軟式內鏡清洗消毒質量影響因素分析與干預對策

高明芳,嚴冷水,何 冰,程 奇

(昆山市中醫醫院 江蘇昆山215300)

隨著現代醫學迅速發展,軟式內鏡診療技術已成為消化系統疾病內科微創化治療重要的診療方法,且有不斷拓展趨勢。而軟式內鏡因價格昂貴,精密且結構復雜、不耐高溫等特點,使用后的清洗消毒質量問題易給患者帶來感染風險[1]。臨床已有大量研究表明,內鏡清洗質量是消毒合格的基礎保證,如清洗不徹底會引起細菌附著,形成微生物膜,加大院內感染的風險[2]。根據WS507-2016版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》規定,內鏡是通過污染通道進入人體直接接觸黏膜進行治療與檢查的儀器,在微生物檢測中不得檢出致病菌,其菌落總數應<20 cfu/件。因此,軟式內鏡的清洗消毒已成為醫院感控的重點工作[3]。國外學者多項調查表明,軟式內鏡是引起院內感染的高危儀器與器械,軟式內鏡重復處理質量的問題引發醫院感染與風險事件[4]。黃茜等[5]報道了軟式內鏡清洗與處理質量問題而引發不同部位、不同細菌感染事件。我院采用回顧性調查的方法針對軟式內鏡清洗消毒質量監測結果進行影響因素分析,并提出干預策略,為臨床提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2022年1月1日～9月30日我院227例次軟式內鏡清洗消毒質量進行回顧性調查,不合格件數31例次,合格196例次,合格率86.34%。其中胃鏡27根,腸鏡19根;胃鏡單根日使用頻次為(2.38±0.01)次;腸鏡單根日使用頻次為(2.26±0.13)次;檢查項目149例次:精查胃鏡32例次,普通胃鏡67例次,鼻胃內鏡18例次,腸鏡32例次;內鏡下治療項目78例次:經內鏡下超聲穿刺術9例次,經內鏡下黏膜剝離術26例次,經內鏡下黏膜切除術23例次,經內鏡下十二脂腸乳頭切開取石術9例次,經內鏡下異物取出術11例次。內鏡護理人員10名,受教育程度均為本科,職稱:主任護師1名、副主任護師2名、主管護師5名、護師2名。清洗輔助工:4名,受教育程度:初中、高中各2名。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 ①現場清洗消毒質量跟蹤檢查:通過追溯系統跟蹤每根軟式內鏡的使用頻率及日均使用率、清洗與消毒總時間、消毒劑濃度、干燥劑濃度與時間、清洗機清洗操作、清洗液更換、人工清洗、儲存狀態、床旁預處理、測漏流程、水處理系統及設備維護、手衛生、規范操作、等清洗消毒操作的全流程管理。評價標準:清洗及消毒操作、儲存、預處理均按《軟式內鏡清洗消毒技術規范》進行評價,一項不符合要求即為不合格。②對內鏡不同層級工作人員掌握規范的認知水平進行考核評價。考核評分以規范為評價標準,合格分為80分。

1.2.2 檢測采樣 對已清洗消毒待用的軟式內鏡進行微生物學檢測,方法:1人從內鏡的活檢口注入30 ml無菌中和劑沖洗內鏡內管路,1人用無菌試管收集中和洗脫劑,收集的標本于2 h內送檢。檢測中需將標本液進行充分震蕩離心后,分別注入兩個無菌平皿后將15～18 ml已融化的營養瓊脂加入平皿,緩慢搖勻待凝固后置于恒溫箱,45 h后進行菌落數計數,合格標準:細菌總數<20 cfu/件,無致病菌檢出。注意:收集待測液過程中嚴格執行無菌操作,疑似污染則應重新采樣檢測。

2 結果

2.1 本組軟式內鏡清洗消毒質量單因素分析 其中胃鏡檢查162例次,清洗消毒合格141例次,不合格21例次;腸鏡檢查65例次,清洗消毒合格55例次,不合格10例次。單因素分析結果見表1。

表1 本組軟式內鏡清洗消毒質量單因素分析(例次)

2.2 本組軟式內鏡清洗消毒質量影響因素Logistic二元回歸分析

2.2.1 影響因素賦值 見表2。

表2 影響因素賦值表

2.2.2 本組軟式內鏡清洗消毒質量影響因素Logistic二元回歸分析 將清洗與消毒質量作為因變量,將內鏡分類處理、測漏流程、手工清洗流程、自動清洗機清洗、消毒劑濃度與配置、干燥環節、預處理流程、全管道灌流器操作、單根內鏡日使用頻次、酸性氧化電位水監測、工作人員認知考核結果等作為協變量,進行Logistic多因素二元回歸分析,結果見表3。

表3 本組軟式內鏡清洗消毒質量影響因素Logistic二元回歸分析

3 原因分析與對策

近年來,軟式內鏡診療技術在呼吸系統和消化系統疾病的診療中應用范圍不斷拓展,因具有彎曲的特點可根據需要進入不同的體腔。特別是消化內鏡,消化內鏡包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等。消化內鏡以胃腸道為操作腔體,操作結束離開人體后鏡體表面和鏡內管路中往往附有污物,需要及時、規范進行清洗與消毒后方可再次使用。因內鏡構件復雜、材質價值昂貴,且不可高溫消毒等特點,對清洗消毒要求高,同時難度隨之增加,如清洗不徹底極易引起細菌生物膜生長而發生醫院感染的風險。隨著群眾對健康的需求增加,內鏡檢查與鏡內治療也日益增加,而醫療機構內鏡數量增加與需求不同步,而清洗消毒耗時較長,致使單根內鏡日使用頻率隨之增加,洗消工作負荷加重,極易發生清洗不徹底、時間不充分、干燥不到位等違規行為,不僅對軟式內鏡造成損傷,且細菌的生物膜因未及時清除而倍增,還對患者安全造成威脅[6]。因此,醫院感控、護理管理、后勤保障等職能部門及內鏡科室應對照《2017版軟式內鏡清洗消毒規范》對軟式內鏡清洗消毒全流程進行跟蹤監管,收集清洗消毒環節存在的問題,分析原因找出關鍵因素,針對性提出改進措施,確保患者在軟式內鏡診療中安全[7]。我院對軟式內鏡清洗消毒質量中影響因素采用單因素分析及Logistic二元回歸多因素分析,并提出針對性改進策略,便于為軟式內鏡清洗消毒質量提升與感染風險控制提供參考依據。

3.1 預處理流程執行不正確 軟式內鏡使用后難以清洗的是污染物中的黏多糖,主要成分為蛋白質,使血液、糖類、蛋白類物質等極易干涸造成清洗困難而成為污染源,隨著腔鏡技術的發展及舒適內鏡理念深入,內鏡管腔也越來越細,導致清洗問題尤為突出。有研究已表明,內鏡在檢查或治療結束拔離人體后,清洗流程越早開始清洗消毒效果越好,具有快速且針對性的措施則是床邊預處理[8]。本研究預處理流程、時間等正確執行率為71.81%,不合格率為28.13%。主要原因為每日內鏡診療量超負荷,工作人員難以按規范要求預處理中反復送水送氣時間>10 s,啟動負壓吸引,抽吸清洗液<150 ml,難以做到量化控制。預防策略:合理安排診療人次,避免頻繁出現峰值。檢查結束軟式內鏡離開人體后,立即使用多酶洗液濕紗布拭去鏡體表面污物后,關閉主機送氣鍵,按住清洗按鈕后打開主機送氣鍵,向內鏡管腔內送水,并保持水柱呈直線噴射狀,達到反復沖洗鏡面污物后清洗按鈕恢復原位,啟動持續向內腔送氣,由主機顯示屏計時,送水送氣>10 s,送氣時使內鏡的前端浸入150 ml清洗液的容器中(一次性使用杯),啟動負壓吸引反復抽吸清洗液,觀察吸引管內清洗液是否清亮無雜質。

3.2 測漏環節未達標 本研究結果顯示,測漏流程正確率為76.21%,測漏合格率為93.39%。規范要求每次宜測漏1次。規范測漏是及時發現清洗不徹底的有效措施,測漏中可發現內鏡管道內殘留的體液、異物,避免形成干涸物導致噴口堵塞,進而影響清洗質量或造成鏡體故障,特別是手工清洗[9]。本研究中測漏環節對清洗質量造成影響的主要原因為未完全將內鏡內空氣排空、未調整至4個最大角度、置入水中保持不足30 s。預防策略:正確連接氣泵與測漏器,并檢查接頭內側、ETO密閉性,使卡銷完全鎖住。觀察橡皮膨脹后將內鏡完全置于純水中,觀察并去除內窺鏡表面的氣泡后排空管道內空氣,采取大角度調整旋鈕進行檢查,保持4個最大角度置于水中至少各30 s,提拉對角度輪觀察鏡體表面確認無氣泡冒出則測漏完成。后續流程以泄壓、排水、擦干、氣槍排氣、儲存消毒待用。

3.3 手工清洗流程正確執行率不高 美國胃腸病護士學會《軟式胃腸內窺鏡后處理感染控制規程(2007年版)》中提出:FDA批準內鏡清洗消毒機無需預先人工清洗和刷洗相關通道。相關指南指出消毒成功關鍵與保證的第一步為徹底的手工清洗,軟式內鏡的清洗規范應以提高高水平消毒效能及安全為宗旨,仍強調人工清洗的重要性[10]。本研究中手工清洗的OR值為654.897,為軟式內鏡清洗影響因素中重要影響因子。手工清洗正確率為85.02%,合格率為64.71%。原因分析:管道內部分位置未刷到、注射壓力、清潔力、消毒時間不夠等,導致手工清洗成為本研究軟式內鏡清洗質量的重要影響因素。預防策略:消毒工人在護士指導下完成清洗工作,強化我院軟式內鏡的結構件、酶洗劑、酸化水、清洗消毒規范與流程等培訓,重點人員為清洗消毒工作人員及低年資護師,采取實景示范、專科平臺理論學習、口袋書等形式,必要時外出參加軟式內鏡清洗消毒新知識的學習與培訓,工作實踐中注重手工清洗質量的監督與提醒,做到人人熟練掌握清洗流程及關鍵環節步驟,定期進行質量監督與考核,將結果納入績效管理。同時配齊各種型號的清洗刷、計時器、優化后清洗流程圖及時更新等,使用追溯系統對手工清洗質量與風險事件進行追蹤管理。

3.4 管腔干燥不徹底 內鏡干燥不徹底是引起細菌增殖和傳播的主要原因。Ofstead等[11]報道中提出奧林巴斯內鏡再處理后分別在活檢口和管腔內發現了呈乳白渾濁液滴狀的西甲硅油,內鏡再處理過程中干燥不徹底易導致肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌感染暴發。西甲硅油雖可消除胃腸黏膜表面氣泡,清洗時不溶于酒精與水,可導致干燥度下降造成細菌生物膜的形成。凌琳等[12]對安徽省 120 家開展內鏡診療的醫療機構,發現在1318名護理人員中專業洗消人員只有149名,入職前培訓率28.19%,而入職培訓與執行規范的依從性有著直接的關聯,專職清洗人員對內鏡再處理水平與效果起到關鍵作用。本研究中干燥執行正確率為83.26%,合格率為95.15%,而OR值為7.883,存在風險。主要原因與西甲硅油降低干燥程度、干燥方式不規范及依從性下降等有關。預防策略:強化培訓與效果評價,護理管理和感控部門協同進行流程跟蹤與追溯,發現不規范的操作行為給予及時糾正,分析存在原因及改進措施。清洗中除了加強對污物殘留監測,同時也要仔細分辨西甲硅油殘留,避免對管道干燥造成影響,另外操作中注意對壓力氣槍吹氣時間保持3～5 s,后置于60～65 ℃高溫干燥柜10～12 min和50 ℃低溫真空干燥柜20～25 min。并采用正確的干燥效果評估。

3.5 單根內鏡日使用頻次與診療量不匹配 根據《規范》要求清洗消毒內鏡應具有充足的時間,應根據內鏡數量合理安排每日診療量,錯峰使用內鏡,優化流程,確保清洗消毒質量達到規范要求[13]。本研究中單根內鏡日使用頻次≥2次為主要影響因素之一,OR值為11.365,對清洗質量的風險明顯增加,根據現場調查與跟蹤主要原因為診療人次頻繁出現峰值對多酶洗劑及時更換、臟污內鏡規范轉運、測漏觀察與等待時間、清洗液溫度、清洗質量監測等規范執行構成影響。預防策略:計算每日最大診療量與內鏡數量所需要的預處理、測漏、清洗消毒、干燥時間、監測等環節所需時間,并確保實踐中嚴格執行,科學評估清洗消毒工作人員的工作負荷,優化流程以不交叉、不逆流的閉環管理為目標。采用多元化清洗質量效果監測,在目測基礎上采用蛋白殘留測定、ATP生物熒光測定相結合的方法,ATP生物熒光測定結果:RLU<20 000為合格,20 000～40 000為警告,>40 000為不合格[14]。配合感控部門定期進行微生學采樣,細菌總數<20 cfu/件,將監測結果錄入追溯系統進行分析。