兒童支氣管哮喘應該怎樣用藥

黃鳳榮

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。兒童支氣管哮喘是一種由氣道炎癥細胞、細胞組分及結構細胞等多種炎癥細胞參與的慢性呼吸系統疾病，患兒會反復出現氣促、喘息、胸悶、咳嗽等呼吸系統癥狀，且上述癥狀常常會在早上或晚上加重。近年來，我國兒童哮喘的患病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來精神和經濟雙重負擔。因此，必須采取規范化、科學化、有針對性的治療措施，以提高支氣管哮喘患兒的健康指數，改善預后，使兒童健康成長。目前，相關研究建議支氣管哮喘患者采用階梯式治療方案，按照患者的具體情況及病情的嚴重程度隨時調整治療方案，使治療更具針對性、安全性和有效性。

兒童支氣管哮喘的發病原因

兒童支氣管哮喘的致病因素主要有呼吸道感染、環境因素、氣候因素、運動因素、遺傳因素及飲食習慣等，環境污染、刺激性氣體、寵物毛皮、毛絨玩具、花粉等都可能導致兒童發生過敏性炎癥，過敏性炎癥長時間反復出現，就容易發生支氣管哮喘。另外，中耳炎、慢性鼻竇炎、扁桃體炎、感染支原體、感染病毒等均會使兒童的呼吸道局部產生相關的炎癥反應，如果沒有進行及時、有效的治療，容易引發支氣管哮喘。

兒童支氣管哮喘的治療方法

不管是兒童還是成人，哮喘的治療都需要以吸入糖皮質激素作為基礎，大部分患者在吸入一定劑量的糖皮質激素后病情明顯減輕，但仍有一些患兒病情沒有得到較好的控制，導致哮喘反復發作。如果支氣管哮喘發展成重癥哮喘，即使吸入長效的β受體激動劑和大劑量的糖皮質激素進行治療，病情也不能明顯減輕。患兒會出現慢性的氣流受限、哮喘反復急性發作等現象，大大增加了治療的難度。哮喘的長時間反復發作也容易引起肺氣腫和心功能衰竭等多種并發癥。支氣管哮喘的發生與多種因素有關，其病理、生理機制非常復雜，不同患者合并患有的疾病類型也不同。即使癥狀比較相似的哮喘患者，其病理、生理機制和治療過程也不相同，這被稱作異質性，也就是說，每一個支氣管哮喘患兒的治療方法都有差別。

兒童支氣管哮喘的治療藥物

（一）糖皮質激素

據全球哮喘防治創議建議，可以把糖皮質激素吸入療法當作減輕患兒呼吸系統癥狀和控制病情進一步發展的首選治療藥物。糖皮質激素是臨床上減輕氣道炎癥反應最基本、最常用和最有效的一種藥物，其藥理機制主要包括：①可以促進患兒體內的嗜酸性粒細胞發生凋亡；②阻斷肥大細胞、T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞的進一步激活、浸潤和趨化，大大減少炎癥介質的釋放和合成，明顯降低微血管的滲透性；③影響花生四烯酸的代謝，有效阻斷白三烯及前列腺素的分泌和合成；④明顯增加細胞膜表層β2受體的合成量；⑤明顯降低患兒的氣道高反應性。

全身使用糖皮質激素只能用于重度哮喘患兒的治療，如果患兒的癥狀明顯減輕，需要馬上改為吸入性糖皮質激素的治療方式。丙酸氟替卡松、布地奈德及丙酸倍氯米松是現在比較常用的吸入性糖皮質激素，主要有干粉劑、壓力定量氣霧劑及霧化混懸液等給藥劑型，需要按照哮喘患兒的病情和年齡選擇適合的吸入裝置及劑型。其中，布地奈德能促進患者體內β2受體的激活，明顯松弛平滑肌，有效抑制體內痙攣物質和內源性物質的釋放，可以減輕肺水腫。布地奈德還可以增強支氣管的廓清能力，有效擴張支氣管，迅速清除分泌物。

吸入性糖皮質激素具有較高的治療指數和安全性，且不需要患兒特意配合，因此，年齡較小的哮喘患兒也可以采取此種治療方法。需要注意的是，長期采用糖皮質激素治療會在一定程度上影響患兒的生長發育，嚴重時甚至會抑制患兒的下丘腦-垂體-腎上腺的分泌。而且，長時間、大劑量應用該種藥物可能加重哮喘患兒的咽部不適，容易引起聲音嘶啞和口腔念珠菌的感染，這會導致很多哮喘患兒的家長無法堅持每天為患兒吸入糖皮質激素治療，不規律用藥則會大大增加患兒哮喘急性發作的次數。

（二）β2受體激動劑

β2受體激動劑治療兒童支氣管哮喘的機制主要有以下三點：①可以影響患兒的呼吸道β2受體，直接激活體內的腺苷酸環化酶，減少游離的鈣離子，明顯提高細胞內的環腺苷酸濃度，可以迅速產生舒張支氣管平滑肌的效果；②明顯減少多種炎癥反應因子的釋放；③減少中性粒細胞的浸潤，明顯降低血管的通透性。其中，短效β2受體激動劑主要為沙丁胺醇和特布他林，長效β2受體激動劑主要為沙美特羅和福莫特羅。特布他林可有效改善氣道阻塞現象，舒張支氣管平滑肌，快速控制慢性阻塞性肺疾病（下文簡稱“慢阻肺”）患者的各種癥狀。而且，特布他林可以加快氣道內痰液的清除速度，明顯增強纖毛的運動能力，有效抑制內源性致痙攣物質的釋放，從而穩定慢阻肺患者的病情。吸入短效的β2受體激動劑可以當作哮喘患兒急性發作的1級治療用藥，如果采取糖皮質激素治療后癥狀沒有明顯減輕，可采取長效β2受體激動劑及糖皮質激素治療。另外，不能單獨采用長效的β2受體激動劑治療，必須與其他藥物聯用。

（三）白三烯受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑治療兒童支氣管哮喘的機制主要有以下六點：①使變態炎癥反應得到明顯的抑制；②減輕患兒的氣道炎癥反應，明顯降低氣道內的血管內皮黏附因子含量和炎癥因子含量；③降低哮喘患兒呼氣內一氧化氮的釋放量；④提高患兒的肺功能，降低氣道高反應性；⑤減少氣道進一步釋放白三烯；⑥阻止患兒的氣道發生重塑。孟魯司特鈉是目前唯一被批準能治療年齡小于1 2歲哮喘患兒的白三烯受體拮抗劑，可以有效治療兒童過敏性哮喘、感染性哮喘及運動性哮喘等疾病。孟魯司特鈉屬于白三烯受體的阻斷劑，可以有效阻斷人體內白三烯受體與白三烯之間的聯系，從而明顯減輕患者支氣管部位的炎性反應。同時，孟魯司特鈉可以明顯抑制患者體內嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的分泌，明顯減少氣道炎性反應因子含量，減少在氣道部位聚集的炎性細胞的數量。另外，孟魯司特鈉能明顯降低機體炎性因子水平和一氧化氮水平。孟魯司特鈉不但可以有效誘導T h 1進一步分泌出γ干擾素，而且能有效抑制T h 2細胞的分化和成熟，抑制白介素- 4的生成，從而有效糾正T h 1 /T h 2的失衡情況，抑制嗜酸性粒細胞的繁殖及分化，抑制支氣管哮喘急性發作患者的變態反應和炎性反應。

（四）抗膽堿藥

抗膽堿藥治療兒童支氣管哮喘的機制主要有以下三點：①有效抑制患兒氣道平滑肌的M膽堿受體，減少環鳥苷酸的合成量；②明顯降低氣道中乙酰膽堿的釋放量，減輕內源性迷走神經膽堿能的收縮氣道效果；③降低支氣管哮喘患兒迷走神經的張力。短效β2受體激動劑可作用于哮喘患兒的中小氣道，其作用時間較短、起效速度較快；異丙托溴銨可作用于患兒的中氣道和大氣道，其作用時間較長、起效速度較慢。因此，可以聯合使用β2受體激動劑和異丙托溴銨，以發揮協同作用，相互彌補，可以長時間持續地擴張患兒的支氣管，提高治療效果。

（五）茶堿類藥物

茶堿類藥物治療兒童支氣管哮喘的機制主要有以下兩點：①5～1 0毫克/升給藥劑量的茶堿類藥物具有較好的抗炎作用和免疫調節作用；②1 0～2 0毫克/升給藥劑量的茶堿類藥物可以明顯降低磷酸二酯酶的活性，增加細胞內的環腺苷酸含量，抑制細胞內的鈣離子內流，明顯加快鈣離子的外流速度，從而發揮舒張支氣管平滑肌的治療作用。

（六）硫酸鎂

硫酸鎂治療兒童支氣管哮喘的機制主要有以下五點：①鎂離子可以抑制鈣離子穿透細胞膜，與鈣離子位點發生競爭性的結合，從而調節促腺苷酸環化酶的活性；②明顯降低平滑肌細胞內的鈣離子含量，從而達到擴張支氣管的效果；③阻斷鈣離子和肌鈣蛋白之間的相互作用，促進平滑肌舒張；④鎂離子可以有效減少膽堿能的釋放量、穩定T細胞、抑制肥大細胞脫顆粒、減輕炎癥反應等；⑤增加一氧化氮和前列腺素的合成量，改善由于缺氧而導致的毛細血管痙攣，改善肺功能。

結語

支氣管哮喘對兒童的健康成長造成嚴重的影響，因此，當兒童出現支氣管哮喘的相關癥狀時，家長一定要及時帶患兒到醫院檢查，并在臨床醫師的指導下規范化、科學化、有針對性地接受治療，避免耽誤病情。