“最多跑一次”

林濤

摘要： 人身保險理賠的過程中存在很多問題， 如理賠核定標準不統一、 投保人與被保險人屬于合同關系、 理賠手續繁瑣、 理賠等待時間較長等， 這些問題會給客戶帶來不好的保險理賠體驗， 不利于保險公司的發展。對此， 保險公司應加強對保險理賠“最多跑一次”服務模式的探索， 減少保險理賠中繁瑣的環節， 提升理賠水平。本文以“最多跑一次”為核心， 論述了人身保險理賠服務的創新舉措， 旨在提升保險理賠服務的質量與效率， 提升投保人的滿意度與信賴度， 實現保險公司的可持續發展。

關鍵詞： 人身保險； 理賠； 服務

DOI：10.12433/zgkjtz.20240541

一、 人身保險理賠概述

（一）人身保險的原理

人身保險的原理是繳費人向保險機構進行選擇性繳費， 如果繳費人出現合同約定中人身危險的內容， 需要給予繳費人合同約定的費用， 以彌補繳費人所受的人身損失。特別是當出現重大事故后， 繳費人無力償還醫療費用時， 可通過獲得人身保險金保障繳費人的經濟基礎。

（二）人身保險的原則

人身保險必須遵守《保險法》等國家法律法規。保險投保人應對被保險人具有保險利益， 如果不具有保險利益， 則合同無效。為了確保保險機構不會因為投保人的行為影響行業的發展， 應確立保險利益的原則。

（三）人身保險核賠及理賠原則

人身保險核賠是指保險公司專業理賠人員對保險賠案進行審核， 確定其是否符合保險合同約定。核賠是通過理賠過程中的定責、 定損、 理算等環節的審核和監控實現的。在人身保險理賠案中， 必須充分了解保險事故原因， 并確定相關責任； 保險事故的成因是決定承擔保險責任的重要因素。

人身保險理賠過程中， 應嚴格遵循保險理賠原則， 防止出現亂賠、 濫賠等情況。首先， 保險公司應遵守合同與信用原則， 要求合同雙方必須重合同、 守信用。由于人身保險是建立在誠信基礎上的合同， 該合同也是履行相應義務與承擔責任的依據， 并對合同雙方具有約束力。其必須遵守實事求是的原則， 耐心做好相應的理賠工作， 針對不同的保險事故進行分析和理賠。最后， 人身保險理賠應遵守主動、 準確、 迅速、 合理等原則。理賠人員必須主動對出險人提交的保險事故材料了解和分析， 加快事故案件的審核， 從而提高客戶的滿意度， 提升保險公司的信譽。同時， 也要求理賠人員按照事故責任合理評估， 準確核算理賠金額， 避免錯賠、 少賠等情況。

二、 人身保險理賠現狀與發展趨勢

2021年， 我國人身保險行業實現了31224億元的保費收入， 增速5.0%。受諸多因素影響， 保費收入開始放緩， 特別是其中的健康險。同時， 互聯網保險行業也迎來了全面監管時期， 2021年， 原銀保監會提高了對互聯網保險業務的關注， 并建立了較為完整的互聯網監管制度體系。一方面， 對市場經營主體嚴格限制， 不符合條件的需整改； 另一方面， 對保險產品進行分類管理， 鼓勵保障性保險產品線上經營， 儲蓄性保險業務線下經營。

總體來看， 我國保險行業還處于發展的初級階段， 在保險的深度與廣度方面還有很長的路要走。其中， 人身保險是保險行業重要的戰略之一。隨著國家開始推行健康中國以及與人口老齡化相關的戰略部署， 行業制度進一步完善， 再加上人們生活水平的提升， 推動人身保險轉型勢在必得。

從我國城鄉居民的人均預期壽命分析， 健康險與養老保險有極大的發展空間。但由于保障型保險產品存在覆蓋面、 同質化等問題， 也給人身保險的發展帶來了一些影響。為此， 保險行業必須加大對保險服務的優化和升級， 注重保險服務的效率及創新。比如： 基礎服務方面， 理賠和支付效率成為其中的關鍵點。據調研分析， 除了保險產品的條款內容外， 超過40%的投保人更在意投保后的售后服務。因此， 人身保險行業應加大對保險售后、 理賠等服務模式的升級與優化， 極力解決“理賠難”“賠款長”等問題。再比如： 在保險附加服務方面， 應大力開發“產品+服務”模式， 除了對投保人的基本保障外， 對客戶的健康、 資產等方面提供附加服務， 這也是未來人身保險行業競爭的焦點。

目前， 保險行業人才隊伍的專業素質已經成為行業轉型亟待解決的問題。對此， 保險機構應加強對專業人才的吸納與培養， 建立專業的代理人渠道。而監管機構也必須規范經營資質及銷售行為， 加強專業隊伍的建設， 有效推動各項策略的實施及發展轉型， 以此助力行業可持續發展。

未來， 保險公司的競爭將全面轉化為服務的競爭， 而科技賦能將成為競爭的主要戰場。由于當前我國保險行業依舊處于數字化轉型發展的初期， 科技實力不斷進步， 人工智能、 大數據、 物聯網等新興技術將與保險行業服務緊密聯系。因此， 保險行業必須加大保險科技的投入， 將保險產品理賠等售后服務優化改進， 以此實現“最多跑一次”的理賠模式， 提升客戶對保險公司的滿意度， 這不僅可以改善客戶的保險理賠體驗感， 也能提升保險公司的市場競爭力。

三、 “最多跑一次”人身保險理賠服務模式的優勢

在人身保險理賠的過程中， 投保人如果因為突發疾病及事故出現危險， 除了對自身的擔憂外， 還會擔心治療費用與保險理賠“跑不完”的流程。理賠需要對人身保險理賠服務模式進行創新， 從而減少“理賠難”“流程多”“賠付慢”等常見的問題。比如： 中國人壽推出的“重疾一日賠”的保險理賠服務模式， 便可以有效解決“理賠難”等問題。又如： 浙江省推進“最多跑一次”改革， 從單一事項到機關內部“一件事”， 從“信息孤島”到互聯互通， 從線下辦理到網上辦理， 實現了機關內部“最多跑一次”， 不僅提升了業務辦理效率， 還提升了辦理者的體驗感與信賴度。中國人壽利用互聯網信息系統將健康保險業務與基本醫保、 國扶、 醫院等進行對接， 積極推進政商一體化結算服務， 并制定對大病保險、 扶貧救助等不同保障類型的理賠補償措施， 不僅簡化了理賠環節， 還進一步助推“最多跑一次”的目標實現。

四、 “最多跑一次”人身保險理賠服務模式的不足

人身保險理賠服務中存在很多問題。第一， 理賠核定標準不統一。從行業的發展來看， 保險公司的產品同質性比較大， 但具體的責任范圍以及賠付標準存在差異。由于客戶對保險缺乏足夠的認知， 而理賠人員及處理方式的不同會給客戶造成影響， 導致理賠糾紛的發生。第二， 理賠手續比較繁雜。一般來說， 在實際申請理賠的過程中， 手續比較繁瑣， 造成客戶不滿。第四， 理賠等待時間較長。由于客戶在申請理賠的過程中容易出現資料不清晰、 處理不及時等情況， 造成理賠速度慢。

五、 “最多跑一次”人身保險理賠服務模式創新舉措

（一）加強“最多跑一次”服務模式的建設及優化

隨著保險行業經濟全球化和金融一體化的發展， 服務已經成為保險行業市場競爭的重要籌碼， 更是提升自身競爭力的關鍵。保險公司的形象和服務往往是決定保險業務銷售的關鍵。人身保險是眾多保險業務中與客戶接觸度較高的險種， 對人身保險理賠服務的創新有助于保險公司樹立良好的形象， 提升客戶的服務體驗。因此， 保險公司應加強“最多跑一次”服務模式的建設及優化。

一方面， 保險公司應加強理念的創新。第一， 保險公司應從消費者的角度入手。由于一直以來消費者對人身保險缺乏重要性與必要性的了解， 存在“保險不可信”的理念。對此， 保險公司不僅要考慮保險理賠的作用， 還應加強宣傳， 以此改善消費者的認知。第二， 保險公司應加強代理人的服務創新。現如今， 保險的銷售大多通過代理人的方式進行。對此， 代理人應樹立正確的服務理念， 不僅要從客戶的利益出發， 還應避免“誘導投保”的情況發生， 不能為了自身得利向客戶傳遞虛假或錯誤的信息， 給客戶造成損失。第三， 從服務的層面創新。保險公司不僅要傳遞客戶價值、 創造客戶滿意度， 還應掌握并研究客戶的基本需求， 并對服務質量加以改進與完善， 樹立“以客戶為中心”的服務方式和管理理念。

另一方面， 保險公司還應積極推行技術創新， 加快數字化轉型建設， 通過技術上的創新帶動服務上的創新。例如： 數字化轉型有利于保障“最多跑一次”服務理念的順利實施， 促進保險公司的發展。第一， 保險公司要搭建相應的技術平臺， 加快推進數字化運營， 并明確規范網上的服務事項， 制定統一的標準， 實現信息共享以及部門之間的業務協同， 提升數字化運營效果。第二， 保險公司應重視網絡服務流程的優化， 簡化網上保險理賠流程， 縮短業務的辦理成本及用時， 提升保險服務的辦理水平。第三， 保險公司應重視網上辦理的事項， 積極對業務辦理進行優化、 完善， 將一些不用到現場辦理的業務改為網上辦理。第四， 保險公司應建立公眾參與機制， 鼓勵與引導理賠過的客戶分享辦理過程中的經驗及遇到的問題。

（二）做好“最多跑一次”服務模式實踐的監督及問題反饋

首先， 保險行業應堅持以人民為中心的發展思想， 保障與社會的可持續發展目標相適應。其次， 對保險公司的理賠服務等工作進行監督， 并設立群眾投訴機制， 及時對保險公司創新理賠服務過程中出現的問題予以處理， 以此解決在試行創新理賠模式過程中的失誤。再次， 應重視信用評價和信息共享機制， 根據保險市場的實際情況， 制定符合保險市場以及能夠保障消費者的評價體系和信息共享機制。在完善法律法規時還應兼顧互聯網保險的靈活性， 這有利于提升法律的時效性及嚴肅性， 從而為互聯網保險提供法律保障， 減少侵害權益的事情發生。最后， 應加大對網絡信息安全、 支付結算等方面的法律保障， 并建立與之相適應的互聯網保險風險防控體系， 這有利于為消費者及保險行業營造安全可靠的環境。比如： 互聯網保險雖然可以通過技術優勢實現自動化， 但在保險服務的流程中， 還存在人為操作的情況。因此， 保險公司應重視人才風險可能對公司發展產生的影響， 通過建立風險預警機制提升經營過程中的風險防控水平。同時， 保險公司應將風險預警意識滲透到員工的日常工作中， 通過與企業文化相結合， 并進行一定的宣傳與培訓， 提升人員的風險預警水平， 推動保險公司健康穩定的發展。

（三）強化“最多跑一次”服務模式的宣傳及有效應用

首先， 保險公司應多層次地宣傳理賠服務， 改善社會公眾對保險理賠的認知。這就要求公司以及政府部門對保險進行多層次的宣傳， 增強客戶對保險理賠的認知， 并正面引導其對保險理賠的理解。同時， 在向客戶講解保險條款時， 應關注重點， 使客戶全面了解條款的內容， 減少認知誤區。其次， 保險公司通過網點宣傳的方式進行保險知識宣傳， 如擺放活動宣傳手冊、 宣傳海報、 宣傳標語、 發放宣傳手冊等， 并積極解答客戶的問題， 解決疑問。最后， 開展金融課堂， 積極踐行社會責任， 利用客戶等待的時間宣傳人身保險知識， 從而提升人身保險知識的宣傳效果。

六、 結語

保險理賠中存在一些問題， 保險公司只有積極加強“最多跑一次”服務模式的建設及優化， 才能減少保險理賠糾紛， 促進保險公司更好的發展。因此， 應加強數字化轉型工作， 做好“最多跑一次”服務模式應用的監督及問題反饋， 并強化模式的宣傳及有效應用， 從而提升人身保險理賠水平， 推動保險公司更好的發展。

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