“最多跑一次”

林濤

摘要： 人身保險(xiǎn)理賠的過程中存在很多問題， 如理賠核定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、 投保人與被保險(xiǎn)人屬于合同關(guān)系、 理賠手續(xù)繁瑣、 理賠等待時(shí)間較長等， 這些問題會(huì)給客戶帶來不好的保險(xiǎn)理賠體驗(yàn)， 不利于保險(xiǎn)公司的發(fā)展。對(duì)此， 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)理賠“最多跑一次”服務(wù)模式的探索， 減少保險(xiǎn)理賠中繁瑣的環(huán)節(jié)， 提升理賠水平。本文以“最多跑一次”為核心， 論述了人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)的創(chuàng)新舉措， 旨在提升保險(xiǎn)理賠服務(wù)的質(zhì)量與效率， 提升投保人的滿意度與信賴度， 實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 人身保險(xiǎn)； 理賠； 服務(wù)

DOI：10.12433/zgkjtz.20240541

一、 人身保險(xiǎn)理賠概述

（一）人身保險(xiǎn)的原理

人身保險(xiǎn)的原理是繳費(fèi)人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇性繳費(fèi)， 如果繳費(fèi)人出現(xiàn)合同約定中人身危險(xiǎn)的內(nèi)容， 需要給予繳費(fèi)人合同約定的費(fèi)用， 以彌補(bǔ)繳費(fèi)人所受的人身損失。特別是當(dāng)出現(xiàn)重大事故后， 繳費(fèi)人無力償還醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 可通過獲得人身保險(xiǎn)金保障繳費(fèi)人的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

（二）人身保險(xiǎn)的原則

人身保險(xiǎn)必須遵守《保險(xiǎn)法》等國家法律法規(guī)。保險(xiǎn)投保人應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益， 如果不具有保險(xiǎn)利益， 則合同無效。為了確保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不會(huì)因?yàn)橥侗Ｈ说男袨橛绊懶袠I(yè)的發(fā)展， 應(yīng)確立保險(xiǎn)利益的原則。

（三）人身保險(xiǎn)核賠及理賠原則

人身保險(xiǎn)核賠是指保險(xiǎn)公司專業(yè)理賠人員對(duì)保險(xiǎn)賠案進(jìn)行審核， 確定其是否符合保險(xiǎn)合同約定。核賠是通過理賠過程中的定責(zé)、 定損、 理算等環(huán)節(jié)的審核和監(jiān)控實(shí)現(xiàn)的。在人身保險(xiǎn)理賠案中， 必須充分了解保險(xiǎn)事故原因， 并確定相關(guān)責(zé)任； 保險(xiǎn)事故的成因是決定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的重要因素。

人身保險(xiǎn)理賠過程中， 應(yīng)嚴(yán)格遵循保險(xiǎn)理賠原則， 防止出現(xiàn)亂賠、 濫賠等情況。首先， 保險(xiǎn)公司應(yīng)遵守合同與信用原則， 要求合同雙方必須重合同、 守信用。由于人身保險(xiǎn)是建立在誠信基礎(chǔ)上的合同， 該合同也是履行相應(yīng)義務(wù)與承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)， 并對(duì)合同雙方具有約束力。其必須遵守實(shí)事求是的原則， 耐心做好相應(yīng)的理賠工作， 針對(duì)不同的保險(xiǎn)事故進(jìn)行分析和理賠。最后， 人身保險(xiǎn)理賠應(yīng)遵守主動(dòng)、 準(zhǔn)確、 迅速、 合理等原則。理賠人員必須主動(dòng)對(duì)出險(xiǎn)人提交的保險(xiǎn)事故材料了解和分析， 加快事故案件的審核， 從而提高客戶的滿意度， 提升保險(xiǎn)公司的信譽(yù)。同時(shí)， 也要求理賠人員按照事故責(zé)任合理評(píng)估， 準(zhǔn)確核算理賠金額， 避免錯(cuò)賠、 少賠等情況。

二、 人身保險(xiǎn)理賠現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

2021年， 我國人身保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)現(xiàn)了31224億元的保費(fèi)收入， 增速5.0%。受諸多因素影響， 保費(fèi)收入開始放緩， 特別是其中的健康險(xiǎn)。同時(shí)， 互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)也迎來了全面監(jiān)管時(shí)期， 2021年， 原銀保監(jiān)會(huì)提高了對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的關(guān)注， 并建立了較為完整的互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管制度體系。一方面， 對(duì)市場(chǎng)經(jīng)營主體嚴(yán)格限制， 不符合條件的需整改； 另一方面， 對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行分類管理， 鼓勵(lì)保障性保險(xiǎn)產(chǎn)品線上經(jīng)營， 儲(chǔ)蓄性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)線下經(jīng)營。

總體來看， 我國保險(xiǎn)行業(yè)還處于發(fā)展的初級(jí)階段， 在保險(xiǎn)的深度與廣度方面還有很長的路要走。其中， 人身保險(xiǎn)是保險(xiǎn)行業(yè)重要的戰(zhàn)略之一。隨著國家開始推行健康中國以及與人口老齡化相關(guān)的戰(zhàn)略部署， 行業(yè)制度進(jìn)一步完善， 再加上人們生活水平的提升， 推動(dòng)人身保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型勢(shì)在必得。

從我國城鄉(xiāng)居民的人均預(yù)期壽命分析， 健康險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)有極大的發(fā)展空間。但由于保障型保險(xiǎn)產(chǎn)品存在覆蓋面、 同質(zhì)化等問題， 也給人身保險(xiǎn)的發(fā)展帶來了一些影響。為此， 保險(xiǎn)行業(yè)必須加大對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)化和升級(jí)， 注重保險(xiǎn)服務(wù)的效率及創(chuàng)新。比如： 基礎(chǔ)服務(wù)方面， 理賠和支付效率成為其中的關(guān)鍵點(diǎn)。據(jù)調(diào)研分析， 除了保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款內(nèi)容外， 超過40%的投保人更在意投保后的售后服務(wù)。因此， 人身保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)加大對(duì)保險(xiǎn)售后、 理賠等服務(wù)模式的升級(jí)與優(yōu)化， 極力解決“理賠難”“賠款長”等問題。再比如： 在保險(xiǎn)附加服務(wù)方面， 應(yīng)大力開發(fā)“產(chǎn)品+服務(wù)”模式， 除了對(duì)投保人的基本保障外， 對(duì)客戶的健康、 資產(chǎn)等方面提供附加服務(wù)， 這也是未來人身保險(xiǎn)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)。

目前， 保險(xiǎn)行業(yè)人才隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)已經(jīng)成為行業(yè)轉(zhuǎn)型亟待解決的問題。對(duì)此， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)人才的吸納與培養(yǎng)， 建立專業(yè)的代理人渠道。而監(jiān)管機(jī)構(gòu)也必須規(guī)范經(jīng)營資質(zhì)及銷售行為， 加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)， 有效推動(dòng)各項(xiàng)策略的實(shí)施及發(fā)展轉(zhuǎn)型， 以此助力行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

未來， 保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)將全面轉(zhuǎn)化為服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)， 而科技賦能將成為競(jìng)爭(zhēng)的主要戰(zhàn)場(chǎng)。由于當(dāng)前我國保險(xiǎn)行業(yè)依舊處于數(shù)字化轉(zhuǎn)型發(fā)展的初期， 科技實(shí)力不斷進(jìn)步， 人工智能、 大數(shù)據(jù)、 物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)將與保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)緊密聯(lián)系。因此， 保險(xiǎn)行業(yè)必須加大保險(xiǎn)科技的投入， 將保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠等售后服務(wù)優(yōu)化改進(jìn)， 以此實(shí)現(xiàn)“最多跑一次”的理賠模式， 提升客戶對(duì)保險(xiǎn)公司的滿意度， 這不僅可以改善客戶的保險(xiǎn)理賠體驗(yàn)感， 也能提升保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

三、 “最多跑一次”人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)

在人身保險(xiǎn)理賠的過程中， 投保人如果因?yàn)橥话l(fā)疾病及事故出現(xiàn)危險(xiǎn)， 除了對(duì)自身的擔(dān)憂外， 還會(huì)擔(dān)心治療費(fèi)用與保險(xiǎn)理賠“跑不完”的流程。理賠需要對(duì)人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新， 從而減少“理賠難”“流程多”“賠付慢”等常見的問題。比如： 中國人壽推出的“重疾一日賠”的保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式， 便可以有效解決“理賠難”等問題。又如： 浙江省推進(jìn)“最多跑一次”改革， 從單一事項(xiàng)到機(jī)關(guān)內(nèi)部“一件事”， 從“信息孤島”到互聯(lián)互通， 從線下辦理到網(wǎng)上辦理， 實(shí)現(xiàn)了機(jī)關(guān)內(nèi)部“最多跑一次”， 不僅提升了業(yè)務(wù)辦理效率， 還提升了辦理者的體驗(yàn)感與信賴度。中國人壽利用互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與基本醫(yī)保、 國扶、 醫(yī)院等進(jìn)行對(duì)接， 積極推進(jìn)政商一體化結(jié)算服務(wù)， 并制定對(duì)大病保險(xiǎn)、 扶貧救助等不同保障類型的理賠補(bǔ)償措施， 不僅簡化了理賠環(huán)節(jié)， 還進(jìn)一步助推“最多跑一次”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

四、 “最多跑一次”人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式的不足

人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)中存在很多問題。第一， 理賠核定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。從行業(yè)的發(fā)展來看， 保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品同質(zhì)性比較大， 但具體的責(zé)任范圍以及賠付標(biāo)準(zhǔn)存在差異。由于客戶對(duì)保險(xiǎn)缺乏足夠的認(rèn)知， 而理賠人員及處理方式的不同會(huì)給客戶造成影響， 導(dǎo)致理賠糾紛的發(fā)生。第二， 理賠手續(xù)比較繁雜。一般來說， 在實(shí)際申請(qǐng)理賠的過程中， 手續(xù)比較繁瑣， 造成客戶不滿。第四， 理賠等待時(shí)間較長。由于客戶在申請(qǐng)理賠的過程中容易出現(xiàn)資料不清晰、 處理不及時(shí)等情況， 造成理賠速度慢。

五、 “最多跑一次”人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式創(chuàng)新舉措

（一）加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化

隨著保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)濟(jì)全球化和金融一體化的發(fā)展， 服務(wù)已經(jīng)成為保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的重要籌碼， 更是提升自身競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司的形象和服務(wù)往往是決定保險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷售的關(guān)鍵。人身保險(xiǎn)是眾多保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中與客戶接觸度較高的險(xiǎn)種， 對(duì)人身保險(xiǎn)理賠服務(wù)的創(chuàng)新有助于保險(xiǎn)公司樹立良好的形象， 提升客戶的服務(wù)體驗(yàn)。因此， 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化。

一方面， 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)理念的創(chuàng)新。第一， 保險(xiǎn)公司應(yīng)從消費(fèi)者的角度入手。由于一直以來消費(fèi)者對(duì)人身保險(xiǎn)缺乏重要性與必要性的了解， 存在“保險(xiǎn)不可信”的理念。對(duì)此， 保險(xiǎn)公司不僅要考慮保險(xiǎn)理賠的作用， 還應(yīng)加強(qiáng)宣傳， 以此改善消費(fèi)者的認(rèn)知。第二， 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)代理人的服務(wù)創(chuàng)新。現(xiàn)如今， 保險(xiǎn)的銷售大多通過代理人的方式進(jìn)行。對(duì)此， 代理人應(yīng)樹立正確的服務(wù)理念， 不僅要從客戶的利益出發(fā)， 還應(yīng)避免“誘導(dǎo)投保”的情況發(fā)生， 不能為了自身得利向客戶傳遞虛假或錯(cuò)誤的信息， 給客戶造成損失。第三， 從服務(wù)的層面創(chuàng)新。保險(xiǎn)公司不僅要傳遞客戶價(jià)值、 創(chuàng)造客戶滿意度， 還應(yīng)掌握并研究客戶的基本需求， 并對(duì)服務(wù)質(zhì)量加以改進(jìn)與完善， 樹立“以客戶為中心”的服務(wù)方式和管理理念。

另一方面， 保險(xiǎn)公司還應(yīng)積極推行技術(shù)創(chuàng)新， 加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型建設(shè)， 通過技術(shù)上的創(chuàng)新帶動(dòng)服務(wù)上的創(chuàng)新。例如： 數(shù)字化轉(zhuǎn)型有利于保障“最多跑一次”服務(wù)理念的順利實(shí)施， 促進(jìn)保險(xiǎn)公司的發(fā)展。第一， 保險(xiǎn)公司要搭建相應(yīng)的技術(shù)平臺(tái)， 加快推進(jìn)數(shù)字化運(yùn)營， 并明確規(guī)范網(wǎng)上的服務(wù)事項(xiàng)， 制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 實(shí)現(xiàn)信息共享以及部門之間的業(yè)務(wù)協(xié)同， 提升數(shù)字化運(yùn)營效果。第二， 保險(xiǎn)公司應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)服務(wù)流程的優(yōu)化， 簡化網(wǎng)上保險(xiǎn)理賠流程， 縮短業(yè)務(wù)的辦理成本及用時(shí)， 提升保險(xiǎn)服務(wù)的辦理水平。第三， 保險(xiǎn)公司應(yīng)重視網(wǎng)上辦理的事項(xiàng)， 積極對(duì)業(yè)務(wù)辦理進(jìn)行優(yōu)化、 完善， 將一些不用到現(xiàn)場(chǎng)辦理的業(yè)務(wù)改為網(wǎng)上辦理。第四， 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立公眾參與機(jī)制， 鼓勵(lì)與引導(dǎo)理賠過的客戶分享辦理過程中的經(jīng)驗(yàn)及遇到的問題。

（二）做好“最多跑一次”服務(wù)模式實(shí)踐的監(jiān)督及問題反饋

首先， 保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想， 保障與社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)。其次， 對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)等工作進(jìn)行監(jiān)督， 并設(shè)立群眾投訴機(jī)制， 及時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新理賠服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題予以處理， 以此解決在試行創(chuàng)新理賠模式過程中的失誤。再次， 應(yīng)重視信用評(píng)價(jià)和信息共享機(jī)制， 根據(jù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的實(shí)際情況， 制定符合保險(xiǎn)市場(chǎng)以及能夠保障消費(fèi)者的評(píng)價(jià)體系和信息共享機(jī)制。在完善法律法規(guī)時(shí)還應(yīng)兼顧互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的靈活性， 這有利于提升法律的時(shí)效性及嚴(yán)肅性， 從而為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)提供法律保障， 減少侵害權(quán)益的事情發(fā)生。最后， 應(yīng)加大對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息安全、 支付結(jié)算等方面的法律保障， 并建立與之相適應(yīng)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控體系， 這有利于為消費(fèi)者及保險(xiǎn)行業(yè)營造安全可靠的環(huán)境。比如： 互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)雖然可以通過技術(shù)優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化， 但在保險(xiǎn)服務(wù)的流程中， 還存在人為操作的情況。因此， 保險(xiǎn)公司應(yīng)重視人才風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)公司發(fā)展產(chǎn)生的影響， 通過建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制提升經(jīng)營過程中的風(fēng)險(xiǎn)防控水平。同時(shí)， 保險(xiǎn)公司應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)滲透到員工的日常工作中， 通過與企業(yè)文化相結(jié)合， 并進(jìn)行一定的宣傳與培訓(xùn)， 提升人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警水平， 推動(dòng)保險(xiǎn)公司健康穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）強(qiáng)化“最多跑一次”服務(wù)模式的宣傳及有效應(yīng)用

首先， 保險(xiǎn)公司應(yīng)多層次地宣傳理賠服務(wù)， 改善社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)理賠的認(rèn)知。這就要求公司以及政府部門對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)行多層次的宣傳， 增強(qiáng)客戶對(duì)保險(xiǎn)理賠的認(rèn)知， 并正面引導(dǎo)其對(duì)保險(xiǎn)理賠的理解。同時(shí)， 在向客戶講解保險(xiǎn)條款時(shí)， 應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)， 使客戶全面了解條款的內(nèi)容， 減少認(rèn)知誤區(qū)。其次， 保險(xiǎn)公司通過網(wǎng)點(diǎn)宣傳的方式進(jìn)行保險(xiǎn)知識(shí)宣傳， 如擺放活動(dòng)宣傳手冊(cè)、 宣傳海報(bào)、 宣傳標(biāo)語、 發(fā)放宣傳手冊(cè)等， 并積極解答客戶的問題， 解決疑問。最后， 開展金融課堂， 積極踐行社會(huì)責(zé)任， 利用客戶等待的時(shí)間宣傳人身保險(xiǎn)知識(shí)， 從而提升人身保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳效果。

六、 結(jié)語

保險(xiǎn)理賠中存在一些問題， 保險(xiǎn)公司只有積極加強(qiáng)“最多跑一次”服務(wù)模式的建設(shè)及優(yōu)化， 才能減少保險(xiǎn)理賠糾紛， 促進(jìn)保險(xiǎn)公司更好的發(fā)展。因此， 應(yīng)加強(qiáng)數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作， 做好“最多跑一次”服務(wù)模式應(yīng)用的監(jiān)督及問題反饋， 并強(qiáng)化模式的宣傳及有效應(yīng)用， 從而提升人身保險(xiǎn)理賠水平， 推動(dòng)保險(xiǎn)公司更好的發(fā)展。

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