甲狀腺乳頭狀癌術后頸側區復發影響因素分析

向悅 陳德杰

近年來,我國城市地區女性甲狀腺癌發病率位上升至女性惡性腫瘤第4位,預計將以每年20%的速度持續增長[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)約占甲狀腺惡性腫瘤90%。PTC早期易出現淋巴結轉移,根據術后復發部位,可分為中央區復發、頸側區復發和遠處轉移[2]。有研究發現,性別、年齡、中央淋巴結轉移個數等指標可視作側方淋巴結轉移的獨立危險因素,但多數病人初次就診就已發現側方淋巴結轉移[3-5]。本研究分析接受過甲狀腺癌根治術病人術后復發的影響因素。

對象與方法

一、對象

我院2018年1月～2022年12月收治的PTC病人1 229例,其中術后復發70例,術后無復發1159例。納入標準:(1)首次術后病理檢查證實為原發性PTC,包括微小乳頭狀癌;(2)所有資料如術前超聲檢查、術中手術記錄、術后病理信息完整;(3)可查詢到至少1次的復查結果。排除標準:初次手術時懷疑或證實有側方淋巴結轉移,不論是否行側方淋巴結清掃;術前檢查及術中快速冰凍檢查未能明確,手術未行中央區淋巴結清掃。

二、方法

按照CSCO指南,行二次手術的病人,在術前影像報告可疑轉移癌的前提下,均行淋巴結穿刺活檢明確診斷。依照中國醫師協會的專家共識清掃頸側區Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區淋巴結[6]。依據二次手術記錄或門診復診記錄進行復發評價:(1)超聲檢查,提示至少有1項惡性征象(淋巴結變圓、點狀強回聲、囊性變、局灶高回聲、淋巴門結構消失)均視為術后可疑復發[7];(2)門診穿刺或2次入院行甲狀腺癌相關手術,病理結果報告為轉移性甲狀腺癌為確認復發。可疑復發及確認復發均納入術后復發評價。術后每6個月復查1次頸部超聲,若有可疑復發或轉移表現,建議3個月后再次復查或及時行超聲引導下細針穿刺活檢。1 229例病人中位隨訪時間為16.89個月。

三、統計學方法

結果

在1 229例病人中,頸側區復發70例,未復發1 159例(表1)。頸側區復發組女性占64.29%,平均發病年齡45歲,30例術后病理檢查為多灶,28.57%腫瘤直徑≤1 cm,51.43%存在被膜侵犯。在術后復發組中,47.14%的病人接受過131I的治療;未復發組中有20.10%的病人接受過該治療。復發組中接受甲狀腺全切+患側中央組淋巴結清掃的病人占比最多;未復發組中占比最多的為甲狀腺一側葉及峽部切除/次全切+患側中央組淋巴結清掃。在兩組中病人中,腺葉原發的腫瘤均遠多于峽部,約1/5的病人合并了橋本甲狀腺炎等其他良性病變。術后頸側區復發單因素分析見表1。在70例復發組和1159例未復發組分析中,χ2檢驗和秩檢驗顯示,性別、年齡、原發灶個數、腫瘤直徑、有無包膜及包膜外侵犯、中央組淋巴結轉移個數、中央組淋巴結轉移比例在兩組中的分布差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 術后復發單因素分析

2.甲狀腺乳頭狀癌病人術后頸側區復發Cox因素分析見表2。將變量納入多因素Cox風險比例回歸分析,結果顯示,原發灶個數(P=0.008,HR:2.037,95%CI:1.209～3.433)、腫瘤直徑(P=0.012,HR:0.497,95%CI:0.287～0.858)、有無包膜侵犯(P=0.023,HR:0.476,95%CI:0.251～0.903)及是否突破包膜(P=0.002,HR:0.332,95%CI:0.169～0.657)是甲狀腺乳頭狀癌術后復發的獨立危險因素。中央淋巴結轉移比例與術后復發風險呈正相關(P<0.001,HR:5.804,95%CI:2.277～14.791)。性別、中央淋巴結陽性個數、術后接受131I治療情況,在納入多因素Cox分析后,對腫瘤復發風險無明顯預示作用(P>0.05)。

表2 PTC術后復發COX多因素分析

3.中央組淋巴結轉移比例的ROC曲線見圖1。繪制ROC曲線,尋找最佳切點值。借助SPSS27.0繪制中央組淋巴結轉移比例的ROC曲線,見圖1。計算約登指數得到最佳切點值為23.6%。

圖1 中央組淋巴結轉移比例對術后復發的預測ROC曲線

討論

甲狀腺惡性腫瘤死亡率均低于十萬分之一[8]。本研究中微小乳頭狀癌占比較高,主要歸因于當前醫療技術發展和人們健康意識提高所帶來的過度診療[9]。Chou 等[10]研究了主動監測和手術的利弊,發現通過主動監測管理的低風險甲狀腺分化癌病人,腫瘤生長率普遍較低,無死亡病例。但目前在臨床實踐中,絕大多數病人要求積極手術切除病灶,相比于主動監測所隱藏的癌癥進展風險,他們更愿意承受手術切除對身體和日常生活所帶來的影響。

本研究發現,年齡對術后頸側區復發并未見明顯影響,與宋牧野等[11]結論不一致,可能與研究對象的不同有關。手術方式的選擇對術后復發無明顯影響,說明在正確評估病人病變情況、選擇適當手術方式的前提下,切除范圍對病人術后的復發無明顯影響。

多因素Cox回歸分析表明,性別并非是PTC頸側區術后復發的獨立危險因素,這與李偉等[12]認為男性是頸部中央區淋巴結轉移的危險因素的看法不同。多個原發灶更容易出現術后復發或轉移,多灶PTC相比于單發的病人,術后復發的風險升高約103.7%。有研究認為伴橋本甲狀腺炎的病人多灶癌發生率高于不伴甲狀腺炎者[13],但本研究未見橋本甲狀腺炎等良性疾病對術后頸側區轉移的影響。腫瘤的直徑較小、無包膜或包膜外侵犯可看做PTC術后復發的保護性因素:微小乳頭狀癌的術后復發的風險較乳頭狀癌約降低50.3%;無包膜侵犯的病人術后復發風險較有腺體及腺體外侵犯的病人降低約52.4%。

考慮到不同級別醫院、不同術者能力的差異,參照李端樹等[14]的研究引入了中央區淋巴結轉移比例這一評價指標。多因素Cox回歸分析發現,在中央組淋巴結轉移個數對復發無預測價值的情況下,中央組淋巴結轉移比例表現出較好的預示作用:中央組淋巴結轉移比例越高,術后頸側區復發的風險越大。轉移比例超過23.6%是PTC術后復發的危險因素。

綜上所述,對于確診PTC、已接受手術治療的病人,多個原發灶、腫瘤直徑>1 cm、包膜或包膜外侵犯是術后頸側區復發的危險因素。合理規范的手術切除、接受必要的131I治療是防止術后復發的重要因素,建議在當前以中央組淋巴結轉移個數的評價標準上,考慮轉移比例,借此弱化不同醫療水平的差異。PTC預后普遍較好,本研究陽性樣本量收集有限,結論仍需更多數據來檢驗和校正。