教你識別兒童難治性支原體肺炎

范澤衛

難治性肺炎支原體肺炎的發病機制

（一）感染肺炎支原體后導致過強的免疫反應

1免疫功能紊亂

患兒的體液免疫功能會呈現亢進的狀態，且細胞免疫功能會顯著減弱，導致疾病很難痊愈，且極易引起病毒感染和細菌感染，不利于疾病的控制。肺炎支原體與肺、心臟、腦、肝臟、平滑肌、腎臟等多個器官組織具有一樣的抗原性，患兒感染肺炎支原體后其自身會出現抗體，產生免疫復合物，導致免疫功能受到損害，以致肺和其他多個器官發生病變。

2炎癥反應

患兒的肺泡灌洗液和血清中的多種炎性因子水平均明顯升高，即其機體過度釋放多種炎癥因子，直接損傷靶細胞的結構和功能。

（二）黏液分泌量增加

感染肺炎支原體后，患兒機體會受到炎癥反應的刺激，且會促進通道樣受體2的激活，黏蛋白的分泌量明顯增加，患兒的氣道分泌出較多的黏液。在支氣管鏡下能發現患兒的管腔中有比較多的黏稠分泌物，因此導致支氣管阻塞，而分泌物內包含一定量的纖維素，隨著患病時間的延長，支氣管逐漸閉塞，引起肺不張。

（三）混合其他病毒或細菌感染

感染肺炎支原體后，患兒的呼吸道黏膜上皮結構的完整性會受到破壞，且會使細胞免疫功能減弱，大大增加了繼發感染的可能性。有研究認為，支原體肺炎患兒發生混合感染的概率高達3 0 %～6 0 %。

（四）對大環內酯類藥物耐藥

近些年來，患支原體肺炎的兒童數量不斷增加，抗生素使用量增加，肺炎支原體為了自身的生存而發生基因突變，引起肺炎支原體耐藥現象。

（五）誤診誤治

患兒在肺炎支原體感染早期并沒有明顯的異常表現，感染后逐漸累及多個組織和系統，患兒會出現發熱癥狀，但是肺部聽診時沒有顯著的啰音，沒有相關的呼吸道癥狀。

輔助檢查：白細胞計數值正常或偏高，一般沒有明顯的特異性，而血清肺炎支原體免疫球蛋白M抗體的最佳檢測時間是在患兒發病一個星期之后，對處于肺炎支原體感染早期的患兒并不適用，影像學檢查也沒有明顯的特征性變化，非常容易誤診和誤治，以致病情復雜化和不斷遷延，最終導致難治性肺炎支原體肺炎。

難治性肺炎支原體肺炎的臨床癥狀

（一）呼吸系統癥狀

合理使用抗生素治療后仍然出現持續發熱癥狀是難治性肺炎支原體肺炎最重要的特點，大多數患兒為學齡期的兒童，熱程比較長，常常會超過一個星期，患兒肺部的病變程度比較嚴重，如發生大葉性肺炎、單側的肺部會出現受累的情況，常合并胸腔積液、肺不張，部分患兒會出現肺膿腫和壞死性肺炎等更為嚴重的情況。

（二）肺外系統癥狀

最常見的肺外系統癥狀為心血管、神經、消化、皮膚和血液等肺外組織損害，主要由體液免疫亢進造成。難治性肺炎支原體肺炎患兒能同時產生上述多個系統癥狀。

難治性肺炎支原體肺炎的診斷

由于患兒非常容易發生肺外并發癥，因此，該病的診斷需要充分、全面考慮影像學檢查、實驗室輔助檢查、癥狀觀察等，以及時診斷和治療。

（一）癥狀表現

支原體肺炎患兒采取大環內酯類藥物進行至少7天的正規治療后，患兒的肺部病變沒有改善，且呈現不斷加重的趨勢，損傷肺外的多個組織和器官；患兒的病程比較長，能持續3 ～ 4個星期，肺部的病變情況比較嚴重，發生大葉性肺炎及單側肺部受損，出現胸腔積液和肺不張，病情嚴重的患兒會出現肺膿腫和壞死性肺炎等情況。

（二）實驗室輔助檢查

檢測患兒的咽拭子中的肺炎支原體- D N A或者血清抗體滴度，對該病具有較好的輔助診斷作用。當支原體肺炎患兒的中性粒細胞計數、C -反應蛋白（C R P）、血清乳酸脫氫酶（L D H）、降鈣素原（P C T）、鐵蛋白、D -二聚體等含量顯著增加時，表明可能發生難治性肺炎支原體肺炎。

（三）影像學檢查

難治性肺炎支原體肺炎患兒的肺部會出現大面積的均勻、高密度實變影且會出現胸腔積液和肺不張等情況。當患兒的肺實變范圍大于肺葉的2 /3，且C T掃描值大于4 0亨氏單位時，即提示可能患有難治性肺炎支原體肺炎。

（四）纖維支氣管鏡檢查

當難治性肺炎支原體肺炎患兒發病時間短于半個月時，利用纖維支氣管鏡檢查能發現患兒的支氣管和氣管黏膜發生充血、花斑和粗糙等變化，部分患兒的氣管黏膜會發生壞死和脫落，導致氣管黏膜糜爛和潰瘍等。而且，患兒的管腔中會出現大量比較黏稠的分泌物，容易導致管腔阻塞。而分泌物與氣管黏膜的脫落物混合后會堵塞氣道，導致患兒出現呼吸困難的癥狀。當患兒發病時間超過2個星期時，其氣管黏膜會出現糜爛和充血的情況，其各葉段以下的支氣管黏膜壞死物會逐漸堵塞氣管；纖維支氣管鏡檢查能發現明顯增厚的氣管壁、縱向的皺褶和增生的肉芽組織；管壁發生塌陷和瘢痕，管腔發生閉鎖和變形。當患兒發病時間超過3個星期時，鏡下能發現管腔狹窄、擴張和閉塞等現象。

難治性肺炎支原體肺炎的治療

（一）使用抗菌藥物

大環內酯類制劑屬于目前公認的、具有較強針對性和較少不良反應，以及較高生物利用度的治療肺炎支原體感染的首選抗菌藥物。當前產生耐藥性患兒的數量不斷增加，多使用四環素類藥物治療耐藥性肺炎支原體感染。四環素類藥物可以與細菌核糖體亞基結合，阻礙細菌蛋白質的合成，抑制肺炎支原體。但是，四環素類藥物極易造成兒童牙釉質發育不全，導致牙齒黃染，且容易出現齲齒，對骨骼的生長產生影響，因此，不建議8歲以下的患兒接受四環素類藥物治療。氟喹諾酮類藥物可以殺滅肺炎支原體，但是由于該種藥物可能會在一定程度上影響兒童軟骨的發育，因此，不建議患兒常規使用氟喹諾酮類藥物治療耐藥支原體肺炎，治療危重患兒時，可在獲得患兒家長的知情同意后再使用。

（二）使用激素

由于支原體肺炎患兒會出現過強的免疫反應，導致機體內的多個系統受到損害，因此在進行抗感染治療的同時可以靜脈滴注甲潑尼龍，當患兒的體溫穩定4 8小時后，使用潑尼松片可以縮短病程、改善預后和減輕癥狀。大部分患兒的甲潑尼龍治療劑量為每天每千克體重2毫克；如果患兒出現持續高熱的癥狀，中性粒細胞占比大于0 .7 8，C -反應蛋白水平高于4 7毫克/升，淋巴細胞占比小于0 .1 3，血清鐵蛋白含量大于2 6 3微克/升，血清乳酸脫氫酶大于5 0 6國際單位/升，且肺部C T掃描或者胸部X線檢查發現患兒的整葉以上致密實變，此時每天每千克體重2毫克的劑量可能沒有明顯的效果，可以提高至每天每千克體重1 0毫克的給藥劑量，持續給藥3天。

（三）使用纖維支氣管鏡

患兒的氣道內有較多的黏液以致氣道栓塞和狹窄，造成肺不張，此時不僅需要使用祛痰劑和氣道霧化治療來稀釋痰液，還需要使用纖維支氣管鏡進行治療，且越早用纖維支氣管鏡進行呼吸道灌洗治療效果越好。呼吸道灌洗治療能有效清除氣道內的痰栓和黏液，使氣道恢復通暢，加快炎癥的吸收，減輕癥狀。

（四）混合感染的治療

大部分的患兒會出現混合感染的情況。當發生壞死性肺炎、血白細胞計數增加、液氣胸、肺膿腫、C -反應蛋白水平顯著升高等典型的細菌感染征象，需要盡早按照藥敏結果進行敏感抗菌藥物治療。

（五）使用免疫調節劑

匹多莫德能通過調節機體免疫功能和刺激非特異性免疫，達到治療該病的目的。