“甲狀腺—肝—腸”軸在甲狀腺結(jié)節(jié)疾病中的理論構(gòu)建和應(yīng)用

隗睿 張雪雪 徐鈺瑩 王旭杰 王宗雪 張繼偉 李秋艷

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團(tuán)塊,超聲檢出率高達(dá)50%[1-2]。西醫(yī)治療包括甲狀腺激素抑制治療、放射性碘治療、射頻消融及手術(shù)切除等,對(duì)于良性結(jié)節(jié)則以臨床隨訪為主[3]。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,是以頸前喉結(jié)兩側(cè)結(jié)節(jié)腫大為特征的一類疾病,中醫(yī)治療可有效改善臨床癥狀、縮小結(jié)節(jié)及降低結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。雖然已有學(xué)者認(rèn)識(shí)到調(diào)理肝脾和沖任氣血在治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的必要性,但在理論闡述上還有待整合和完善。因此本文結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),提出“甲狀腺—肝—腸”軸理論,剖析甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、病機(jī)和治療,倡導(dǎo)“整體論治”和“形神共治”,以期為臨床和科研帶來(lái)新的思路與方法。

1 從中醫(yī)角度而言,“甲狀腺—肝—腸”軸通過(guò)臟腑和經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)氣血精的藏泄

“甲狀腺—肝—腸”軸以甲狀腺、肝、腸三者為臟腑核心,以奇經(jīng)沖任為氣血精藏泄調(diào)節(jié),在人體的氣機(jī)運(yùn)行中左升右降,動(dòng)態(tài)循環(huán)(見圖1)。

圖1 “甲狀腺—肝—腸”軸示意圖

1.1 甲狀腺作為奇恒之腑協(xié)調(diào)臟腑功能

中醫(yī)藏象理論根據(jù)人體臟腑的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能,將其分為五臟、六腑和奇恒之腑三種類別。甲狀腺可生成、貯藏、分泌精微物質(zhì)甲狀腺激素,促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育,其作用類似于五臟生成并布散精氣,但沒(méi)有腑臟與其相表里,似臟非臟。此外,甲狀腺不直接與水谷接觸,無(wú)“傳化物”功能,似腑非腑,因此學(xué)界多認(rèn)為甲狀腺屬于奇恒之腑,可類比于女子胞,協(xié)調(diào)臟腑功能[6]。甲狀腺承受氣血濡養(yǎng),化生精微物質(zhì)促進(jìn)臟腑氣化功能,調(diào)節(jié)氣血的生成和運(yùn)行。

1.2 肝膽左升右降調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)

肝為陰臟,膽為陽(yáng)腑,肝膽左升右降,形成一種圓運(yùn)動(dòng)環(huán)繞周身上下,發(fā)揮疏泄作用[7]。在肝膽氣機(jī)升降軸中,肝性宣發(fā),屬風(fēng)木之臟,主謀慮,《靈樞·本神》言:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,實(shí)則怒”,在情志調(diào)節(jié)中,肝之氣血和調(diào)則情志暢達(dá),若疏泄失司則或恐或怒;膽性通泄,為中精之腑,司決斷,《醫(yī)學(xué)見能》曰:“膽者,肝之腑,屬木,主升清降濁,疏利中土。”此外在肝經(jīng)循行方面,《靈樞·經(jīng)脈》篇言其“抵小腹,挾胃,屬肝,絡(luò)膽……循喉嚨之后”,足厥陰肝經(jīng)將腹部的胃腸和頸部的甲狀腺聯(lián)絡(luò)起來(lái),故在甲狀腺疾病的治療中調(diào)肝頗為重要。

1.3 腸系統(tǒng)維持氣血精的生成

“腸”在“甲狀腺—肝—腸”軸中不單指解剖學(xué)上的小腸和大腸,而是指“腸系統(tǒng)”。如《傷寒論》中陽(yáng)明病篇論述的“陽(yáng)明之為病,胃家實(shí)是也”,“腸系統(tǒng)”可以類比“胃家”,為廣義的腸,包括中醫(yī)主運(yùn)化的脾,腐熟水谷的胃,還有通降的腸。“腸系統(tǒng)”受盛運(yùn)化飲食水谷,化生氣血津液以濡養(yǎng)臟腑和經(jīng)絡(luò),維持甲狀腺精微物質(zhì)和肝血的生成,為“甲狀腺—肝—腸”軸的動(dòng)態(tài)循環(huán)提供物質(zhì)補(bǔ)充。

1.4 沖任二脈調(diào)節(jié)氣血精的藏泄

沖任二脈屬奇經(jīng),與奇恒之腑甲狀腺聯(lián)系緊密。在經(jīng)絡(luò)循行上,沖脈上出頏顙、下滲三陰,任脈“上喉嚨”,兩者將甲狀腺、肝、腸聯(lián)絡(luò)起來(lái)。在經(jīng)脈功用上,沖脈為十二經(jīng)之海、血海,主司氣血、生殖,《靈樞·逆順?lè)适荨费浴拔迮K六腑皆稟焉”,任脈為陰脈之海,總?cè)沃T陰。《奇經(jīng)八脈考》認(rèn)為奇經(jīng)“猶夫湖澤”,可蓄積滲灌氣血,內(nèi)溫臟腑,外濡腠理。若甲狀腺、肝、腸之氣血精有余,又可滲灌沖任奇經(jīng)。女性中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率遠(yuǎn)高于男性[8],在其治療中調(diào)和沖任奇經(jīng)尤為重要。

2 從西醫(yī)角度而言,甲狀腺激素是“甲狀腺—肝—腸”軸中臟腑新陳代謝的樞紐

2.1 甲狀腺激素與肝在能量代謝方面密切相關(guān)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,甲狀腺與肝臟通過(guò)甲狀腺激素產(chǎn)生聯(lián)系。甲狀腺激素可以調(diào)控肝臟中的能量代謝過(guò)程,包括脂代謝、膽紅素代謝等;同時(shí)肝臟也是代謝甲狀腺激素的重要器官,在甲狀腺激素的活化、失活、運(yùn)輸和代謝中起著重要作用[9]。此外在病理情況下,肝臟疾病與甲狀腺激素水平存在一定的相關(guān)性,如甲狀腺激素可作為評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后指標(biāo)[10]。

2.2 甲狀腺激素與腸在起源和功能上緊密聯(lián)系

甲狀腺源自胚胎時(shí)期原始消化管的前腸,迷走神經(jīng)將甲狀腺連接至腸神經(jīng)叢。生理上,甲狀腺激素調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)和收縮,病理情況下甲狀腺疾病患者常伴消化道癥狀,如甲亢時(shí)腸道蠕動(dòng)加速引起腹瀉,甲減時(shí)腸道蠕動(dòng)減慢引起便秘。腸對(duì)甲狀腺亦有影響,如腸道微生物可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞維持甲狀腺免疫功能,腸道通過(guò)對(duì)碘、硒、鐵的吸收影響甲狀腺激素合成,此外腸道中存在促使四碘甲狀腺原氨酸向三碘甲狀腺原氨酸轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶[11]。

2.3 甲狀腺激素是人體新陳代謝的主要調(diào)節(jié)激素

生理情況下,甲狀腺激素促進(jìn)人體物質(zhì)和能量代謝,包括加速糖和脂肪的代謝,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,提高大多數(shù)組織的耗氧率以增加產(chǎn)熱效應(yīng)。甲狀腺在調(diào)節(jié)新陳代謝的同時(shí)也承受血液滋養(yǎng),按單位體積的血流量計(jì)算,每克組織的血流量達(dá)4～6 mL/min,約等于腎血流量的3倍,經(jīng)過(guò)整個(gè)甲狀腺的血流量約為100～150 mL/min[12]。

3 “甲狀腺—肝—腸”軸內(nèi)任一環(huán)節(jié)失常都會(huì)互相影響,導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,歷代醫(yī)家認(rèn)為其病因多是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜,最終氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸前而成,尤以女性多見。《諸病源候論》云:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之。”《臨證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天。陰性凝結(jié),易于怫郁,郁則氣滯血亦滯。”此類皆為佐證。西醫(yī)學(xué)則發(fā)現(xiàn)甲狀腺與肝、腸、雌性激素的相互作用影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。因此在臨床實(shí)踐中,既要認(rèn)清疾病發(fā)生時(shí)“甲狀腺—肝—腸”軸中每一部分的病機(jī)特點(diǎn),又要重視各個(gè)部分間的相互影響。

3.1 肝氣郁滯,痰熱互結(jié),瘀血凝聚

肝氣之郁滯,或因外感時(shí)邪侵犯經(jīng)絡(luò),觸動(dòng)肝臟而成,如《素問(wèn)·金匱真言論篇》言“東風(fēng)生于春,病在肝,俞在頸項(xiàng)”;或因情志內(nèi)傷,氣機(jī)不利,郁而成疾。《雜病源流犀燭》言肝“若亢與衰,則能為諸臟之殘賊”,無(wú)論外感內(nèi)傷,皆可致肝氣失疏,郁而化火,既能通過(guò)肝經(jīng)的循行路線直接影響頸部甲狀腺,又因木旺乘土,導(dǎo)致腸系統(tǒng)運(yùn)化氣血、輸布水液的功能異常,痰瘀結(jié)聚頸前形成結(jié)節(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,若肝臟發(fā)生疾病,甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存和代謝均會(huì)出現(xiàn)異常,進(jìn)而使血液中四碘甲狀腺原氨酸、三碘甲狀腺原氨酸水平異常。同樣的,甲狀腺疾病易伴發(fā)肝臟問(wèn)題,越來(lái)越多證據(jù)表明,甲狀腺激素類似物及甲狀腺激素受體激動(dòng)劑可能成為治療肝臟疾病的靶標(biāo)[13]。

3.2 腸胃不降,脾氣不升,生化失職

《脾胃論》言:“飲食不節(jié)則胃先病,脾無(wú)所秉而后病;勞倦則脾先病,不能為胃行氣而后病。”脾胃若病,則脾之升清氣和腸胃降濁氣的功能失調(diào),清陽(yáng)不能出于上竅,水濕痰液等濁陰阻滯于頸部形成結(jié)節(jié)。此外,因土虛木乘,肝氣為害,患者在精神上的自我調(diào)節(jié)能力減弱,更易對(duì)自身疾病產(chǎn)生認(rèn)知偏差或焦慮抑郁情緒,尤其對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)類慢性疾病的中醫(yī)調(diào)理,難以堅(jiān)定治療信心。

2017年,Aaron Lerner等發(fā)現(xiàn)自身免疫性甲狀腺炎在乳糜瀉患者中的患病率增加,反之亦然,由此提出了“甲狀腺—腸”軸的概念[14]。此外,每日碘的攝入量與甲狀腺疾病的發(fā)病率呈“U”型曲線關(guān)系[15]。過(guò)低的碘攝入量可導(dǎo)致甲減,久而生成甲狀腺結(jié)節(jié),尤其是兒童和孕婦等碘需求量大的人群需格外注意。相反,過(guò)量的碘攝入會(huì)使自身免疫性甲狀腺疾病增加,居住于高水碘地區(qū)、海鮮進(jìn)食量大的群體需格外注意。

3.3 沖任失調(diào),氣血失和,虛實(shí)夾雜

《素問(wèn)·骨空論篇》言任脈為病則“女子帶下瘕聚”,沖脈為病則“逆氣里急”,沖任二脈為病,當(dāng)辨虛實(shí)。虛者沖任氣血精不足,甲狀腺失于涵養(yǎng),亦無(wú)力推動(dòng)陰性物質(zhì)流布,久而生成結(jié)節(jié);實(shí)者氣血郁滯,氣滯痰凝血瘀于甲狀腺,亦生成結(jié)節(jié)。女子以肝為先天,沖任調(diào)蓄氣血的功能失調(diào)每致肝之藏泄異常,表現(xiàn)為肝膽升降氣機(jī)失常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),高雌激素水平促進(jìn)甲狀腺干細(xì)胞和祖細(xì)胞的增殖,同時(shí)誘導(dǎo)血清中的甲狀腺球蛋白與甲狀腺激素結(jié)合,使游離甲狀腺激素減少,負(fù)反饋致血清促甲狀腺激素升高,促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。女性在妊娠時(shí)雌激素和孕激素顯著升高,因此女性生育次數(shù)增多或絕經(jīng)年齡延遲,皆會(huì)增加甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率[16]。

4 “甲狀腺—肝—腸”軸理論整體性、辨證性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用

在治療甲狀腺結(jié)節(jié)疾病時(shí)應(yīng)用“甲狀腺—肝—腸”軸理論,對(duì)于局部結(jié)節(jié)以祛邪為主,同時(shí)辨證肝、腸、沖任氣血之虛實(shí),治療大法為補(bǔ)虛瀉實(shí)、以平為期,做到標(biāo)本兼顧,整體論治,形神同調(diào)。

4.1 結(jié)節(jié)局部結(jié)合中西醫(yī)辨證,以清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為法

針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)局部的用藥,筆者常以“夏枯草—浙貝母—煅牡蠣—莪術(shù)”為組合。其中夏枯草為治療甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的藥物,寒熱瘰疬皆主治。葉天士《本草經(jīng)解》言其秉金水氣味,專入少陽(yáng),解風(fēng)熱之毒,其辛結(jié)苦泄,具有清肝瀉火、散結(jié)消腫的功效。浙貝母清熱散結(jié);牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)兼以平肝;莪術(shù)辛散苦泄溫通,破血行氣,對(duì)于氣滯血瘀而成的結(jié)節(jié)尤為適宜。因現(xiàn)代超聲檢查技術(shù)分辨率的提升,部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者頸部無(wú)明顯不適,僅由體檢結(jié)果得知患有結(jié)節(jié)。此時(shí)需結(jié)合查體和超聲結(jié)果指導(dǎo)用藥。如查體頸部結(jié)節(jié)質(zhì)地較軟,超聲顯示為囊性,則多用祛濕化痰散結(jié)之品,據(jù)患者體質(zhì)寒熱特點(diǎn)酌加茯苓、澤瀉、半夏等;如質(zhì)地較硬,超聲顯示為囊實(shí)性,需重用化瘀之品,如桃仁、三棱、莪術(shù)等。

4.2 整體屬虛者以養(yǎng)肝血、補(bǔ)脾胃、益氣血為法

4.3 整體屬實(shí)者以疏肝氣、通腸滯、活氣血為法

《丹溪心法》言:“氣血沖和,萬(wàn)病不生。一有怫郁,百病生焉。”氣郁屬實(shí)者,以通散為法,常以柴胡疏肝散加減化裁,當(dāng)出現(xiàn)急躁易怒、口苦咽干時(shí)酌情配伍梔子、赤芍、丹參以清降肝膽火,若患者形體肥胖、脘腹脹滿、苔膩脈弦滑等腸實(shí)之象明顯者,可根據(jù)氣滯與痰濕的程度選取平胃散和三仁湯中藥物加減,若大便不暢可配伍大黃、枳實(shí)、蘆薈等藥清泄通便,若出現(xiàn)月經(jīng)不定期、經(jīng)色暗、舌黯脈澀可酌情配伍膽南星、三棱、穿山甲等藥物行氣化痰活血。值得注意的是,行氣活血藥物多辛散,易傷津液助火邪,故需注意劑量,或選用替代藥味。如根據(jù)國(guó)醫(yī)大師翁維良經(jīng)驗(yàn),用銀柴胡替代柴胡防其過(guò)燥傷陰,又能清虛熱、涼血,加強(qiáng)疏肝清肝之功[18];或酌情配伍滋養(yǎng)陰液之品,如玄參、麥冬之屬。臨床上患者病情多虛實(shí)夾雜,須細(xì)查精詳,辨別主次,補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼顧,整體論治。

4.4 神明不和者以調(diào)神安形為法

甲狀腺激素作為精微物質(zhì)不僅調(diào)節(jié)臟腑氣血,還會(huì)影響人的意識(shí)、思維和情志活動(dòng)。臨床研究表明甲狀腺疾病患者的抑郁焦慮狀態(tài)患病率較高[19],故對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療,應(yīng)注重調(diào)神安形、形神共治,在藥物治療的同時(shí)注重心理疏導(dǎo),重視人文關(guān)懷。例如患者因平素壓力較大或遭遇重大挫折導(dǎo)致抑郁或焦慮的不良心理狀態(tài),允許患者傾訴并與之共情,提供合理的建議,引導(dǎo)患者積極調(diào)整。再如患者平素疏于體育鍛煉,喜好肥甘厚味,久而形成痰濕肥胖體態(tài),囑托患者調(diào)節(jié)飲食,加強(qiáng)體育鍛煉,樹立健康的生活習(xí)慣和作息規(guī)律。調(diào)神以安形、身形共治,使得陰平陽(yáng)秘,精神乃治。

5 總結(jié)與展望

“甲狀腺—肝—腸”軸理論源自于中醫(yī)經(jīng)典理論,將甲狀腺作為奇恒之腑納入臟腑理論,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的超聲技術(shù)精準(zhǔn)辨析結(jié)節(jié)性質(zhì),聯(lián)系現(xiàn)實(shí)中社會(huì)節(jié)奏快、壓力大的特點(diǎn)注重疏調(diào)肝氣,跟進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究“甲狀腺—腸”軸理論用“腸家”涵蓋中醫(yī)的脾胃腸,考量女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高故注重調(diào)理沖任奇經(jīng),因此該創(chuàng)新理論具有綜合性和整體性,可以更詳盡地闡釋甲狀腺的生理病理現(xiàn)象、發(fā)病機(jī)理和治療方法。筆者認(rèn)為,對(duì)于未達(dá)到西醫(yī)激素或手術(shù)治療指征的患者,以“甲狀腺—肝—腸”軸理論為基礎(chǔ)對(duì)其整體考量、辨證論治、形神同調(diào),可以在消散結(jié)節(jié)的同時(shí)改善患者整體狀態(tài),提高療效和患者滿意度,這是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在。而對(duì)于西醫(yī)激素治療或術(shù)后患者,“甲狀腺—肝—腸”軸理論也可以指導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注甲狀腺激素與肝臟、腸檢驗(yàn)指標(biāo)的聯(lián)系,提示患者注意調(diào)節(jié)微量元素和營(yíng)養(yǎng)的攝入,在提高療效的同時(shí)減少副作用。未來(lái)可以依據(jù)“甲狀腺—肝—腸”軸理論,繼續(xù)探索中西醫(yī)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的防治和愈后管理,給臨床和科研提供可行和實(shí)用的新思路。