芻議《傷寒雜病論》“氣上沖”

陳朝遠 張喜蓮 陳漢江

氣上沖是一種患者自覺氣自下向上沖的癥狀,因性質、強弱等差別表現出輕則“氣上沖胸”,重則“氣從少腹上沖心”“氣上撞心”,甚者“氣上沖咽”等多種形式。《傷寒雜病論》中,“氣上沖”這組癥狀群作為主癥或兼癥,見于不同病癥發展過程,是重要的辨證抓手,但其內在病機及診療要點未得到深入闡釋。本文通過對“氣上沖”的源流考證及文獻研究,深入挖掘病機發展不同時期的主要矛盾,并從經典出發,延伸相關證治方藥的應用要點,系統梳理張仲景學術觀點,以期指導臨床。

1 氣上沖釋義

氣上沖在《傷寒雜病論》中明確提及共16處,治方8首,各呈法度(見表1)。結合原文表述,氣上沖展現了雙重身份的隱喻概念:既是癥狀的描述,也體現病機。癥狀上指患者自覺有一種氣起源于下腹向上奔涌,直到咽喉或心胸某處停止;在病機上則提示為上下升降層面的氣機紊亂,因其與厥氣上行、大逆上氣等氣上逆的臨床表現相似,均屬氣機失調范疇,故鑒別病機是關鍵。上氣的實質是氣逆,指本應下行的臟腑經絡之氣向上行走,即運行方向與正常運行方向相反,主要矛盾在氣當降而不降,代表方有肺氣上逆的射干麻黃湯、胃氣上逆的半夏生姜湯、肺胃之氣上逆的麥門冬湯等,見咳、嘔、吐等癥狀。氣上沖指氣沿原來的運行方向以過度亢盛的力量上行的病機,運行方向沒有發生改變,是氣的容量出現生理性的過剩[1],主要矛盾在氣當安而妄動,并因強度的不同而出現發作欲死等表現,病機內涵可統攝于六經辨證,并從不同角度加以闡釋。

2 上沖之氣的病機特點

2.1 氣沖起于腎

“氣上沖”均起于腹,位在臍部以下,屬陰位。少腹居乙癸二臟,故病之所起與下焦肝腎相關。奔豚病的典型癥狀即為氣上沖, 葉霖《難經正義·卷四·五十六難》言奔豚本質為腎氣上沖:“發于少腹,上至心下者,少腹,腎之分部,由少腹上沖至心下而止,上下無定時也。喘逆者,足少陰之支脈,從肺出絡心,注胸中,腎氣上沖故也。”病癥特點恰符合腎經運行。氣上沖多于太陽病階段外感誤治之后,因陽氣損傷程度不同出現一系列遞進的病證。邪氣襲表,衛陽雖郁閉但尚未受損,故可向外趨上以逐邪。寒邪若進一步入里,則損傷陽氣,鼓動腎陽氣化奮力抗邪。若內生水飲痰濕等留于陰位,亦因腎氣動蟄而誘發上沖。氣沖上至心、胸、咽,從經脈循行來說,最高點咽喉有多條經脈可達,三陰經循咽喉之里為本,行氣血津液以潤養,少陰為主;三陽經循咽喉之表為標,御六淫疫癘之侵襲,陽明為主[2]。《素問·經脈別論篇》言明手少陰心脈異動受擾則“心痛嗌干”,腎脈“走喉嚨注心胸”行于內,可見沖氣本于足少陰腎,通少陰經脈。

2.2 借沖脈為路徑

氣上沖病發于腎屬少陰,臟氣升降失度是病機核心。手足少陰經脈并不順接流注,腎經雖“入肺”“絡心”,但為未貫通心腎,氣沖是通過哪條路徑完成的呢?尤怡謂“沖氣,沖脈之氣也。沖脈起于下焦,挾腎脈上行至喉嚨”,提示腎經與沖脈關系密切。綜合梳理內難經中沖脈的循行線路,《靈樞·動輸》:“沖脈者,十二經之海也。與少陰之大絡起于腎下,出于氣街,循陰股內廉,邪(斜)入腘中,循脛骨內廉,并少陰之經。”《難經》:“起于氣街,并足陽明之經,挾臍上行。”據此可知沖脈起于胞中,位于腎下,體內深行于胸腹,向上抵達咽喉、心胸,向后走在脊里與太陽經脈相攜而行,又借助于足少陰腎經和足陽明胃經的別絡出入于體表和臟腑之間,三條經脈相伴而行[3],最終共通于氣街。《難經·八難》注見:“夫氣沖之脈者,起于兩腎之間,主氣,故曰腎間動氣。”沖氣發源自腎間動氣,動氣源本自元氣,元氣生于腎中。故“氣”是沖脈的實質[4],腎是沖脈之根[5],“氣動”為沖脈的外部特征。沖氣由先后天之氣合成,《醫宗金鑒·沖脈循行歌》:“一身之大氣,積于胸中者,有先天之真氣,是所受者,即人之腎間動氣也;有后天之宗氣,是水谷所化者,即人之胃氣也。”少陰腎本就與陽明胃關聯緊密,《外經微言·考訂經脈篇》:“其支者,起于胃口,循腹過足少陰腎經之外,本經之里,下至氣街而合。”《靈樞·動輸》言經脈十二中手太陰、足少陰、陽明獨動不休,陽明經輸注于足少陰經,以后天之氣滋先天,合成沖脈動之根源。《左傳·昭公元年》中“及沖,以戈擊之”,沖為交通要道,沖脈是諸經氣交的要塞,腎氣胃氣流轉成沖氣,氣足成脈,變為通路。從病機上看,沖脈又稱伏沖之脈,《靈樞·百病始生》:“是故虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于伏沖之脈。”外邪客表,可傳入沖脈,《素問·舉痛論篇》:“寒氣客于沖脈,沖脈起于關元,隨腹直上,寒氣客則脈不通,脈不通則氣因之,故喘氣應手矣。”寒邪襲表,流傳沖脈,陰邪下注及腎,正邪相爭于下焦,積久不發,將病氣正氣均轉注至沖脈而發。沖脈的循行、沖氣的構成和病機轉化均提示沖脈為“氣上沖”之道。

2.3 以少陰樞機不利為機要

傷寒以六經立法,三陰三陽為辨證綱領。《素問·六節藏象論篇》言“各以其氣名其臟”,張志聰強認為“六經”不是臟腑卻可統概臟腑,不是經絡而又不離經絡[6]。六經鈐百病的實質是用六經氣化,開闔樞運轉氣機統攝外感內傷辨治。上沖之氣起于下病當屬三陰,發于上為機轉三陽,少陰為陰樞,位配下焦,在臟屬腎,少陰樞轉腎陰中的真陽得以溫升,太陽開,厥陰闔,功在樞轉上下陽氣[7]。

六淫邪氣襲表,則太陽開機不利,陽氣被郁,表虛中風,故以桂枝湯祛邪。太陽少陰互為表里,實則太陽,虛則少陰,發汗太過傷及腎中陽氣,則邪氣易內陷少陰。太陽寒水稟少陰君火方能周流圓通,太陽經氣被遏,則少陰腎樞機不利,若少陰之氣尚盛,便能鼓動邪氣從陰出陽,故少陰病也可從太陽轉出,法同桂枝加桂湯鼓動腎氣。上沖自內傷而發,厥陰闔機不用,斂陰不能。《溫病條辨·下焦》:“少陰藏精,厥陰必待少陰精足而后能生。”少陰樞使心火下行,腎水上濟以成水火既濟,少陰不利則氣血轉化不足,厥陰關闔失職,氣機向下閉藏不及,相火疏泄不利,上沖無制。如此可見氣上沖在六經開闔樞氣化系統中以少陰樞機不利為機要。

3 氣上沖的性質

3.1 寒熱屬性轉化

氣上沖病根于少陰。少陰分心腎,水火異氣,皆以君火統之。《素問·六微旨大論篇》云:“少陰之上,熱氣治之,中見太陽。”少陰、太陽從標從本,標本不同,氣應異象,在不同體質、病邪侵襲深淺及患病時令運氣因素等影響下可從化出寒熱兩種病性。少陰之氣沖從本是陽氣受損,寒邪入里,正氣尚能抵抗,為表寒證,如“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯”。陰寒邪氣持續深入,引動水寒之氣上沖。從標化一則陽郁煎灼,欲為剛痙,二則心火不潛,腎水不足,水不涵木,下焦相火不安其位而上沖,見病熱之象。《傷寒論·辨脈法》言:“少陰脈不至,腎氣微,少精血,奔氣促迫,上入胸隔,宗氣反聚,血結心下,陽氣退下,熱歸陰股,與陰相動。”正如《四圣心源》:“君火上升而相火下蟄,火分君相,其實同氣,君相皆蟄,則腎水不寒。”火氣上沖實為相火,皆在心腎不能互濟,君火不德,腎中寒水留積,從本則形成桂枝加桂之虛寒證,若相火妄動,熱象萌生,亦可轉為奔豚湯之虛熱證[8]。陰陽易雖言“熱上沖胸”,但其病機仍受爭議,尚無法明晰其病理本質[9]。

上沖之氣可兼有寒熱兩種屬性,與陰陽對立統一,沖氣聚合萬物由生的中醫傳統陰陽兩分法的哲學觀相契合,故氣上沖也可理解為人體在病態下致中和,達平衡的自愈趨向。

3.2 氣的屬性

3.2.1 衛氣 外感之氣上沖,病起太陽,伏于少陰。太陽經為六經之首主護表,《類經·八卷》:“衛氣始于足太陽,而復會于太陽,故太陽主外。”衛氣為行于四末分肉皮膚之間,不入于脈,協同足太陽發揮衛外作用。太陽經脈受寒邪侵襲,脈外之衛氣被激發協助太陽衛分向上向外抗邪。《靈樞·營衛生會》言“衛出于下焦”,衛氣化生于脾腎,亦與元氣相關,也靠腎中元氣所生之“動氣”推動運行,始于足太陽經,周流一日注于腎。“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚”,邪氣隨針直入下焦,玄府郁閉,樞機轉換不利,衛氣自腎間發起不能從正常上下通行三焦,《難經·三十一難》言三焦之府在氣街,為衛氣疏散的孔竅,故從氣街借道沖脈上沖,可見衛氣循行及作用均為“氣上沖”所屬。

3.2.2 相火 氣上沖根于少陰,發于厥陰,屬相火妄動沖上。趙獻可言相火“寄于肝腎之間,此乃水中之火,龍雷之火也”,《醫學衷中參西錄》言“夫下焦陽氣少火也,即相火也,其火生于命門,而寄于肝膽”。相火藏于肝腎,得肝膽樞利而用。而若外感寒邪深中,腎水伏邪則肝木郁閉,厥陰生發不暢,少陽不舒則內郁化火,必會向外以抗冰伏,故相火上沖浮游而不歸宅[10]。“人之元氣,根基于腎,萌芽于肝”,動輒驚恐,腎精耗散,相火寄于腎陰,肝膽為木無水養則燥火獨熾,火熱易亢,風木煽而化三焦相火,相火無藏身之位而沖上。厥陰陽明闔機不利,陽熱內郁,若兼脾胃虛弱,水飲內生而下流,相火之位被邪氣所占,且不能化生宗氣下行助養腎氣以安相火,則生陰火而上沖。

4 氣上沖治在樞轉少陰

治氣上沖,以安氣為要。《爾雅》有言:“制動之主曰樞機。”從少陰樞機出發,開太陽,闔厥陰,“知犯何逆,隨證治之”,病有深淺,治有層次,隨證用方(見圖1)。

圖1 “氣上沖”病機證治圖

4.1 開太陽,樞轉少陰,布散陽氣

寒邪侵襲,太陽寒水氣化能力受損,隨邪氣內侵加深,陽氣郁閉程度不同,需用不同層次的溫熱藥散寒化氣。外邪侵襲,腎陽化生衛陽,正邪搏于腠理,辛溫藥桂枝湯為溫陽化氣平沖;陽郁加重,熱化而傳陽明見“無汗而小使反少,氣上沖胸,口噤不得語”欲作剛痙,故借麻黃味辛熱,外透皮毛,入絡通里,用葛根湯解肌生津,氣雄解痙。如邪氣直入損傷心陽,上焦陽虛空泛,再犯腎陽,下焦虛寒,不能制水,病邪進一步深重,則予桂枝加桂湯。心陽不足,腎陽虧虛,火不暖土,脾胃陽虛,若素有水飲,土不治水,水寒上沖無所阻擋,主以苓桂劑溫陽化氣,已作用苓桂術甘湯,欲作用苓桂棗甘湯;如水停心下,陽虛甚者,茯苓桂枝五味甘草湯坎離互濟,則陽舒氣布,水寒得平。

4.2 闔厥陰,樞轉少陰,君相安位

驚恐傷腎,厥陰不闔,陰樞不利,氣機失和,則“氣上沖胸”發作。厥陰逢陰盡陽生之際,一陽初生,木應春時之氣發自太陽寒水,生生之氣,萌發上行,氣機正常運行則調達舒暢。陽出太陽,若少陰不藏,太陽不使,則厥陰氣虛,陽氣郁閉,不能外達,相火上沖而為化熱[11];肝木乘土,胃陰不足故燥煩氣沖,見厥陰病提綱證,脾氣不轉,胃中為濁,可用烏梅丸酸補肝體、辛瀉肝陽平沖,則氣沖“復還止”。腎水不足,火旺熏蒸,則胃陰虧虛,相火被引,乘其所勝之虛而殺伐脾胃中土,胃陰干涸則腹內拘急而伴疼痛,少陰不樞,厥陰肝木不闔,樞轉不通而中見少陽化火“往來寒熱”。知腎內涵水火,需咸收攝以堅,故用咸寒之甘李根白皮,瀉子臟右牝肝內所主浮火,用芍藥、當歸、川芎走守結合,酸收辛散,成奔豚湯以瀉相火、安腎平肝,則氣機樞利。

5 氣上沖臨證辨治重兼癥

辨兼癥對辨證治療有重要意義,也是臨證治療的關鍵,《傷寒雜病論》中以挾寒痰水飲之邪氣上沖為主。《金匱要略·水氣病脈證并治》:“氣上沖咽,狀如炙肉,當微咳喘。”氣上沖常伴隨咽喉癥狀或兼咳喘,《高注金匱要略》[12]注云:“倘胸中之陽氣虧損,而下焦肝腎之陰氣上乘,則心下痞塞甚而心中遂堅息搖肩者……息引胸中上氣。”肺為宗氣之所,亦匯通于沖脈,胸陽虛衰,宗氣不足,若下焦有形實邪凝滯,氣虛邪湊,夾痰則沖擊氣道而兼咳喘及咽部異物感。《素問懸解·經絡論》:“沖脈為病,經氣上沖,逆氣而里急。其病氣逆之極,上沖咽喉者,則治其漸,漸者,上挾頤也,足陽明之大迎也。”病根于肝腎,治在肺胃,可降胃氣以平沖,暗合張錫純“沖脈不治,取之陽明”之道。如兼胸中痞硬,為胸中素寒痰凝聚,阻塞氣機,應正常向上的正氣無以布散心胸,表現出“氣上沖咽喉不得息者”,治從“其高者,引而越之”,用瓜蒂散涌吐去除寒痰則氣歸復。

現代醫家秉承“辨病—辨證—辨癥”三結合的原則,把握核心病機,以精準應用氣上沖治療的方藥[13]。辨病以辨奔豚病為主,指導神志異常疾病、消化、生殖系統疾病的診療[14]。王慶國教授[15]以辨證為心法,認為心陽虛衰為水氣上沖的前提和關鍵。心陽不足腎水泛溢,脾虛中焦氣化不能鎮安沖氣,水氣上沖長驅直攻心下,初以苓桂五味甘草湯收攝腎氣,平水于下;漸者以苓桂棗甘湯固中焦堤壩,截水飲于中;重則用苓桂術甘湯溫化水飲開瀉于上。臍下悸是水飲作祟之征,可作為上沖之氣伴水飲的先兆,故平動悸、止眩冒的苓桂劑也可視作氣上沖的治療選方范圍。馬融教授[16]從辨特殊癥狀入手,以癲癇發作時的腹氣上沖感為切入點,從奔豚似癇論治,活用桂枝加桂湯治療難治性癲癇,并以沖胃氣逆理論進行拓展應用旋覆代赭湯,多有獲效。頭痛眩暈等典型腦病癥狀是水氣上沖的體現,亦可取法苓術劑[17]。

6 結語

通過傳統訓詁學溯源,并結合對經典原文的闡發,從詞義、上下文語境義、解釋醫理等方面[18]深化“氣上沖”的內涵認識,其根本目的是提高對張仲景醫學思想的領悟與貫徹。“欲令要道必行”,不能僅通過條文闡述即盲目與臨床癥狀“方癥對應”運用方藥,更應以經方所立之法為出發點探討其外延應用,深入挖掘病機發展不同時期的主要矛盾,發揮其在現實臨床中不同病證中的應用價值,讓古籍整理學習與臨床實際需求深度融合,守正創新使經方效驗得以展現。