頸橫切開術在雙側貫穿性頸段食管異物取出術的臨床應用

錢鼎烽 顧生強 吳丁丁 路琨 郭江

食管異物臨床常見,多數可通過消化內鏡經口非手術取出,少數需手術取出。嵌頓性頸段食管異物通常采取頸側切開術處治,但兩端均貫穿食管壁的嵌頓性頸段食管異物,由于比較長、形態不規則、周圍毗鄰大血管及神經等,損傷風險較高。本文報道11例雙側貫穿性頸段食管異物病人的臨床資料,探討該類型食管異物的外科診治要點。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2022年4月我科收治雙側貫穿性頸段食管異物病人11例,男8例,女3例,年齡35～69歲,平均57.4歲。轉診4例,首診7例(耳鼻喉科2例、消化內科2例、胸外科3例)。合并原發性高血壓3例,冠心病1例,2型糖尿病2例,輕度精神障礙1例。均有明確異物誤咽及隨后的強行吞咽史,表現為頸部疼痛和異物感、吞咽疼痛及困難等,4例伴有低熱。起病至就診時間1小時～4天。均在耳鼻喉科行喉鏡檢查排除咽喉部異物,頸胸部CT三維重建檢查確診雙側貫穿性頸段食管異物,其中8例伴食管周圍膿腫(3例合并積氣),3例無明確膿腫。均嘗試至少1次經胃鏡或食管鏡取異物未能成功,但都證實了異物存在。

二、方法

1.治療方法:術前通過CT檢查評估食管異物的立體形態及異物與毗鄰結構的關系,給予抗感染和補液等治療。均采取全身麻醉,充分肌松后先置入胃鏡嘗試取異物仍未能成功,胃鏡留置于異物上方食管腔內,取常規甲狀腺開放手術的頸前橫切口,長約8～10 cm,根據異物嵌頓部位可上下微調切口位置,游離頸闊肌皮瓣上至舌骨、下至胸骨切跡水平,分離胸鎖乳突肌內緣與帶狀肌間隙,暴露兩側甲狀腺葉旁間隙。牽拉頸動脈鞘向后外側,必要時離斷甲狀腺中靜脈,在頸動脈鞘內側鈍銳性結合分離直至暴露椎前筋膜,探查并保護頸部大血管,抽取感染膿液送細菌培養及藥敏試驗,盡量清除感染壞死組織,保護喉返神經和甲狀旁腺,充分暴露頸段食管,辨認異物兩尖端及食管破口,依據術前檢查所示異物形態及貫穿角度,選擇直接鉗夾抽取、擴大食管壁創口后夾取、松解嵌頓后通過胃鏡下圈套器套夾經口拖出等不同方式取出異物。對直徑≤5 mm的小破口通常采取清創后曠置加充分引流處理;對5 mm以上的穿孔或經切擴后的食管創口采取雙層縫合法一期修補:修剪破孔周圍壞死組織,先用3-0可吸收抗菌薇喬線間斷內翻縫合黏膜層,再用3-0不可吸收慕絲線間斷全層縫合食管肌層,1例食管肌層缺失稍大的予游離鄰近帶狀肌瓣覆蓋修補。食管兩旁間隙依次以3%過氧化氫、生理鹽水、1∶5稀釋的碘伏水反復沖洗,分別留置負壓引流管作引流。胃鏡下留置空腸營養管及胃管,術后次日起逐步給予鼻飼營養,嚴禁經口進食、進飲,嚴禁下咽唾液。

2.觀察指標:順利拔除術后引流管和鼻飼管,病人恢復正常進食,無明顯吞咽困難、嗆咳、頸部腫痛等,切口一期愈合,則評定為治愈。術后6個月復查胃鏡,采用Stooler分級標準評價食管狹窄程度[1]:0級,能普通飲食;Ⅰ級,能進軟食;Ⅱ級,能進半流食;Ⅲ級,僅能進流食;Ⅳ級,完全不能進食。

結果

異物均順利取出,其中義齒(長3.4 cm、最寬徑2.3 cm)是先手術松解食管壁內的貫穿嵌頓再聯合胃鏡下圈套器套夾經口拖出的,其余10例異物均經頸部手術切口取出。11例病人的一般情況及異物情況見表1。術后第5～8(平均6.6)天開始進流食,觀察1～2天無特殊后拔除鼻飼管及胃管,據情拔除引流管,術后8～12天開始進軟食,頸部及食管創口一期愈合,住院時間10～16(平均13.2)天,病人均痊愈。術后1月恢復正常進食,無吞咽困難、疼痛、聲音嘶啞、抽搐麻木等癥,上消化道吞鋇造影檢查均無食管溢瘺。術后6個月復查胃鏡評估食管狹窄程度,按Stooler分級標準均為0級,出院隨訪6個月～2年。全組病人均能正常飲食。

表1 11例病人的一般資料及異物情況

討論

成人食管異物主要因進食誤吞所致,少數可能由于精神疾病、智力障礙或牙齒缺損狀態等所致[2-3],多發生在50歲以上人群,常見類型有動物骨骼(家禽骨、魚刺等)、堅果核、義齒等[2,4]。本組病人均有進食誤吞史,1例病人合并輕度精神障礙。本組異物中雞、羊、魚骨等共9例,占81.82%;50歲以上8例,占72.73%;發病原因、異物種類、年齡分布等與文獻報道相似[5-6]。早發現、早診斷及合理處治是食管異物的治療關鍵,雙側貫穿性頸段食管異物發生率雖不高,診斷和處治卻相對棘手。

頸段食管長約5 cm,起自第6頸椎體下緣水平續于咽,前方緊鄰氣管,喉返神經走形于氣管食管間溝;后方隔著椎前筋膜與頸椎和頸長肌相鄰;外側是頸動脈鞘和甲狀腺。正常成人食管壁厚約4 mm,靜息狀態時頸段食管直徑最細。發生食管異物后民間常用吞咽飯團或饅頭塊的方式欲使異物進入胃中,但這卻可能引發異物嵌頓或食管穿孔。Hong等[7]研究發現,異物過長或過短都不易發生嵌頓,異物長度與食管直徑相近者嵌頓風險更高,發生嵌頓的異物平均長度約為22～26 mm。導致食管穿孔的90%以上為尖銳異物[8],成人食管異物超過60%滯留于頸段食管[9]。頸段食管異物的嚴重并發癥包括食管組織感染及壞死、食管周圍炎及膿腫、頸部大血管損傷出血等。異物兩端貫穿頸段食管后若不及時處置,吞咽動作會使異物兩尖端反復磨損刺激食管壁及食管周圍組織,造成消化道內菌群或食物自食管破孔外溢引發感染,存在刺破頸部大血管風險。本組病人在誤咽后均有強行吞咽史,異物兩端貫穿頸段食管壁并嵌頓,發生食管穿孔,有8例形成食管周圍膿腫,術后證實異物質地較硬、兩端較尖銳,長度2.6～3.2 cm。我們認為,如果異物長度超過2.5 cm,且在誤咽后有強行吞咽者,發生雙側貫穿食管嵌頓的幾率將明顯增加。

充分了解病史、結合主訴癥狀,多可初步診斷食管異物。纖維喉鏡是門診最可及的常規檢查[10],常用于排除異物卡在咽喉部可能。Chirica等[11]提出診斷食管異物首選內鏡檢查。我們認為,應首選影像學檢查,主要是CT掃描[12],能準確定位并確診食管異物,三維重建可直觀立體呈現異物的長短、大小、形狀及在食管壁內外的位置等,增強CT掃描能清晰評估異物尖端與大血管的毗鄰關系,有助于指導選擇最佳治療手段[13],避免操作的盲目性及嚴重副損傷。消化內鏡兼具診治雙重作用[12],可直視檢查確認食管腔內異物,也可作為合適病例的首選取異物手段,但雙側貫穿頸段食管的異物多長而尖銳,兩尖端常緊鄰大血管、氣管膜部、喉返神經、甲狀腺等重要結構,內鏡無法觀察評判食管壁外異物尖端的周圍情況,單靠內鏡下的鉗夾、牽拉、抽動等操作取異物,副損傷風險較高。本組11例病人異物吞咽史明確,臨床表現典型,均通過CT三維重建掃描確診雙側貫穿性頸段食管異物,術前內鏡檢查起到檢與診的作用,術中內鏡則是為手術操作提供食管腔內的實時監視和引導。

有研究顯示,食管異物滯留時間越長,并發癥概率越高,尤其超過24小時[14]。因此,一旦發生食管異物應盡早取出[15]。取出異物并非救治終點,治愈因誤咽異物所致食管損傷才是最終目的。雙側貫穿性頸段食管異物的治療原則為:盡早手術取出異物、修復食管穿孔、保護喉返神經和甲狀旁腺、充分引流、控制感染、積極腸內營養支持。推薦手術治療的適應證為:(1)較長、形狀欠規則的異物或雙金屬鉤義齒,內鏡下無法取出;(2)異物兩尖端緊鄰大血管,或呈前后方向穿破氣管膜部和環咽肌;(3)異物滯留時間較長,合并雙側食管旁感染。

經內鏡無法取出或尖端穿通食管壁合并周圍膿腫的頸段食管異物,通常推薦盡早行頸側切開術取出異物[16-18]。雙側貫穿性頸段食管異物兩側食管旁間隙發生感染和損傷的風險同等,頸側切開術只能顯露單側食管旁間隙,存在局限性。我們采用甲狀腺常規開放手術的頸前橫切口入路,經雙側胸鎖乳突肌前緣游離肌間隙到達食管兩側,不切開頸白線、不進入帶狀肌后方間隙,最大程度規避對甲狀腺的影響,該術式能同時充分暴露頸段食管兩側間隙,直視下處置異物安全可靠;對兩側食管旁感染清創可以更徹底,修補食管及其他組織的破損可以更確切,雙側置管引流更便捷充分。我們認為,頸橫切開術一個切口即實現雙側頸側切開術兩個切口的操作目的,遵循了相對微創理念。術中胃鏡實時監視食管腔內,具體取異物操作為:(1)形態較規則光整、寬徑較小的異物,直接從寬徑稍大一端經食管破孔鉗夾抽出;(2)寬徑不均勻、形態欠規則光整的異物,在寬徑較大端縱向擴大食管破口至接近異物最大寬徑,從該創口鉗夾抽出異物;(3)雙金屬鉤義齒異物,先松解金屬鉤在食管壁的嵌頓(必要時可鉗夾調整金屬卡鉤呈閉環狀以避免后續牽拉時發生掛、劃等新損傷),牽拉一側金屬鉤使另一側回退食管腔內,接著胃鏡下將圈套器套牢食管腔內的金屬鉤端,邊退鏡邊回納另一金屬鉤端至食管腔內,保持義齒長軸與食管縱軸平行并緩慢經口拖出,加用胃鏡透明帽可避免發生新損傷。遵循上述方法,本組異物均取出順利,術后頸部及食管傷口一期愈合,療效明顯。

食管穿孔破損可以分層間斷縫合一期修復,若因炎癥、損傷嚴重不宜一期縫合,可先行松解食管后將食管黏膜與皮膚縫合造口并曠置,每日換藥處理直至愈合,不愈者再行二期縫合[16,19]。我們體會:(1)長徑≤5 mm的食管破孔,徹底清創沖洗后予以曠置不作縫合;(2)長徑>5 mm但炎癥反應不明顯的食管破口,清除失活組織并徹底沖洗消毒后分層縫合,必要時可游離帶狀肌肌瓣修補;術腔置管充分負壓引流,破口均可痊愈。本組未明確提示發病24小時或48小時的食管破口處置最佳時限問題,由于雙側貫穿性食管異物發病數相對較少,本組中暫無需行食管造口的病人,仍需后期更多病例全面積累經驗。必須熟悉頸段食管鄰近解剖,在術野暴露、感染清創等操作時重點保護食管血運、喉返神經和甲狀旁腺,對較嚴重的感染應避免過度清創,食管創口不宜過度擴大。

術后早期病人應絕對禁飲食,不能吞咽唾液,盡早行鼻飼飲食恢復腸內營養,保持術腔負壓引流通暢,足量應用廣譜抗生素。全組食管創口順利痊愈,術后第5～8天恢復進流食,無一例殘留食管溢漏。

處治食管異物涉及急診科、耳鼻喉科、消化內科、心胸外科、胃腸外科、影像科、麻醉科及重癥醫學科等學科,建議建立和啟動多學科診療流程[4,12]。我院自2015年開始探索食管異物多學科診療,重點聯合心胸外科與門(急)診、耳鼻喉科、消化內科、影像科、麻醉科成立多學科診療團隊,共同會診擬定最佳診治方案[20]。全組病人參照該流程處置,操作順暢,預后良好。

綜上所述,雙側貫穿性頸段食管異物屬特殊類型食管急癥,CT是最可靠的診查手段,多學科聯合診療有助于選擇最合理處置方法,手術是取出異物的主要手段,一旦確診應盡早施行手術。頸橫切開術能充分暴露食管兩側間隙,無手術盲區,副損傷小,術中內鏡配合可提供監視引導或操作協助,術后早期嚴格禁飲食及鼻飼營養支持、通暢的負壓引流等是保證食管破口愈合的確切有效措施。普通百姓對誤咽異物的處理還有不少的錯誤認識,不可避免會發生雙側貫穿性頸段食管異物,縣市級基層醫院甲狀腺手術常規在開展,具備頸橫切口手術的技術條件,頸橫切開術處置雙側貫穿性頸段食管異物具有一定技術創新性,操作相對微創,療效確切滿意。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突