心衰伴發心律失常的用藥方法

王韋

心力衰竭為什么容易伴發心律失常

心力衰竭是指心臟舒張、收縮功能出現異常，無法將靜脈回心血量從心臟中充分排出，從而導致靜脈血液淤積和動脈血液灌注不足，最終導致心臟循環出現障礙的癥候群。心力衰竭是心臟病變發展的終末階段，并非是獨立的疾病。心律失常是指竇房結異常激動或在竇房結外激動的心臟病變，由于激動的傳導可能過快，也可能過慢，還有可能傳導阻滯，因此心律失常包括很多不同類型，最常見的有房性早搏、室性早搏、心動過速、心動過緩、房顫、心房撲動、房室傳導阻滯，等等。

心力衰竭患者常伴發心律失常，主要有兩大原因，其一與心室早搏有一定的關系，據現有的研究可知，室性心律失常的發生與心功能的不斷惡化有關，心力衰竭患者存在不同程度的心肌細胞肥大、心室擴張、心肌缺血、神經內分泌過度活化等表現，而這些原因均會引發心律失常，甚至導致心律失常的不斷惡化。其二與心力衰竭的治療有關，如果患者未能正確使用心力衰竭治療藥物，則會導致心律失常，而利尿劑、洋地黃等藥物使用不當，無疑有很大可能引發心律失常。

心力衰竭伴發心律失常患者的死亡風險遠遠高于單純心力衰竭患者，有5 0 % ～ 6 0 %的心力衰竭患者死于心律失常或心源性猝死，在發生心源性猝死的心力衰竭患者中，有5 0 % ～ 7 0 %的人與室性心律失常有關。因此，對于心力衰竭伴發心律失常，臨床必須要積極治療，并做到合理用藥。

心力衰竭伴發房顫的用藥方法

一方面，心力衰竭常與房顫共同存在，二者主要通過與心率有關的左心室損傷、神經激素系統的激活，以及心臟結構重構等機制進行相互影響，推動病情不斷發展。在慢性心力衰竭患者中，約有4 5 %的人伴有持續性房顫或陣發性房顫；在慢性心力衰竭住院患者中，房顫新發生率約為1 3 %。另一方面，房顫的發生與心力衰竭輕重程度有很大的關系，房顫患者中有1 0 % ～ 2 0 %的人存在輕度心功能不全或中度心功能不全。對于心力衰竭伴發房顫，可以通過識別房顫和心力衰竭的誘因并進行治療和管理、預防栓塞事件的發生、控制心室率和節律來改善其病情。圖1為針對心力衰竭患者房顫的治療建議。

（一）識別誘因并進行治療和管理

先通過各種檢查判斷患者是否存在電解質紊亂、高血壓控制不理想、甲狀腺功能亢進、感染、二尖瓣病變，如果存在問題，應及時進行治療。對于房顫引起的充血加重，可以使用利尿劑進行控制，以降低交感神經張力與心室率，促進竇性心律的自主恢復；也可以使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，如厄貝沙坦、貝那普利等，以降低房顫的發生風險。

（二）預防栓塞事件的發生

有調查顯示，射血分數降低的心力衰竭患者、射血分數中間值的心力衰竭患者發生卒中或栓塞事件的風險分別為2 .8 %和1 .1 %，而無心力衰竭患者發生卒中或栓塞事件的風險則為0 .9 %，可見心力衰竭伴發房顫患者發生血栓栓塞的風險相對更高，且心力衰竭伴發房顫的病情越嚴重，發生栓塞事件的風險越高，因此需要為心力衰竭伴發房顫患者做好抗凝治療，特別是房顫合并左心室功能不全者。在無禁忌證（如嚴重二尖瓣狹窄或機械瓣膜）的前提下，建議所有心力衰竭伴發陣發性房顫、持續性房顫或永久性房顫患者長期使用抗凝藥物，以預防栓塞事件的發生。

（三）控制心室率和節律

治療剛開始時，可以選擇較為寬松的控制策略，如果患者存在心動過速相關持續癥狀或心功能異常，可對其心室率實施進一步的控制。一般而言，可為射血分數降低的心力衰竭患者、射血分數中間值的心力衰竭患者使用β受體阻滯劑，如美托洛爾，如果使用β受體阻滯劑后心室率仍然處于較高水平，可在無禁忌證的情況下為其使用洋地黃類藥物；對于心功能等級為Ⅳ級或血流動力學波動較大的患者，可為其使用胺碘酮，以降低心室率。如果藥物治療后心室率難以得到有效控制，且不適合通過雙心室起搏或導管消融術來控制節律，可為其采取房室結消融術。對于充分考慮血栓栓塞風險、存在較大血流動力學波動的急性心力衰竭，且伴有快速心室率的患者，優選緊急電復律治療方式。如果患者未口服抗凝藥物且房顫發作時間超過4 8小時，應在復律治療前進行3周以上的抗凝治療并予以經食管超聲心動圖檢查。

心力衰竭伴發室性心律失常的用藥方法

心力衰竭伴發室性心律失常的發生原因主要包括電生理改變、心室結構和機械改變、神經內分泌和電解質紊亂，電生理改變主要體現在心肌細胞在電活動復極過程中出現早期后除極；心室結構和機械改變主要體現在心臟的病理性重構使得細胞間電活動出現傳導延緩或單向阻滯，心室長時間處于代償性擴張狀態，心室壁張力因此而顯著提高，使得心肌細胞動作電位的時程出現變化；神經內分泌和電解質紊亂主要體現在心力衰竭患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活、交感神經系統興奮性提高，使得血管收縮、心率加快，鈣離子和鉀離子的代謝出現紊亂，導致低鉀血癥和心肌代償性肥大，心肌收縮功能出現異常，引發室性快速型的心律失常。

如果室性早搏頻繁發生，有可能會導致心臟收縮功能出現異常。在初始治療階段，應該針對電解質異常等潛在的誘因進行糾正，并采用優化心衰藥物。β受體阻滯劑可以抑制心室異位搏動和心律失常，是治療心衰伴室性心律失常的基礎用藥。胺碘酮常被用于治療室性心律失常，適用于左室射血分數下降的患者，該藥物雖然療效顯著，但長期應用仍需關注相關藥物不良反應。如果藥物治療效果不理想，可考慮采取手術，如通過射頻消融術來治療室性早搏導致的左室功能障礙，以改善患者左室功能和預后。

心力衰竭伴發有癥狀的心動過緩、心臟停搏和房室傳導阻滯的用藥方法

在起搏器的治療指征方面，傳統右室起搏可能會影響左室的收縮功能，長此以往將會導致心力衰竭發生。對于需要頻繁進行心室起搏的射血分數降低的心力衰竭患者（如緩慢型房顫患者或房室傳導阻滯患者）、心臟收縮功能異常的患者，建議左束支區域起搏，心臟再同步化治療無疑是更好的選擇，即在傳統起搏基礎上增加左心室起搏，形成雙心室起搏。總的來說，心力衰竭伴發心律失常的治療是一個綜合性治療，應該根據心衰的不同病因和心律失常類型的不同選擇相應的治療藥物。