單側雙通道脊柱內鏡輔助下單側入路雙側減壓技術治療單節段腰椎管狹窄癥的臨床研究

王偉 李小川 黃春明 羅紹堅 盧明南 藍根 姜成 陳炯灰 陳永龍 張鎮武

隨著社會老年人口增加,腰椎管狹窄病人越來越多[1]。傳統開放手術治療腰椎管狹窄癥創傷大、對手術耐受要求高,術后可導致長時間腰背部酸脹、隱痛等癥狀[2]。De Antoni[3]首次報道了結合椎間孔鏡與顯微外科優點的新方法(單側雙通道脊柱內鏡技術)。顯微內鏡技術能夠完整地保留腰椎各生理結構,創傷小,疼痛少,術野暴露范圍廣。[4-5]。我們對單節段腰椎狹窄病人采用單側雙通道脊柱內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)輔助下單側入路雙側減壓技術(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)治療,比較術前與術后1周、3個月、12個月、20個月 VAS評分、ODI指數,分析UBE輔助下ULBD的臨床療效。

對象與方法

一、對象

我院2020年5月～2021年5月采用UBE輔助下ULBD技術治療的單節段腰椎管狹窄癥病人35例,年齡51～79歲,病程2～8年;男性22例,平均年齡64.5歲,平均病程4.6年;女性13例,平均年齡66.6歲,平均病程4.5年。納入標準:(1)脊髓或馬尾神經受壓嚴重出現功能障礙,如下肢無力、大小便功能障礙等;(2)經過半年以上口服藥物或物理治療等保守治療后其腰腿疼痛癥狀緩解不明顯甚至進一步加重;(3)經腰椎CT、MRI檢查確定其為腰椎椎管狹窄其下肢肌肉萎縮且腰椎X線未見腰椎不穩定。排除標準:有腰椎相關疾病,如外傷、手術、腰椎滑脫、感染或腫瘤等;腰椎椎管狹窄節段≥2個或2個以上;有精神類疾病無法較好控制疾病、配合手術以及術前術后隨訪者;凝血功能障礙;糖尿病、冠心病、慢支炎、高血壓等。

二、方法

1.手術方法:以單節段腰椎管狹窄(L3/4)左側入路為例。手術在氣管內插管全身麻醉下進行,于俯臥位下用軟墊墊于雙側髂部下方使腹部懸空。常規消毒、鋪設無菌巾。于C臂機透視定位下確認手術目標椎間隙(L3/4左側),并以此點為中心、向左側旁開中線1 cm,上下距離手術椎間隙的中線約1.5 cm處各做一縱向切口;頭側切口長約5 mm(觀察通道)、逐層切開后經觀察通道置入內鏡鞘、檢查通道穩定后拔出內鏡鞘內芯,再經內鏡鞘置入內鏡;尾側切口長約8 mm(操作通道),切開皮膚、皮下組織及筋膜層,使用擴展器逐層擴張皮下組織、筋膜層并穿過椎旁肌到達椎板淺層,椎板上方的肌肉等軟組織使用擴展器鈍性分離,構建手術通道成功后置入手術操作器械;再次在C臂機透視定位下確認工作通道與觀察通道構建成功。將灌注通道外接每袋3 000 ml的生理鹽水,沖洗液的平面高于手術操作平面約60 cm,沖洗術野直至其清晰后充分暴露。再通過工作通道,以等離子射頻消融電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織并充分止血。再使用咬骨鉗咬除目標椎間隙椎板下緣的骨質直至暴露黃韌帶在上椎板的止點,充分擴大病變椎板的間隙(減壓范圍以硬膜充分松解為準),將黃韌帶向尾側逐漸剝離(注意硬膜囊和黃韌帶之間的粘連、避免硬脊膜撕裂),使用髓核咬除鉗咬除肥厚的黃韌帶,使之充分顯露硬膜囊及神經根。探查椎管、擴大開窗窗口,保護關節突的關節結構,擴大側隱窩。調整觀察內鏡的角度可以觀察對側視野以便處理對側黃韌帶,以鏡下磨鉆、咬骨鉗咬除部分棘突根部及對側椎板骨質,繞過硬膜囊的背側后將肥厚的黃韌帶咬除,使對側的神經根能夠得以松解,從而達到狹窄的椎管雙側減壓效果。減壓后見硬膜囊恢復正常搏動,其外膜血管充盈良好,硬膜囊以及神經根恢復正常的形態和路徑。最后再徹底止血,放置明膠海綿防止粘連,放置一條14號硅膠管引流,清點手術器械完整無誤后撤出器械和內鏡,切口各縫一針。

2.術后處理:術后預防性使用一次抗菌藥物抗感染、甘露醇脫水、地塞米松減輕神經的水腫、奧美拉唑預防應激性潰瘍、甲鈷胺營養神經等對癥處理。術后1天可以拔除切口引流管并囑病人行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,術后2天即可在佩戴腰圍的情況下下床活動。術后4周內以臥床休息為主,積極進行床上功能鍛煉。

3.觀察指標:比較術前與術后1周、3個月、12個月、20個月的腰痛及腿痛的VAS評分、ODI指數。

三、統計學方法

結果

1.術后出現遲發性腦脊液漏1 例,對癥治療后治愈;無術后復發,隨訪時間>20個月。術前腰痛 VAS 評分(4.51±1.09)分,其術后20個月隨訪時的腰痛 VAS 評分為(1.91±0.47)分,較術前降低。術前 ODI 為0.50±0.09,術后20個月隨訪時的ODI為0.22±0.04,較術前降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病人不同時間腰痛、腿痛VAS評分以及ODI的比較

2.典型病例介紹:病人,男性,67歲。腰椎椎管狹窄癥,采用UBE輔助下ULBD治療,術前影像學檢查見圖1 A～D,術后影像學檢查見圖1 E～H,術中操作見圖1 I～M。

A.術前MRI(矢狀位);B.術前三維重建;C.術前MRI(橫斷位);D.術前CT;E.術后MRI(矢狀位);F.術后三維重建;G.術后MRI(橫斷位);H.術后CT;I.術中操作;J.鏡下減壓側隱窩;K.鏡下咬除黃韌帶;L.硬膜囊減壓完畢;M.術后切口效果

討論

雖然本文所統計的UBE輔助下ULBD手術未出現相應的手術并發癥,但是我們分析總結發現以下幾點并發癥[1]:(1)脊髓硬膜外血腫 :Kim等[6]研究發現,單側雙通道脊柱內鏡技術中脊髓硬膜外血腫的發病率為23.6%,Soliman[7]考慮其血腫可能跟手術期間使用加壓生理鹽水沖洗泵有關。當術中沖洗液流出道梗阻時,加壓泵持續沖洗鹽水使得術野內的壓力升高、壓閉了部分毛細血管,從而掩蓋了出血點,導致術中止血不確切;(2)椎旁肌損傷:ULBD在工作通道與觀察通道的構建過程中對兩個入口之間的肌肉、韌帶和筋膜造成一定的損傷,另外在手術過程中需使用帶有一定壓力的生理鹽水持續沖洗會對椎旁肌等周圍組織造成不同程度地損傷;(3)硬脊膜撕裂和神經損傷:硬脊膜撕裂是腰椎手術中比較常見的手術并發癥,Park 等[8]的研究發現UBE中的硬脊膜撕裂的發生率為4.5%。

傳統椎板切開減壓為椎管狹窄的治療提供了有效的方法,但手術造成的肌肉和韌帶損傷會導致術后背痛和肌肉萎縮,因此,傳統手術后的病人需要更多時間進行腰背肌的功能恢復和疼痛治療[9]。Vodicar等[10]發現,傳統手術的椎板切開減壓術后會降低椎體高度、并且術后會加劇病人腰背部疼痛。UBE輔助下ULBD與傳統手術相比,可以通過極低的肌肉損傷實現高分辨率的可視化效果,能夠完整保留腰椎各生理結構、減少術后脊柱不穩定的發生率、避免了大量的椎體融合手術,并且幾乎可以不受限制的使用椎板切開減壓的手術器械[11-12],故而在避免損傷脊柱結構穩定性的前提下,有效地對椎管減壓甚至可避免相關肌肉的牽張損傷使對側椎管減壓。Kim等[13]通過研究發現UBE的手術病人術前腰痛VAS評分為(6.22±1.50)分,術后腰痛VAS評分降低至(0.93±0.70)分。Lin等[14]通過回顧性研究發現,單側雙通單脊柱內鏡技術手術病人術后的VAS評分和ODI指數在最后一次的隨訪時較手術前有了很明顯改善。在我們的研究中也發現,ULBD手術病人術前與術后的腰痛、腿痛VAS評分及ODI指數明顯降低,手術效果確切。

此外,ULBD術中使用流動的生理鹽水持續沖洗術野可以有效地控制局部出血,并且能夠進一步使術野更加清晰[4-5],但是需要注意控制沖洗液的水壓,避免其壓力過高使硬脊膜受壓過大從而導致顱內高壓或術后頭部疼痛等情況的發生,根據Heo 等[15]的研究,沖洗的水壓維持在30 mmHg左右較為妥當。

綜上,UBE輔助下ULBD中視野開闊,椎旁肌損傷小、能夠較好的維持手術操作后脊柱的穩定性、從而改善病人術后的腰椎功能活動,降低病人術后疼痛感,病人療效滿意,其為椎管狹窄的治療提供了新的方向。

利益沖突:全體作者聲明本研究是在沒有任何可能潛在利益沖突的商業或財務關系

作者貢獻:王偉:研究設計,調查和初稿編寫。李小川:研究設計、審稿、編輯和資金獲取。黃春明、羅紹堅、盧明南、藍根:病人資料收集、手術操作。姜成、陳炯灰、陳永龍、張鎮武:病人術后隨訪、數據統計