基于形神思維探討從督論治卒中后失語

趙蕊 徐敏杰 李翔宇 張梓寒 常靜玲

卒中后失語(post stroke aphasia,PSA)是由于大腦皮質語言功能區發生病變所導致的獲得性語言障礙,臨床主要表現形式有口語表達障礙,聽理解障礙,閱讀、書寫能力下降,復述能力下降等[1]。據近年來的流行病學報告顯示,約30%的卒中患者合并有PSA[2-3]。PSA作為常見的腦卒中后遺癥之一,嚴重影響患者的日常生活質量,并對社會和家庭造成巨大損失[4]。中醫形神思維貫穿于卒中后失語診療全程。其中形,廣義指形體及生命物質,如皮膚、肌肉、筋骨、血脈、臟腑、官竅、經絡、精氣血津液等;狹義專指脈、筋、肌、骨、皮五體。神,廣義指整個生命活動的主宰及其外在表現,狹義指意識、思維、情志等精神活動,語言為人類獨有的高級皮層功能,神機變化,故屬“神”的范疇;“言為心之聲”“腦之為言在”“腎為聲之根”,督脈為溝通心、腦、腎的中心環節,均為語言的載體,屬“形”的范疇。同時既往研究發現,督脈為治療PSA最常用經脈[5],督脈穴位和經外奇穴使用頻次最高[6]。因此,基于形神思維探討卒中后失語從督論治具有實際臨床指導意義。

1 中醫理論認為“腎—督脈—腦心軸”以“形神合一”理論為核心

基于古代醫家理論,腎為生髓之源,腦為儲髓之器,心為髓之主宰,督脈濡養運髓,溝通心腦與腎。在“腎—督脈—腦心軸”中,督脈作為其中間環節,通過溝通和傳達“精”以醒“神”,同時督脈通過自身陽氣的作用,使腦及心、腎功能得以正常發揮,從而治療卒中后失語,達成人體的形神統一狀態。

1.1 督脈循行連接心、腦、腎

從經脈循行來看,督脈的主干及別絡與腦、心、腎都有著直接的聯系。《難經·二十八難》中云“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦”,說明督脈循行于背部正中,上達頭面部直接入腦。張錫純在《醫學衷中參西錄·論腦貧血痿廢治法》中指出:“督脈者又腦髓神經之根也。”從某種意義而言,督脈是腦的一部分。督脈為腦之絡屬,因此,其生理功能更能影響“腦主神明”。

督脈不僅與腦有直接聯系,同時與心、腎經脈之循行關系密切[7],《素問·骨空論篇》中指出,督脈循行從少腹自下而上,有三條分支,其一繞二陰而貫脊屬腎,其二自下而上循于身之前,其三自上而下絡于身之后[8],指出督脈之循行連接心、腦、腎。因此,督脈的循行、腧穴和心、腦、腎相關,可以發揮調節相關臟腑的功能。

1.2 督脈是心、腦、腎之氣血精髓等物質運行通道

從功能作用上來看,督脈起著傳輸精髓和運行氣血的作用。《醫學入門》云“腦者髓之海,諸髓皆屬于腦。故上至腦,下至尾骸,皆精髓升降之道路也”,說明督脈是連接大腦和脊髓的重要通路。精髓由腎而生,經由督脈上輸于腦,使腦髓有所充,神明有所主,腦功能得以正常發揮。同時,督脈也是斡旋元氣的通路,元陽借助督脈從而通行布達于周身,使得臟腑功能得以正常發揮。正如《針灸大成·督脈》中云:“督任原是通真路。”元氣在臍下蓄積,并啟動自腎間,沿督脈上行,由任脈下潛,形成督升任降的循環模式。現代醫家認為疏通督脈可以使各臟腑氣血精髓暢通,從而上榮腦神,通過“治形”以“醒神”,達到形神相一的自然狀態[9]。督脈通過轉運氣血精髓,斡旋元氣,將心、腦、腎三者密切聯系在一起。

1.3 督脈維持心、腦、腎神之精明醒湛

《類證治裁·健忘》云“夫人之神宅于心,心之精依于腎,而腦為元神之府,精髓之海,實記性所憑也”,指出人之“神”與心、腦、腎各臟器之間的存在緊密聯系。督脈上行入絡腦中,加強了心、腎與腦之間的聯系,為調神的重要經脈之一[10]。督脈分別與六陽經、陽維脈交匯,為陽脈之海,統領全身之陽氣。現代醫家認為督脈具有調節機體陰陽的作用,可以使陽氣充足,其中就包括了腎陽的充足[11]。陽氣具有對神的濡養作用,若督脈陽氣充足且暢通,機體化生氣血精微職能正常,則腦神及五臟神得以濡養。因此腦及心、腎功能的正常發揮,依賴于督脈之陽氣激發、推動和溫煦作用[12]。同時陽氣可以推動液體運行,使痰濁等陰邪不生,從而使腦竅清靈。督脈通過自身陽氣作用,維持心、腦、腎神之精明醒湛。此外,腎藏精,腎精化生腦髓上充于腦,腦得髓養,神明清靈。督脈作為氣血精髓運行通道,將心、腦、腎三者功能有機的結合了起來,共同發揮廣義上腦的功效[13]。

2 現代醫學認為“腎—督脈—腦心軸”與神經—內分泌理論關聯密切

現代醫學研究證實了“腎—督脈—腦心軸”的存在[14],其中督脈與皮質脊髓束關聯密切,參與支配精神、意識、思維活動,同時丘腦—垂體—腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸與大腦、腎臟關系密切,因此,“腎—督脈—腦心軸”與神經—內分泌理論關聯密切。

2.1 督脈解剖和功能與中樞神經系統關系密切

現代研究表明,督脈的循行部位和作用與脊髓的解剖部位和功能近似[15]。督脈起于大腦下項中并循脊入骶。脊髓位于椎管內,上端在枕骨大孔處與腦相連,下端在成人平第1腰椎體的下緣,因此督脈循行中的一條分支與脊髓有共同的解剖位置和行走路線[16]。大腦皮質脊髓束作為脊髓中最大的下行神經纖維束,是督脈在項背部最主要的實質內容,因此督脈功能是腦部通過皮質脊髓束傳達的外在反應[17]。皮質脊髓束損傷常見于腦卒中及其后遺癥等疾病,因此督脈與腦卒中及其后遺癥等疾病關系密切。此外,脊髓和腦是中樞神經系統的主體,故督脈與中樞神經系統聯系密切[18]。現代醫家認為,督脈通過接收來自于大腦的指令,從而反映大腦的生理與病理現象,而大腦則是通過督脈來完成其視覺、聽覺、言語及行為等意識思維活動,從而達到支配和處理外界事物的目的,因此督脈是大腦識神的經脈[19]。由此可見,從督治神理論在中樞神經系統中得到體現。

2.2 “腎—督脈—腦心軸”與HPA軸關系密切

HPA軸是神經內分泌系統中重要的組成部分,參與調控應激反應,對情緒、免疫系統等具有調節作用,通過感受外界環境的各種變化,共同維持內環境穩態,保證機體生命活動的正常運行。當發生腦卒中時,除相應的腦功能缺損外,還會引起人體的應激反應,即HPA軸的激活。同時HPA軸的反饋機制會相應出現異常狀態,從而引發激素水平的紊亂,這些均與腦卒中發生的病灶部位和病灶大小存在相關性[20]。有研究發現,糖皮質激素受體在大腦海馬體與前額葉皮質中存在著廣泛分布,而在語言功能的發揮中,這兩種腦部結構均起著極其重要的作用[21-22]。由此可以看出HPA軸與大腦關系密切。另有研究表明,腎陽虛大鼠存在著HPA軸功能的低下[23],而在腎陰虛大鼠中則常表現HPA軸功能的亢進[24]。由此可見,HPA軸與腎臟生理、病理關系密切[25]。而心主神明,督脈亦可調神,與現代醫學腦的功能相似,因此“腎—督脈—腦心軸”軸與HPA軸的功能有相似之處[26]。同時HPA軸激素水平的紊亂程度可以作為判斷急性腦缺血病情及預后的預測因子,是衡量病情輕重、預后、療效判定的有效指標[27-28]。

3 卒中后失語的形神共損表現為“腎—督脈—腦心軸”失調

形神觀作為中醫學特有的思維模式,強調了人體結構與功能的統一。卒中后失語以腦髓敗壞、神機失用為形神共損的病機關鍵,“腎—督脈—腦心軸”的失調及其導致的腦卒中和相關語言功能障礙即是人體相關軸結構與功能失衡的表現。同時,該軸與HPA軸關系密切,因此HPA軸功能的紊亂可能是“腎—督脈—腦心軸”失調的現代內涵。

3.1 基于形神思維指導下PSA的關鍵病理機制

中醫學認為PSA可歸屬于“瘖痱”“舌強”“風暗”“難以言”“不能言”等范疇,認為其病位在腦,與心、脾、肝、腎密切相關,病理性質多屬本虛標實,以腎虛為本。《素問·脈要精微論篇》云“頭者,精明之府”,明確指出腦為人體精神智慧產生之處,一切精神意識思維活動均由腦而出。清代王清任在《醫林改錯》中指出“靈機記性在腦者……精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓”,指出腎精化生之髓由脊骨上行入腦,以濡養腦組織。可見督脈是腦之形神關系下腦功能實現的紐帶和橋梁,腦髓的生成和充實是腦功能發揮實現的物質基礎。腦腎相濟,腎生精化髓是腦功能可塑性的基礎;腦心相通,心相助支撐是腦功能健全的保障[29]。反之,若腎精虧虛,腦髓失養,神機失用,則可見語言功能障礙,甚則口不能言。因此,腦髓敗壞、神機失用是卒中后失語的病機關鍵。

督脈閉阻是引發“腦髓失養,神機失用”的使動因素。督脈是運行物質的重要通道,尤其是髓這一物質的運行通道。《針灸大成·督脈》認為“督任原是通真路”,督脈的通利與否可直接影響腦功能的正常發揮[30]。督脈通則百脈通,督脈和則形神和。又有《素問·生氣通天論篇》曰“陽氣者,精則養神,柔則養精”,說明神明之正常活動賴以陽氣的充養。而督脈作為陽脈之海,總督一身之陽氣,督脈通暢,陽氣才得以正常運行以養神明,腦功能才得以正常發揮[31]。此外,督脈的分支循小腹直接向上入喉嚨,通過疏通督脈,可以對會厭、咽喉等發音區域的陽氣運行產生直接激發的作用,從而改善發音器官的活力,進一步促成發音[32]。若督脈閉阻,經氣不利,則機體陰陽、臟腑皆失其所序,氣血精髓無法正常隨督上行至腦,最終腦失所養[33],出現不通不榮之象。同時,對心腦共主神明產生影響,可出現言不達意、舌強不語等臨床表現。故督脈閉阻是引發“腦髓失養,神機失用”的使動因素。

3.2 基于形神思維指導下“腎—督脈—腦心軸”失調的現代內涵

現代醫學理論認為,PSA的發病機制是由于腦血管病變引起大腦主管語言相關的功能區受損或相關的功能區間甚至大腦左右半球間的腦網絡功能連接出現異常,從而導致語言障礙[34-35]。語言功能發生障礙的原因并不是由于固定的語言相關功能腦區出現病變,而是由于整個大腦神經網絡功能出現障礙所致[36],進而影響神經可塑性。既往研究顯示,PSA患者HPA軸功能紊亂為腎虛的病理基礎,同時HPA軸作為腦卒中后神經內分泌系統的主要應激表現,該軸激活引起的糖皮質激素分泌可直接或間接影響腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)[37],包括BDNF的翻譯、加工、轉運及分泌等過程[38],進而導致神經可塑性下降。

督脈與現代醫學腦功能相似,同時是大腦皮質脊髓束最主要的實質內容,皮質脊髓束是脊髓中最大的下行傳導束,皮質的相關缺損會直接影響脊髓運動神經元的存活及成熟的能力,從而導致運動神經元樹突和軸突的萎縮[39]。在神經可塑性機制中,神經元與突觸結構屬于人體的形態基礎,其與中醫學中“髓”與“形”的實質相符,而突觸功能則另屬于生命活動的體現,其與中醫中“神”的意義相符[40]。神經元之再生與突觸結構的修復是語言等高級神經認知功能正常發揮的載體與前提,而突觸功能的恢復作為神經功能的重要體現,與卒中后語言功能康復效果密切相關[41]。HPA軸功能紊亂導致神經可塑性下降從神經內分泌學機制闡釋了疾病關鍵病機的過程。

4 基于形神思維指導下從督論治PSA

大量研究肯定了針刺治療PSA的療效,因此針刺及針刺聯合療法逐漸成為目前臨床上治療PSA的常用方法,并有效提升了PSA患者的恢復率與生活質量。如前所述,“腦髓敗壞,神機失用”是PSA發病的病機關鍵,督脈閉阻是引發“腦髓失養,神機失用”的使動因素,同時督脈主治精神神志類疾病,歷代醫家素有“病變在腦,首取督脈”之說。因此,治療PSA可從疏通督脈著手,形神同調,以益髓醒神開竅為最終目的。

注:督脈與心、腦與腎關系密切,有助于維持氣血精髓運行,促進神之精明醒湛;督脈閉阻所誘發的“腦髓敗壞,神機失用”是PSA的病機關鍵;在治法上基于形神思維通督利咽、開竅醒神以實現從督論治的目的,與現代醫學HPA軸及腦源性神經營養因子的翻譯、加工、轉運及分泌過程不謀而合,研究證明該過程有助于增加神經可塑性,改善精神、意識、思維活動等神經功能。

4.1 從督脈調暢通道以治形

督脈總督一身之陽經,具有運輸腎精、補充腦髓、濡養腦神以及敷布陽氣的作用。疏通督脈可調動陽經之氣血,使陽氣溫煦推動的功能得以正常發揮,同時腦絡受到經脈氣血之充養,可促使神機得以恢復正常。研究發現,腦氣筋與現代醫學中的腦神經類似,督脈又與脊髓近似, 腦氣筋為脊髓在四肢周身的延續,為腦之余[42]。因此,調暢督脈可以加快腦髓修復,使腦氣筋得以重塑,進而發揮“腦為元神之府”的作用。袁宏偉[43]使用通督醒神針刺法來治療腦卒中患者,發現能有效減輕神經功能缺損程度,并提高患者的日常生活能力。

BDNF是目前實驗性脊髓損傷中研究最多的神經營養因子[44]。腦缺血后BDNF蛋白表達增多,可以顯著改善缺血導致的腦損傷,緩解腦水腫程度,抑制免疫炎癥反應以及神經元的壞死及與凋亡,維持多種神經元存活并直接促進軸突再生,可有效促進受損腦組織重塑[45]。有研究證實,發生神經損傷的腦卒中患者血清中BDNF含量偏低,而針刺督脈能有效提高患者血清中BDNF的含量水平,從而修復腦卒中患者的神經元損傷并促進其再生,達到重塑腦氣筋的目的[46]。

4.2 從督脈直開咽竅以治形

督脈主干與分支的循行路線奠定了督脈與腦、腎、脊髓及咽喉之間結構和功能的緊密聯系。督脈向上直入元神之府,統領陰陽各經之脈氣,陰陽各經得以正常升降,陰平陽秘,則大腦神明清靈得以補益,再加醒神開竅則舌咽得以激發,從而維持正常的吞咽及發聲功能[47]。基于督脈上入喉嚨的循行特點,可通過針刺督脈促使腎中之陰沿督脈分支補肺益喉,進而間接地使發音器官的功能得到恢復。同時,其支脈循小腹向上直入于喉,因此調暢督脈可以直接激發會厭、咽喉等發音區域的陽氣運行,從而提高發音器官的活力而促進發音。何鑫晟[48]通過“對刺法”治療缺血性腦卒中后構音障礙的患者,發現能有效改善患者的言語交流功能及神經功能,該針刺方法在對“唇”“喉”“舌”等功能方面的改善尤為明顯,同時可明顯改善腦部供血、腦內血液循環,并幫助建立側支循環。鮑文等[49]運用督脈針刺合舌三針輔助言語康復訓練治療PSA患者,發現能有效緩解患者的臨床癥狀,促進言語功能的恢復。

4.3 從督脈醒神開竅以治神

基于督脈直通于腦的循行規律,結合督脈運輸腎精及布散陽氣的生理特點,可選擇位于頭部的督脈相關穴位進行針刺治療以發揮開竅醒神的作用[50]。常靜玲教授等[51]應用益髓醒神針刺方案治療PSA,取得可觀的療效。該針刺方案中百會穴位于巔頂,其作為督脈之經穴,具有通三陽達五會的功能,尤其對大腦的神志方面有著重要的調控作用,通過針刺治療后可加強大腦功能區間及神經元間的交流與溝通;四神聰為百會四周穴位,能有效促進腦部血液循環,提高神經系統的活躍度,具有開竅明智的作用;二者同用,共奏益髓通竅之功;啞門穴亦為督脈穴位,該穴對神志類疾病具有較強的醒神開竅之功效[52]。該方案尤其重視“髓”與“神”的調治,具有活血通絡、疏通經氣、益髓醒神、開竅啟語之效,可使PSA患者的語言功能得到較大程度的改善[53-54]。石學敏院士創立的“醒腦開竅”針法中,便是以督脈中的人中穴位作為針灸處方的主要穴位,其可有效改善卒中后運動性失語患者的自發性言語、復述、命名等方面的失語癥狀,同時減輕神經功能缺損程度[55],具有一定的實踐意義。

5 小結與展望

綜上所述,PSA病位在腦,與心、腎密切相關。督脈通過其“不拘于十二經”的別道奇行,使會聚人體氣、血、精、神的腎、心、腦得以緊密相連[56]。本文結合PSA的病機關鍵及從督論治的中西醫認識,認為在“腎—督脈—腦心軸”中,督脈作為其中間環節,通過溝通和傳達“精”以醒“神”,達成人體的形神統一狀態。同時“腎—督脈—腦心軸”與HPA軸關系密切,HPA軸功能的紊亂可能是“腎—督脈—腦心軸”失調的現代內涵。督脈的結構是功能性的,是一種在已知解剖結構及其功能之上的功能調節系統,具有“非解剖”或“超解剖”的性質[57]。因此,從督論治PSA豐富了相關中醫理論,優化了臨床治療PSA的方案,具有實際臨床指導意義。根據督脈的結構與功能調節系統的特點,未來可以通過調節督脈來直接或間接治療高級腦功能障礙,這為臨床診療提供了新的思路。