《傷寒雜病論》中干姜之溫陽五法探析

李貞國 陳瀟予 研智 劉永秀 谷月 高蕾

《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰。”[1]陽氣主宰生命活力,主以維持功能活動為能,溫護人身之陽以復臟腑氣血運行。故陽氣之消長存亡為生命活動的決定因素。《素問·至真要大論篇》曰:“寒者熱之……行不足者溫之以氣。”[1]狹義之溫法,隸屬中醫治療“八法”,即溫散,是主治寒凝實證的基本方法[2]。而《傷寒雜病論》中溫陽法的范圍及內涵則更為廣泛深刻,張仲景雖未直接提出“溫陽”一詞,但溫陽法是其治病大法為后世所公認。廣義之溫陽法即通過恢復人體陽氣生長化收藏的功能,從而糾正陽氣虛弱陰寒內盛的病理狀態。《中藏經》曾言:“鐘于陽者長,鐘于陰者短。”[3]陽氣者,為歷代醫家所重。東漢末年,張仲景承《內經》重陽之思想,著《傷寒雜病論》以陽為立腳點,完善并發展了溫陽法,其于六經之中層層護衛,以達全人之功。書中諸如理中丸、四逆湯、真武湯等,構成了后世溫陽法的基本方。張景岳指出:“人是小乾坤,得陽則生,失陽則死”,也強調了陽氣的生理功能及顧護陽氣的重要性。清代著名醫家鄭欽安以陽虛辨治為主導,強調輔助少陰腎中陽氣,以療雜病。目前,溫陽法在腎病、高血壓病、強直性脊柱炎及調節免疫等多個領域的多種疾病治療中均有重要作用[4]。

1 《傷寒雜病論》中干姜之溫陽五法探析

干姜為溫陽要藥,在《傷寒論雜病論》之中,共有含干姜的方劑46首,其中湯劑35首,丸劑7首,散劑4首,其中收納了51種不同的干姜使用方法,涉及到原文94條。在上述相關方劑中,與干姜相配伍的藥物頻次由高到低以甘草、人參、半夏、附子(包括生、炮)、桂枝、黃連為主[5]。

本文通過《傷寒雜病論》中干姜與它藥的配伍應用,總結出筑陽、通陽、密陽、潛陽、復陽五法,以脾土為核心,詳細闡述干姜護復陽氣之生成、流通,以及促進陽氣溫煦、氣化、衛護等生理功能正常運轉,而最終達到溫陽之效。

1.1 筑陽法

“筑,搗也”,即修建,建造之意。筑陽法,即以培筑陽氣之化生為關隘。陽氣的生成,多有賴于脾胃功能的正常運轉,《素問·陰陽別論篇》載:“凡陽有五,五五二十五陽,所謂陽者,胃脘之陽也。”[6]即在溫陽之中,重視脾胃化生陽氣的功能。此外,陽氣的化生,亦有賴于陰氣的助互,即“孤陰不生,獨陽不長”。故在培助陽氣的同時亦應注意陰津的存亡。

1.1.1 干姜甘草,溫中陽以筑生陽之基 干姜為溫陽要藥,《醫學衷中參西錄》言:“干姜,味辛,性熱,為補助中焦陽分之要藥。”[7]中焦為一身水液代謝之樞紐,后天陽氣的生成全賴于脾胃運化的水谷精微,若中陽失煦,陰濕不化,必成寒濕之患。故干姜與甘草相配,一則辛甘化陽,輔中焦陽氣之生成;一則助陽氣化,解寒濕相遘之患。《傷寒雜病論》記載有28首方劑應用到干姜甘草,其中有24首方劑以干姜甘草為主藥(見表1)。

表1 《傷寒雜病論》中“干姜甘草”為主藥的相關方劑一覽表

干姜甘草配伍以溫中陽的用法十分廣泛,上表中的方劑中,有十六首直接作用于脾胃。即反復驗證了脾胃作為化生陽氣之所的重要地位。其代表方如脾胃失溫,營衛虛損之桂枝人參湯;中焦陽衰,土敗火微而胸痹之人參湯,兩方中皆以干姜甘草溫中陽以溫在里之陽虛,以防寒邪上承陽位;土虛水盛,客于腰府,寒濕內侵之甘草干姜茯苓白術湯,方中干姜甘草溫中回陽,健脾利水,燠土勝濕而平定腎著之病;熱厥誤汗,胃陽欲脫之甘草干姜湯,方中干姜甘草辛甘化陽,守復中陽,此為后世溫中陽之代表方;此外,陳恭溥善以干姜甘草配伍以滋津液之化生;張路玉專立此以溫腹周之陽氣;曹穎甫則以復中陽為其要義。

干姜與甘草配伍,除廣泛針對于脾胃系統疾病外,亦可適應于粘膜及纖維化類疾病,如肺纖維化,肺為水之上源,若中焦津液氣化失常,則累于金,故以干姜甘草合用可培土生金;或胃腸黏膜病,如腹瀉型腸應激綜合征。《靈樞·本輸》載:“大腸、小腸皆屬于胃。”[1]若中陽失司,不能行溫煦之能,則生腹痛腹泄之癥,張明霞等[8]亦發現干姜甘草類方可顯著減輕腹瀉型腸應激綜合征的炎癥反應,提高生活質量,臨床療效優于匹維溴銨。

1.1.2 干姜人參,滋液救陰以助化陽之能 陰與陽互生互化,皆屬于人體正氣的一部分,二者缺一不可,任意一方的失衡都會影響對方,從而導致疾病的發生。《景岳全書》載:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮。”[9]陰能化生陽氣,且具滋潤之能,可維持陽氣相對平衡而不至于過亢。因而,在運用溫陽法時,不能單單以陽為立腳,過用辛溫之藥,導致補而無功,反傷陰助焰,損陽之化源,導致陽損陰竭之果。干姜其性辛溫屬陽,人參其味甘寒歸陰,兩者相伍為用,陰陽同調,實達陽得陰助,而生化無窮之功,以期充陽之能。《傷寒雜病論》記載有20首方劑應用到干姜人參,其中有17首方劑以干姜人參為主藥(見表2)。

表2 《傷寒雜病論》中“干姜人參”為主藥的相關方劑一覽表

在上述組方中,如茯苓四逆湯,生姜瀉心湯等方,其證雖有陽虛而兼水飲之邪,仍加一味人參而增其助陽之功,由此可見,無陰則陽無以化,陰陽互根互助乃是常態。證如霍亂病陰陽俱損,變回陽救逆之四逆湯,獨加人參一味以滋陰助陽;陽虛中寒,橫格中焦,沖逆于上之大建中湯,主以干姜蜀椒大建中陽,佐以人參飴糖滋陰助脾以復中運,脾胃得轉,則陽得生化,終達陰中求陽,滋陰化陽,陰陽平和之功。除此之外,張景岳獨創六味回陽飲,即在干姜等溫陽藥的基礎上加人參、熟地等滋陰之藥,立意于陰陽互根,則復陽無憂矣。

1.2 通陽法——干姜半夏,溫化飲邪以達陽之流通

人體之陽氣,貴乎在流通,若因邪阻而郁滯時,則可表現為“陽虛”之象,此時,通陽即是扶陽。[10]吳鞠通認為,“寒濕者,濕與寒水之氣相搏也,蓋濕水同類,體本一源,易于相合,最損人之陽氣。”[11]故通陽法則重以痰飲之生成為眼目,以邪去陽通為根本立腳點。脾為生痰之源,干姜半夏可溫中燥濕而復脾運,解痰飲生成之機;且半夏有燥濕滌痰之功,二者合用,又可滌祛痰飲有形之質。《傷寒雜病論》記載有13首方劑應用到干姜半夏,其中干姜半夏于12首方劑中作為主藥出現(見表3)。

表3 《傷寒雜病論》中“干姜半夏”為主藥的相關方劑一覽表

經分析可知,諸方中運用干姜半夏,一則滌痰化飲以解在標之病理產物郁阻,一則溫運脾陽以健在本之中焦脾胃陽虛之源,共奏通達內外之陽,以行陽氣溫化之能。脾為生痰之源,肺為儲痰之器,半夏擅燥脾濕,干姜擅化肺飲,二者配伍,除了能通陽滌痰外,且具有方向性。并且,二者化合直接針對性地作用于痰飲生成的因、果兩方面。如治方小青龍湯,以姜夏配伍辛溫表藥以溫陽助表,宣通在上在表之陽氣;治方干姜半夏人參丸,則與甘溫補虛之藥配伍,兼顧本虛之體,通陽而不傷正。此外,后世醫家亦承張仲景之法,如李東垣組方半夏白術天麻湯,即以干姜半夏配伍補虛藥以治療太陰虛寒風痰上擾之痰厥頭痛;吳又可則以干姜半夏配伍理氣藥組方半夏藿香湯,治痰飲留于胸膈之癥。

故通陽法的應用,除以干姜半夏配伍以通陽滌痰外,還應視其病因病機之不同,而配伍它藥以消息應用之,法雖千萬,但終以祛有形之實邪,復陽氣之流通為宗旨。

1.3 密陽法——干姜桂枝,溫通內外以資陽氣之密固

陽氣的密固與否直接關系到人體的陰陽平衡,其不但具有抵御外邪侵襲人體肌表之能,亦具溫養、推動與促進臟腑正常生理功能的作用。若陽氣失密,則百病由生,一則表現為在外的陽虛之所,失于衛護,則易被邪擾;二則表現為在內的五臟六腑,失于固護,則易于中邪。即《內經》載:“陰陽之要,陽密乃固……陰平陽密,精神乃治。”[6]

《神農本草經讀》載,“干姜為臟寒之要藥也。”[11]且干姜除善溫在內之臟腑外,亦具辛散之力,功可助表驅邪。故徐靈胎提出:“干姜氣味俱厚,散而能守,夫散不全散,守不全守,故能旋轉于經絡臟腑之間,驅寒散濕,和通血氣。”[12]桂枝除善解在表之邪賊外,猶備助火之能,功可溫通表里。張錫純言,“桂枝宣通表散之力,旋轉于表里之間,能和營衛、暖肌肉、活血脈,俾風寒自解,麻痹自開,其功用在于半散半補之間也。”[6]故二藥通用,則善溫通表里,以資內外陽氣之密固。《傷寒雜病論》記載有13首方劑應用到干姜桂枝,其中干姜桂枝于7首方劑中作為主藥出現(見表4)。

表4 《傷寒雜病論》中“干姜桂枝”為主藥的相關方劑一覽表

據上表分析,桂枝干姜的運用,雖總以密陽為眼目,但仍以表里邪氣輕重緩急之變化,而消息應用之。如太陽病,外證未解,數下而致里虛,此則由表陽失密,無力抗邪而導致邪氣內餡,主方以桂枝人參湯,方用桂枝干姜密衛陽以解表,驅表邪而防內陷。病厥陰臟寒,刻下則因里陽失密,無力溫煦而致病,主方以烏梅丸,干姜佐桂枝通達之力,載藥游行于臟腑經脈之中,無所不至,共奏辛溫密陽,祛寒助內之功;病半表半里之黃連湯,桂枝干姜同用以和其上下表里,桂枝辛以散之,助其表陽,干姜辣以開之,助其里陽,共奏中調之治。

1.4 潛陽法——干姜附子,破陰救逆以潛下焦之元陽

疾病見亡陽證之時,陰氣盛于內,迫陽于外,單純的溫補之藥難以起效,必籍大辛大熱之品潛龍歸巢,破陰以回陽。潛陽法的運用,在歷代醫家之中均有體現,皆不離姜附二藥。此源于干姜其性辛熱溫中而善守,故而在溫補后天之中,并防虛陽外越之患。附子其性辛溫大熱,通十二經而善走,故在回陽救逆之中,兼顧心腎元陽大虛之機。故二藥合用,一守一走,旨在以先后天互資,大溫心脾腎三臟之陽,而開辟群陰,迎陽歸舍。故《本經逢源》載,“干姜稟陽氣之正,用治里寒止而不移,非若附子行而不守也。”[13]《傷寒雜病論》記載13首方劑應用于干姜附子之配伍(見表5)。

由上表可見,干姜附子配伍多用于陽氣極度虛衰而外脫之亡陽證。究其原因,以中焦脾土生化萬物,脾土實能陰陽相抱,脾土安則可交通心腎,陰陽水火方得既濟,以達力挽狂瀾之勢。如由太陽病誤下誤汗后亡陽,轉屬少陰之干姜附子湯,以純辛純熱之藥走竄陰經,驅陰散霾而速復渙散之陽;下焦陽虛,下利清谷,三陰厥逆之四逆湯,溫經救陽,補火而統群陰;元陽欲脫,陰盛于內,格陽于外之通脈四逆湯,壯元陽以通達內外,招在外之元陽于內;元陽欲脫,陰盛于下,格陽于上之白通湯,潛真龍以斂格上之陽。

由于干姜附子配伍運用,對于歸潛下焦元陽之良效,故亦成為了各派應用潛陽法時的基本藥對。其中,張錫純在干姜附子的基礎上加芍藥合用,以取收浮越之元陽下降之意;吳佩衡以姜附同肉桂相須為用,巧取引火歸原之意;李可創破格救心湯,即以干姜附子同山萸肉、龍骨、磁石,以達收斂元陽之功。此外,日本漢方醫家遠田裕正亦指出,通過干姜、附子組合的方劑,能夠恢復腎臟的排水反應,此即破陰潛陽,復坎中之元陽意。

1.5 復陽法——干姜黃連,寒熱并用以復陽位之亂

《說文》載:“復,往來也。”陽虛之病理狀態除上述諸多證型外,亦存在寒熱錯雜之證。此終責以中焦樞轉失其常度,致陽氣溫通之能失司,氣機郁滯則寒熱生,從而呈現出陽氣的假性亢進與真性虛損共見的表現。“若中焦氣機受阻而致陽氣失其流通往來之能,則會引發氣血津液化生、運行失司,致使臟腑功能減退或亢進,而現見寒熱錯雜之證。”[14]由于陰陽此時已呈對立之勢,氣機升降已亂,故而于遣方用藥中,正合《素問·陰陽應象大論篇》所載“辛甘發散為陽、酸苦涌泄為陰”中藥性味陰陽屬性之理。故當以苦寒之藥令陽氣得降,辛熱之藥使陰津得升,辛開苦降則中焦得以斡旋,陽氣流通往復。《傷寒雜病論》記載10首方劑應用于干姜黃連相配伍,其中干姜黃連于7首方劑中作為主藥出現(見表6)。

表6 《傷寒雜病論》中“干姜黃連”為主藥的相關方劑一覽表

由此可見,干姜黃連配伍應用,可達寒熱并用之功,而復陽氣之流通,對于寒熱錯雜證具有較好的療效。證如少陽病柴胡湯證誤下傷陽,胃陽亢于上而成嘔,脾陰虛于下而成痞,故以半夏瀉心湯交通上下之陰陽,以黃連降胃陽、干姜啟脾陰,共奏平調寒熱、復陽正位之功。究其本緣,則是由干姜其味辛,溫性可暖其在下之藏寒;黃連其味苦,寒性能徹在上之邪熱,二者辛開苦降,達寒熱并治之功,得陽氣復位之效。

寒熱錯雜證,雖失于中焦,但表現在外的病癥卻甚為繁雜且多為痼疾。除脾胃系統疾病外,現代臨床研究表明,干姜—黃連的配伍應用,對于針對脾虛胃熱型糖尿病,促進線粒體產熱功能,減輕胰島素抵抗具用良好的作用[15-18];此外,亦有研究表明,干姜—黃連提取物,在抑制腫瘤細胞生長、增殖、遷移侵襲、及誘導凋亡上,具有良好的效果[19-22]。其相關組方也在腫瘤的抗治,應對化療過程中的不良反應等方面,展現出了突出效果[23]。

2 干姜量效變化與溫陽的關系

2.1 干姜煎煮時間與溫陽的相關性

干姜為姜科植物姜的干燥根莖,其主要成分為干姜揮發油中的乙酸香葉酯,據現代研究表明,該成分隨炮制火候的增加而降低[24],據考證,東漢計量1升約等于現量200 mL[25],研究表明,煎煮200 mL水至蒸發完畢約需要15分鐘。[26]《傷寒雜病論》中,隨方劑以及發揮目的不同,含有干姜的方劑煎煮時間亦不同,以四逆湯類方為代表以破陰救逆為目的主要用于亡陽證、戴陽證的方劑煎煮水量多為1.8升至2升不等,約煎藥27～30分鐘。而以干姜治療陽虛輕證或其他病證時,則煎煮水量增加為7升至4升不等,約煎藥15～60分鐘。如柴胡桂枝干姜湯,以水一斗二升煎至六升,去滓再煎至三升;干姜芩連人參湯,以水六升煎至二升;半夏瀉心湯,以水一斗煮取六升,去滓再煎至三升。可見,干姜的煎煮時間與其溫陽之效呈現負相關關系。

2.2 干姜不同藥量與治療

除此之外,干姜的用量亦隨功用之不同而各異,其在《傷寒雜病論》中最大用量為十兩,出現在方劑烏梅丸中,但由于其為丸劑,故分量后用量并不是過大;其最小用量為六銖,出現在麻黃升麻湯,此為傷寒壞證,諸法共俱,寒熱互見,陰陽上下皆傷,故組方大而用量小。

除此之外,其用量多為一兩至三兩不等。值得注意的是。其用于危重亡陽證如上述之四逆湯類方時,多取一兩半至三兩,此干姜味辛,則以散之,多用則耗散元氣,取“少火生氣”之意;其治療里虛寒證或兼內有寒飲者,多取三兩,如半夏瀉心湯、桂枝人參湯、干姜芩連人參湯、小青龍湯等;其治療中虛內寒或陽虛導致的下利,多用二兩,如甘草干姜湯、梔子干姜湯、柴胡桂枝干姜湯等。

3 結語

縱觀《傷寒雜病論》全書,張仲景臨證運用干姜,以其氣味俱厚,散而能守為核心眼目,兼與他藥相配,溫旋周身。點點微光,薪火相傳,后世醫家各承仲景之法,分別對其學術思想進行延展,如南北朝時期的葛洪,多將干姜與附子、川椒、細辛等藥物配伍應用,以達到溫中散寒的作用[27];唐代的孫思邈,則取干姜入血分之能,而多用于血虛之人,或將其與清熱藥配伍而應用于痢疾病中[28];民國的張錫純,則將干姜與多藥組成藥對配伍應用,如以干姜厚樸回心肺之陽,助脾胃運化[29];干姜赭石潛降上焦之火氣上逆干姜芍藥收斂元陽,歸根于陰等。而放眼現代臨床,對于干姜功效的認知較為單一,秉要執本的挖掘干姜之用實為迫在眉睫之舉。然法雖萬千,究其本源,仍是由于中醫獨特地診療思想,即“辨證論治,因人施治”。雖上文對干姜提出了多種立法角度,卻仍不逃陰陽二字。正如鄭欽安[30]于《醫法圓通》中曾言:“一病有一病之虛實,一病有一病之陰陽,知此始明,萬病總在陰陽中”。溫陽之法泛浩摩滄,此文僅為觀鳳一羽,其更多的內涵與深意還有待諸家以及各位同道的發掘與傳承。