除風益損湯加減方對翼狀胬肉術后眼表損傷修復的作用探究*

王龍龍，宋若會，孟磊，張利生

1 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

2 亳州市中醫院 安徽亳州 236800

翼狀胬肉是眥部球結膜纖維血管組織異常增生侵犯角膜后形成的贅生物，采用翼狀胬肉切除及角膜緣干細胞移植術是目前主流的治療方法[1-2]，但手術的機械性損傷引起患者術后眼部明顯的刺激癥狀[3-4]。如何減輕術后眼部刺激癥狀、促進眼表損傷修復，是目前臨床上急需解決的問題。除風益損湯是元代《原機啟微》中治療眼外傷的專方，具有良好的促進損傷修復的作用，現在臨床廣泛用于外傷性眼病及內眼疾病術后的治療[5]，但除風益損湯應用于翼狀胬肉術后的報道較少，觀察指標過簡，臨床療效不夠確切。本課題組在翼狀胬肉術后聯合應用除風益損湯加減方與單純應用滴眼液的治療方案進行隨機對照，觀察除風益損湯加減方對翼狀胬肉術后眼表損傷修復的影響。現報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

翼狀胬肉診斷標準參照《我國翼狀胬肉圍手術期用藥專家共識》[6]：病灶起始于瞼裂區結膜，并向角膜表面侵襲的纖維血管樣組織。

2 入組標準

2.1 納入標準 接受手術治療的原發性翼狀胬肉患者；翼狀胬肉發生部位在內眥部者；胬肉侵襲角膜大于2mm且遮蓋角膜未達瞳孔緣；單眼接受手術治療者。

2.2 排除標準 ①單次治療期間雙眼同時參與手術的患者；②外眥部生長有胬肉者；③術側眼有眼外傷及眼部手術史的患者；④3個月內有倒睫、角膜炎、角膜化學性燒傷等病史者；⑤合并眼表其他疾患，如急性及慢性結膜炎、眼瞼閉合不全、嚴重瞼板腺功能障礙等；⑥合并有青光眼、葡萄膜炎等疾患的患者；⑦合并有嚴重心腦血管疾病及精神障礙疾病的患者；⑧合并有糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝性疾病的患者。

3 一般資料

納入2021年9月—2022年9月亳州市中醫院眼科接受手術治療的原發性翼狀胬肉患者100例，運用計算機RAND函數隨機分組法分為觀察組和對照組，每組各50例。本研究已得到所有患者知情同意，并通過醫院倫理委員會評審。倫理審核號：2021ZYYKY5。2組患者基線資料比較，無統計學差異，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較（±s）

表1 2組患者基線資料比較（±s）

組別性別年齡/歲基線BUT男女觀察組1436 62.18±10.766.53±3.14對照組153563.14±9.596.28±3.45檢驗統計量χ2=0.049t=-0.471t=0.388 P 0.8260.6390.699

4 治療方法

2組患者的手術方式均采用我們前期改良的翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植手術[7]：手術在表面麻醉聯合胬肉周圍局部浸潤麻醉下完成。由胬肉頸部剪開結膜，向周圍適當分離結膜與結膜下組織，切除胬肉及胬肉周圍約1mm的結膜下纖維血管組織，去除胬肉下方鞏膜表面的增生組織，去除角膜表面的胬肉組織，自鼻下方取帶有角膜緣干細胞的自體結膜移植片，貼附于胬肉切除區的鞏膜暴露區，10-0絲線縫合移植片固定于淺層鞏膜，將下方供區結膜游離端向上拉攏對合于角膜緣并縫合固定于淺層鞏膜。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏并用無菌敷料覆蓋。

4.1 對照組 術后第1天起，對照組使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液滴眼，3次/d；小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴眼，4次/d；并于術后1周拆除縫線。

4.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合口服中藥除風益損湯加減方治療。方藥由黃芪30g，生地黃、白芍各15g，紅參、當歸、川芎、前胡、防風、續斷各9g，甘草6g，三七粉3g組成。前10味藥水煎取汁400mL，沖三七粉，分早晚服，每日1劑，用藥1周。

5 觀察指標

5.1 術后眼部疼痛評分 于術后6h、1d、2d、1周，采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale， VAS）對患者主觀的疼痛感覺進行量化，評估患者的疼痛程度并進行評分。在評估開始前，告知患者疼痛評估的方法與意義，并指導患者如何應用VAS評估疼痛。我們將VAS量表中的0～10級線段劃分為6個疼痛分度，分別對應1分（0～1級）、2分（1～3級）、3分（3～5級）、4分（5～7級）、5分（7～9級）和6分（9～10級）。

5.2 術后眼部體征 觀察記錄患者術后1d、2d、1周的眼部體征并進行評分。眼部體征積分（ocular signs integrals， OSI）標準參照趙家良等[8]制定的眼前段炎癥評分標準。眼部體征主要包括畏光流淚、分泌物、眼瞼水腫、結膜充血和結膜水腫5個方面。根據體征所表現出的程度由輕到重分為4個等級依次對應1分、2分、3分和4分，無對應體征則記為0分。

5.2.1 畏光流淚 輕度畏光，結膜囊內較多淚液，但無明顯淚液溢出，記1分；中度畏光，偶爾有淚液溢出，記2分；中度畏光，經常有淚液溢出，記3分；重度畏光，持續溢淚伴有流清水鼻涕，記4分。

5.2.2 分泌物 結膜囊內少量黏液性分泌物，記1分；結膜囊內中量黏液性分泌物，伴有晨醒時眼瞼輕度粘合，記2分；結膜囊內大量黏液性或少量膿性分泌物，伴有晨醒時眼瞼粘合，記3分；結膜囊內大量膿性分泌物，眼瞼多數時間處于粘合狀態，記4分。

5.2.3 眼瞼水腫 僅有輕微水腫，記1分；輕度水腫，眼瞼遮蓋少量角膜，記2分；中度水腫，眼瞼遮蓋角膜但未達瞳孔區，記3分；重度水腫，眼瞼遮蓋角膜至瞳孔區內，記4分。

5.2.4 結膜充血 僅術區結膜輕微充血，記1分；結膜充血超出手術區范圍約2個象限，記2分；全部球結膜充血，記3分；全部球結膜充血并伴有新發生的結膜下出血，記4分。

5.2.5 結膜水腫 輕微水腫，結膜透明度良好，記1分；輕度水腫，結膜透明度輕度下降，記2分；中度水腫，結膜透明度中度下降，記3分；重度水腫，結膜水腫如水泡，結膜透明度明顯下降，記4分。

5.3 淚膜破裂時間（breaking up time， BUT） 于術后1周觀察并記錄2組患者的淚膜破裂時間。使用熒光素鈉試紙染色下瞼結膜后，囑患者泛眼數次，使混有熒光素鈉的淚液均勻涂抹至整個角膜表面，在裂隙燈鈷藍色光下觀察淚膜并用電子秒表同時記錄淚膜出現第一道裂痕的時間，同法連續測量3次后取所有時間的平均值，該時間便是淚膜破裂時間。

5.4 角膜上皮狀態評分（corneal epithelial status scores， CESS） 于術后1周觀察2組患者角膜狀態。BUT檢測記錄完成后，使用生理鹽水沖洗掉術眼殘留的熒光素鈉，在裂隙燈鈷藍色光下觀察各象限角膜有無著色表現。參照Bron AJ[9]對角膜上皮狀態進行評分：角膜各象限進行單獨計分后匯總為最終評分；無明顯著色記0分；僅有少量的點狀著色記1分；有中等量的點狀色，或伴有少量的著色融合記2分；點狀著色密集并有著色融合記3分。

5.5 復發率 術后6個月觀察2組患者胬肉復發情況。復發標準參照Prabhasawat[10]：手術部位清晰可見鞏膜表面血管擴張伸向角膜緣部， 并伴有局部纖維血管組織增生， 或纖維血管組織增生已侵入角膜表面。

6 統計學方法

所有數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。本研究中計量資料符合正態分布的以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；非正態分布的以“中位數（四分位數）”[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗；非正態分布的重復測量計量資料采用廣義估計方程比較；計數資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1 2組術后VAS評分比較

圖1 術后眼部體征

術后1d、2d、1周2組VAS評分[M（P25，P75）]均優于術后6h，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組VAS評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 2組術后各時間點VAS評分情況

表3 VAS評分的廣義估計方程參數估計值

2 2組術后OSI評分比較

術后2d、1周2組OSI評分[M（P25，P75）]均優于術后1d，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組OSI評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 2組術后各時間點OSI評分情況

表5 OSI的廣義估計方程參數估計值

3 2組患者手術后BUT、CESS及復發率比較

術后1周觀察組BUT及CESS[M（P25，P75）]均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后隨訪6個月，觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 2組術后BUT、CESS及復發率比較

討論

翼狀胬肉對應中醫胬肉攀睛，屬外障眼病范疇，多因熱而發病[11]，或邪熱熏蒸肝臟，或風熱干于心肺，或脾胃熱毒，或陽蹺客熱。明代《審視瑤函》及清代《張氏醫通》均指出胬肉術后的主要治療原則是清熱、活血、祛風，但無明確的方藥參考。中醫稱翼狀胬肉的手術方法為鉤割，隋唐時期《龍樹菩薩眼論》及明代《秘傳眼科龍木論》均指出鉤割之法屬人為因素造成眼部筋肉脈絡損傷，術后眼部刺激感強烈，似目為物所傷之癥。中藥除風益損湯首載于元代《原機啟微》，主治目為物所傷之病癥，由熟地、當歸、白芍、川芎、藁本、前胡、防風組成，具有養血祛風、活血通絡之功效。我們結合胬肉術后的病機，以除風益損湯為基礎方藥進行加減組方。易方中之熟地黃為生地黃，以增強方藥清熱涼血、活血消腫之功效；方中藁本味辛性溫，有傷陰助火之弊，故而除之；《證治準繩·目為物所傷》指出目之脈絡受損后當以治血為基本原則，又因氣為血之帥，氣能生血亦可行血，故配伍黃芪、紅參補中益氣，以增強地、歸、芍、芎養血活血之功，并助前胡、防風祛風散邪之效；鉤割除去眼部筋肉，人為造成眼部脈絡損傷，故配伍續斷以續筋生肌，配伍三七活血定痛，配伍甘草清熱消腫、緩急止痛兼調和諸藥；以上諸藥配合成方，具有疏風清熱、理傷通絡之功效。

翼狀胬肉手術造成的眼部組織損傷誘發了顯著的疼痛感等眼部不適癥狀[12-13]，我們以除風益損湯為基礎方進行加減應用于翼狀胬肉術后，通過臨床觀察，術后1d、2d、1周2組VAS評分均優于術后6h（P＜0.05），表明2組治療方式均能緩解翼狀胬肉術后的眼部疼痛，這與我們前期的研究結論一致[7]；觀察組VAS評分優于對照組（P＜0.05），表明聯合應用除風益損湯加減方在改善翼狀胬肉術后眼部刺激癥狀方面優于單純應用滴眼液治療。BUT是反映淚膜穩態的重要指標[14]，穩定的淚膜狀態是維持眼表正常環境的必要條件，而眼表的損傷改變了淚膜的滲透壓，破壞了淚膜的穩態，通過檢測BUT的變化，可間接反映出眼表損傷的修復狀態。通過臨床觀察，術后1周觀察組BUT優于對照組（P＜0.05），表明聯合應用除風益損湯加減方能更快的改善翼狀胬肉術后淚膜的穩定性，從側面反映出除風益損湯加減方具有促進翼狀胬肉術后眼表損傷修復的作用。熒光素鈉可使上皮完整性遭到破壞的角膜組織著色[15]，可客觀的反映出角膜的損傷修復情況。通過臨床觀察，術后1周觀察組CESS優于對照組（P＜0.05），也支持以上推論。

《我國翼狀胬肉圍手術期用藥專家共識》指出，手術的損傷使翼狀胬肉術后產生顯著的炎癥反應[6]，而眼部的疼痛癥狀及患者的預后與眼表的炎癥之間均存在顯著的相關性[16-17]。通過臨床觀察，術后2d、1周2組OSI評分均優于術后1d（P＜0.05），表明兩種治療方案均能有效改善翼狀胬肉術后的眼部炎性體征；觀察組OSI評分優于對照組（P＜0.05），表明聯合應用除風益損湯加減方在改善翼狀胬肉術后眼表炎癥方面優于單純應用滴眼液治療，這與陳瑩[18]的報道結論一致。有報道指出[19-20]，翼狀胬肉術后的眼表炎癥與胬肉的復發之間存在相關性。通過隨訪觀察，觀察組復發率低于對照組（P＜0.05），表明除風益損湯加減方能減少翼狀胬肉術后的復發，再次驗證了上述推論的準確性。

綜上所述，翼狀胬肉術后聯合應用除風益損湯加減方治療，可提升眼部舒適度，改善眼部炎性體征及淚膜的穩態，促進眼表損傷的修復，并降低胬肉術后的復發率，值得在臨床推廣應用。