觀察組（n=39）7.44±1.212.90±0.791.18±0.39△*0.92±0.35△*

2 兩組患者治療前后JOA評分比較

兩組患者術前及術后用藥前JOA 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后相應時間點兩組患者JOA 評分較術前均顯著升高（P＜0.05），且口服中藥2周及術后1個月，觀察組JOA評分高于對照組（F=75.26，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較， *P＜0.05。

組別術前用藥前用藥2周后術后1月對照組（n=43）12.58±1.4321.72±1.5324.33±1.51△25.21±1.36△觀察組（n=39）12.08±1.3621.33±1.4927.41±1.16△*28.54±0.76△*

3 兩組患者治療前后實驗室指標比較（CRP、D-D、HB）

兩組患者術前CRP、D-D數值均無顯著性差異（P＞0.05），術后用藥前兩組患者CRP、D-D數值均升高，兩組間數值比較無顯著性差異（P＞0.05），2周后兩組患者CRP數值較術后用藥前均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對照組降低更顯著（F=43.20，P＜0.05）

2周后兩組患者D-D數值較服藥前均顯著降低（P＜0.05），且觀察組較對照組降低更顯著（F=49.86，P＜0.05）。見表3。兩組患者術前及術后用藥前Hb數值差異無統計學意義（P＞0.05），用藥14d后兩組患者Hb數值差異有統計學意義。（F=3.11，P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后實驗室指標（CRP、D-D）比較

表4 兩組患者治療前后實驗室指標（HB）比較（±s）

表4 兩組患者治療前后實驗室指標（HB）比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別術前服藥前服藥后14d對照組（n=43）127.93±10.59118.05±10.81121.84±11.26△觀察組（n=39）128.08±10.61119.44±10.58127.54±11.05△*

4 兩組患者不良反應發生率比較

對照組不良反應發生率為11.6%，觀察組不良反應發生率為10.3%，兩組比較無統計學意義（χ2=0.13，P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較

5 兩組患者治療前后 MacNab 優良率比較

對照組優良率為88.37%，觀察組優良率為92.31%，術后3 個月改良 Macnab 優良率兩組間無統計學差異 （Z=-0.54，P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者優良率比較

討論

1996 年De Antoni DJ[9]首先報道利用UBE技術進行突出椎間盤的摘除，該項技術在近5年進入中國醫師的視野，現已廣泛應用于臨床。但對于UBE治療腰椎間盤突出癥的適應癥尚無明確指南或專家共識，Lee等[8]認為椎間盤移位至1區或4區的患者因手術視野小、器械受到通道限制等因素不宜行經皮內窺鏡技術治療，伊立等[10]使用經皮內窺鏡技術對鈣化型椎間盤突出患者進行治療，在治療過程中需配合鏡下磨鉆，環鋸，激光等一系列輔助器械，且不能完整的切除鈣化椎間盤組織。而UBE作為雙通道微創技術，兩個通道互不干擾，常規手術器械可在操作通道內各方向、各角度移動，給移位和鈣化型椎間盤的切除提供了更大的操作空間[11-12]。我科經過大量的臨床實踐，現已將UBE作為移位或鈣化型腰椎間盤突出的首選手術方式，但微創手術也為創傷性操作，術中對切口內肌肉、韌帶、筋膜的損傷、術中神經根的牽拉以及術后血腫的機化均會給患者帶來不同程度的疼痛。中醫學認為腰椎間盤突出癥屬痹癥、腰痛等范疇，多因氣血不暢，瘀血阻滯所致，《丹溪心法》也記載瘀血為腰痛的重要病因，加之手術創傷，局部出現離經之血阻滯經絡進而出現腰腿部疼痛。戎毅等[13]通過文獻研究指出腰椎術后的中醫治療需辨明氣血虛弱更重，還是血瘀更重，氣血虛弱為重者多采用補益肝腎氣血的經方，而血瘀為重者多使用活血化瘀的經方進行治療。UBE作為微創手術，較傳統開放手術具有肌肉剝離少，出血量小，恢復時間短等優點[14-15]，故術后中醫證侯主要以血瘀為主，中醫治則主以活血化瘀。我科一直使用桃紅四物湯加味治療血瘀型腰椎間盤突出癥，患者滿意度高，并基于網絡藥理學初步探索其調控腰椎間盤突出癥的機制[16]，本次研究結果發現桃紅四物湯加味用于UBE術后較單純行手術治療更能緩解患者疼痛癥狀，改善腰背部功能活動，有學者也發現在腰椎微創術后聯合使用桃紅四物湯對疼痛癥狀的緩解，腰椎功能的改善有著顯著的效果[17-18]。本次研究結果發現在UBE術后應用桃紅四物湯加味可以更顯著的改善血液的高凝狀態，降低炎性反應，李俊輝等[19]也發現將桃紅四物湯應用于腰椎術后可以很好的降低D-D水平，王三強等[20]通過基礎實驗發現桃紅四物湯可以顯著降低疾病大鼠的炎癥反應，結果與本研究一致。桃紅四物湯作為活血補血的基礎方，由補血調血的四物湯加味而成，劉丹等[21]試驗研究發現四物湯可以改善貧血小鼠紅細胞數量和血紅蛋白水平，本研究發現在UBE術后應用桃紅四物湯加味，活血化瘀的同時注重補血，不但不會造成患者血液的流失，反而有助于術后患者血紅蛋白水平的恢復。術后相關并發癥的發生率兩組差異無統計學意義，也證實了應用桃紅四物湯加味的安全性。

研究中桃紅四物湯以強勁的破血之品桃仁、紅花為君藥，力主活血化瘀；熟地、當歸、白芍、川芎為四物湯組成，其中熟地當歸滋陰補肝，養血調經，白芍養血和營，以增補血之功，川芎活血行氣，引藥上行，四藥共為臣藥，在活血的同時注重養血和血，使營血不至虛滯；枳殼理氣行滯，桂枝、葛根升發清陽，舒筋通絡，蜈蚣、烏梢蛇走絡脈，搜絡剔邪，共為佐藥通經活絡，使經絡通則血行暢；甘草為使調和諸藥。全方配伍得當，使瘀血去，新血生，絡通氣暢。

綜上所述，桃紅四物湯加味用于UBE術后，能夠加速疼痛的緩解，功能的改善，并且能夠顯著改善血液的高凝狀態，降低炎性反應，促進血紅蛋白水平的恢復，療效優于單純UBE。同時本研究也存在一定的局限性，第一本研究是回顧性研究，循證等級不高，第二本研究僅在單中心進行研究。今后欲開展前瞻性、大規模、多中心隨機對照試驗進行本主題的深入研究，以增加研究結果的科學性及可信度。