胸壁竇道病人應用富血小板血漿凝膠聯合負壓封閉引流的臨床療效觀察

郭忠梁 劉元媛 劉應平 王靜 徐敏 王國昌

胸壁竇道通常需給予手術治療,若存在慢性竇道,則需在全身抗感染及抗結核治療后,完全切除竇道及胸壁結核病灶,但傷口較難愈合,通常在清創術后需給予負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療,VSD、清創、皮瓣移植、換藥、植皮等是促進傷口愈合的方式,臨床需根據不同傷口給予不同治療手段[1-2]。傷口愈合延期后會形成竇道,若處理不當會導致竇道壞死,加重感染[3]。水凝膠、水膠體、泡沫、藻酸鹽及銀離子敷料是治療竇道的敷料,但傳統換藥對創面改善有限,無法行皮瓣移植修復術,預后不佳[4]。富血小板血漿凝膠(autologous platelet-rich gel,APG)是促進創面愈合的新型方式[5]。有研究證實,APG+VSD在難愈性創面中具有一定效果[6-7]。本研究探討APG+VSD在胸壁竇道中應用效果。

對象與方法

一、對象

2019年10月～2021年3月收治的胸壁竇道病人89例,采用隨機數表法分為觀察組(45例)及對照組(44例)。觀察組采用APG+VSD治療,對照組采用VSD治療。納入標準:(1)均診斷為胸壁竇道;(2)竇道經標準治療1個月后無好轉;(3)均為單純竇道;(4)均知情并自愿參與本項研究。排除標準:合并嚴重凝血功能障礙及血小板減少癥;合并重要臟器功能障礙;合并除肺癌、食管癌以外的惡性腫瘤;免疫功能異常;糖尿病。均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

二、方法

兩組均給予常規處理:全麻后行清創術,將竇道腔中內分泌物排盡,并送細菌培養,在創面新鮮后再次清創至有少量滲血;同時對結核竇道給予抗結核治療。

1.對照組:采用VSD進行治療:根據創面面積采用負壓泡沫材料覆蓋創面區域,放置沖洗管及抽吸管,并用無菌貼膜將創面封閉,采用甲硝唑+慶大霉素+生理鹽水對創面進行沖洗,啟動5分鐘后暫停2分鐘(間歇模式),負壓值-10.6至-8.0 kPa。每10天更換一次敷料,常規給予抗生素治療1周。

2.觀察組:采用APG+VSD治療,VSD治療10天,抽取病人外周靜脈血,離心后去除下層紅細胞后,留置血小板層及血漿層,離心5分鐘,獲取自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)10 ml。制備APG(在符合感控要求的專用治療室或層流手術室進行,嚴格遵照相關制備系統的操作流程):將PRP及凝血酶-鈣按照10∶1比例混合后,凝固則形成APG。采用長針注射部分PRP至竇道壁中,隨后將APG緩慢填充進竇道,采用水膠體敷料及藻酸鹽敷料將其覆蓋,并給予無菌敷料包扎,每2天更換一次敷料,1周后更換竇道中APG。

3.觀察指標:(1)依據文獻評估療效[8]:治愈:竇道完全封閉,且竇道口上皮化;有效:竇道口未完全封閉,但明顯縮小,竇道腔消失;無效:竇道體積無明顯變化;有效率:治愈、有效例數之和占總例數比率。(2)記錄并比較兩組竇道恢復情況,包括竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間、二次修復手術率、竇道復發率。(3)抽取病人治療前和治療后2周清晨空腹血,離心后取上清液保存待檢,并采用ELISA法檢測病人炎癥因子水平,包括C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、腫瘤壞死因子(TNF)-α。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估病人治療前和治療后2周疼痛情況。(4)細菌培養 :在治療前及治療后2周應用生理鹽水,對創面進行沖洗,清除壞死組織后用一次性培養管蘸取滲液,進行細菌培養,陽性率為陽性例數占總例數比率。(5)瘢痕狀態評估:在創面預合后1個月、2個月采用溫哥華瘢痕量表(VSS)對兩組瘢痕增生情況進行評估,共16個等級,從瘢痕血管分布、柔軟度、色澤及厚度對瘢痕進行評估。(6)記錄兩組不良反應發生率,包括皮膚過敏、局部刺痛、創面紅腫、局部感染。

三、統計學方法

結果

1.兩組一般資料比較見表1。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料對比

2. 兩組療效對比見表2。結果表明,兩組臨床總有效比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組療效比較(例,%)

3.兩組竇道愈合情況比較,見表3。觀察組竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間均短于對照組,二次修復手術率、竇道復發率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組竇道愈合情況比較

4.兩組治療前后炎癥因子水平及VAS評分比較,見表4。 治療前兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后CRP、WBC、TNF-α、VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前和治療后2周炎癥因子水平及VAS評分比較

5.兩組治療前后創面細菌培養陽性率比較 :治療前兩組創面細菌培養陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后1周、2周,觀察組創面細菌培養陽性率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后創面細菌培養陽性率比較(例,%)

6.兩組創面愈合后VSS評分比較見表6。結果表明,觀察組創面愈合后1個月、2個月VSS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表6 兩組創面愈合后VSS評分比較

7.兩組不良反應比較見表7。觀察組不良反應發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表7 兩組不良反應比較(例,%)

8.見圖1A、B、C、D 。 A:入院時照片,胸骨手術術后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見明顯閉合,竇道長大約15 cm,多個皮膚竇道形成,創腔內寬深度均1 cm,開胸術后竇道無胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創,填塞的APG凝膠,聯合負壓治療; D:術后半年隨訪照片。

A:入院時照片,胸骨手術術后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見明顯閉合,竇道長大約15 cm,多個皮膚竇道形成,創腔內寬深度均1 cm,開胸術后竇道無胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創,填塞的APG凝膠,聯合負壓治療; D:術后半年隨訪照片

討論

經胸骨手術創傷較大,術后病人免疫功能低下,體質減弱,極易并發多種內科慢性疾病,愈合能力欠佳,且一旦形成局部感染,可能會引起分泌物在胸骨固定鋼絲上附著后侵襲周邊組織,形成感染性竇道,增加臨床治療難度[9]。傳統的清創、換藥方式治療時間長,引流效果難以保證,導致無法有效控感染,甚至出現感染加重,累及深部縱隔形成膿瘡[10]。本研究結果表明,APG聯合VSD治療胸壁竇道效果顯著優單獨應用VSD治療,可能是因為VSD技術可在對創面進行臨時閉合處理后充分引流,有效促進肉芽組織生長,控制感染,減少內液滲出。PRP是一類血漿衍生物,其血小板濃度至少高于基線濃度的2倍,且含有大量生物因子和細胞因子,覆蓋于瘺口,對瘺口起到有效的“封堵修補”的作用。PRP制備的APG在激活后可釋放多種生長因子,一方面通過生物效應促進主要修復細胞的增殖分化,還可加快基質干細胞的分化,進一步加快細胞外基質(ECM)及纖維蛋白合成,促進竇道愈合[11-12]。本研究還發現,觀察組竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間均顯著短于對照組,二次修復手術率、竇道復發率低于對照組,提示APG聯合VSD治療可有效促進胸壁竇道恢復,并降低復發率及二次修復率。APG是在病人自身血液中提取的血小板濃縮液,血小板含量相對較高,且來源于病人自身,制備簡便,且APG通過內分泌、自分泌方式促進周圍組織分泌生長因子時間長達6周以上,可長時間促進機體中生長因子分泌降低復發率。PRP為自身血漿,其中含有大量營養物質,可為創面生長提供有利條件,促進恢復。

本研究發現,治療后兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評分均顯著降低,且觀察組以上指標均明顯低于對照組,提示APG聯合VSD治療胸壁竇道,可有效降低機體炎癥反應及疼痛程度,究其原因:APG是按病人血液中成分存在不同升降系數,采取離心方式提取血液中的血小板,故APG富含血小板,亦具有高濃度的纖維蛋白和白細胞,而白細胞可在機體感染及炎癥反應中增強機體抗感染能力,降低機體炎癥反應。本研究發現,APG聯合VSD治療胸壁竇道可有效抑制細菌生長,可能是因為APG中具有一定數量的白細胞,可在一定程度上抑制創面細菌生長。本研究中,觀察組創面愈合后1個月、2個月VSS評分均顯著低于對照組,提示APG聯合VSD治療胸壁竇道后,可減輕創面瘢痕狀態。APG為自身血液提取,更能有效促進機體分泌高濃度生長因子,其比例較適合病人自身,避免單一生長因子濃度過高而導致纖維細胞或靶細胞過度增殖,創面組織可按需生長,因此產生的瘢痕相對較小。本研究還發現,觀察組不良反應發生率低于對照組,提示APG聯合VSD治療胸壁竇道可降低機體不良反應發生率。

綜上,APG聯合VSD治療胸壁竇道可降低機體炎癥反應、疼痛程度,抑菌效果較佳,促進術后恢復。本研究雖研究時間跨度較大,但研究病例數較少,可能會導致研究結果存在一定偏差,且對于該治療方案的成本-效益未進行探討,相關結論及臨床應用價值有待探究。APG聯合VSD應用于常規細菌感染引起的竇道有較好的治療作用,但是對于結核形成的竇道,需要慎重,相關報道較少,實用性如何仍有待考究。