產前超聲對血管前置的診斷價值及預后分析

戴琳,郭珍（江西省婦幼保健院,江西 南昌 330000）

血管前置是因胎兒臍帶血管移位導致的血管壓迫疾病，主要因遺傳、宮內感染、絨毛異常發育等多種因素導致，可能會出現陰道出血、胎兒心率消失、胎兒宮內死亡等不良結局，危及母嬰安全[1]。血管前置發生率不高，但若產前未得到及時有效診斷而選擇順產分娩，會增加圍產兒死亡率，可達到60%-100%[2]。因此，產前采取積極有效方式早期診斷血管前置至關重要，對挽救胎兒生命具有積極意義。超聲是產前檢查的重要手段，具有操作簡單、可重復性高等優勢，能夠確定胎兒情況、胎動、胎先露、胚胎數目等情況，也是篩查胎兒結構異常的重要手段[3]。據報道，產前超聲檢查能夠診斷血管前置，指導臨床進行剖宮產處理，提高圍產兒生存率[4]。本研究旨在觀察產前超聲對血管前置的診斷價值，并分析血管前置病例的預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月-2022年10月于我院經手術及病理證實的41例血管前置孕婦臨床資料，41例孕婦的年齡在24-39歲之間，平均為（31.25±3.05）歲；孕前體重指數在18.2-25.8kg/m2之間，平均為（22.15±1.30）kg/m2；既往孕次：0或1次：12例、2次：20例、＞2次：9例；既往產次：0次：15例、1次20例、≥2次：6例；超聲檢查時孕周在14-36周之間，平均為（26.58±4.25）周。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2入選標準 （1）納入標準：①均為單胎妊娠；②全部孕婦孕中期或者孕晚期接受產前超聲檢查；③血管前置符合文獻[5]中的有關內容，且經病理檢查明確；④影像學資料清晰、完整；病例資料完整；⑤均完成病例追蹤。（2）排除標準：①合并其他嚴重產科合并癥；②合并精神疾病的產婦，無法配合檢查；③因各種原因失訪者；④存在惡性腫瘤的孕產婦；⑤對本次研究資料的閱覽不同意者。

1.3方法

1.3.1產前超聲檢查方法 儀器選擇美國GE E8彩超檢查儀；腹部、陰道超聲的探頭分別為凸陣、腔內探頭，頻率分別為1-5MHz、4-9MHz。指導孕婦體位選擇仰臥位，首先應用腹部超聲，對宮頸內口進行連續縱橫正交扇形掃查，觀察胎盤位置、形態及與宮頸內口關系等，并重點觀察宮頸內口上及周圍2cm范圍內，觀察臍血管走行及分支，并檢查宮頸內口及子宮下段是否有血流信號，初步判斷前置血管是否存在。若經腹部超聲難以清晰顯示宮頸內口，或者發現疑有血管前置，進一步進行經陰道超聲檢查，對宮頸內口區域扇形掃查，于孕晚期及入院分娩前再次經陰道超聲檢查，明確是否存在前置血管，取最近一次超聲結果。經陰道超聲檢查：于探頭上套上無菌避孕套，消毒后，緩慢進入陰道下1/3處，檢查過程中動作要輕柔，一旦發現胎頭在子宮下段，操作者可努力推動胎頭，使得宮頸內口充分顯露；若操作者發現宮頸口上有裸露的血管，可對血管類型進行明確，測量、記錄宮頸管的長度，判斷孕婦是否有不良結局風險。然后對胎盤進行完整掃描，確定胎盤的形態、位置等情況，確定胎盤前置情況。追蹤宮頸內口區域胎膜血管走行，觀察與胎盤臍帶插入口間關系；完成胎盤觀察后，系統檢查胎兒結構。

1.3.2血管前置診斷標準[6]經超聲明確，臍血管走行在胎先露的下方，跨越宮頸口上約2cm，無胎盤組織保護，沿著胎膜走行一段后，可匯入胎盤實質內；經二維超聲檢查可見，宮頸內口上可見一條或數條條管狀血管回聲，位置不變；彩色多普勒血流成像能夠探及血流信號跨過宮頸內口，脈沖多普勒頻率與胎兒心率一致。

1.3.3臨床隨訪及病例追蹤 對確診孕婦進行常規隨訪，直至分娩結束，了解其妊娠結局、娩出后胎盤大體情況等；并將此類孕婦歸為高危管理，積極監測風險因素，對于孕中期確診的病例，孕晚期進行超聲隨訪；翻閱患者資料，并采集經病理確診的資料，包括分娩方式及妊娠結局。

1.4評價指標 查閱資料，患者均于剖宮產術后由產科醫師檢查胎盤胎膜情況，以剖宮產術及病理證實為依據，計算產前超聲對血管前置的檢出率，比較孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況；并記錄血管前置的產前超聲圖像；進行病例追蹤，分析血管前置孕婦的妊娠結局、預后情況。

1.5統計學方法 研究數據采用SPSS25.0統計學軟件處理，計數資料以%和n表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1產前超聲對血管前置的檢出率 經手術及病理證實的41例血管前置病例中，其中自然受孕35例（85.37%）、體外受精受孕6例（14.63%）；產前超聲共檢出38例血管前置，檢出率為92.68%（38/41）。

2.2孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況 產前超聲檢出的38例血管前置病例中，有24例孕中期首診（63.16%），14例孕晚期首診（36.84%）；對24例于孕中期首診為血管前置的孕婦同時進行孕晚期超聲檢查，結果顯示，孕中期血管前置的檢出率高于孕晚期，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況

2.3血管前置的產前超聲圖像 經產前超聲檢查結果顯示，血管前置病例的宮頸內口上縱切時，可看見曲線狀或者條管狀回聲，在橫切時，能夠看到圓形回聲，在宮頸內口或附近胎膜下穿行，能夠看到一條或數條血管回聲，走行較僵硬平直，位置不變，經彩色多普勒血流成像檢查，可看見血流信號（見圖1）。經頻譜多普勒超聲檢查，能夠獲得動態頻譜，且與胎兒心率保持一致（見圖2）。

圖1 經腹部超聲檢查宮頸內口處血流信號

圖2 血管前置的血流頻譜與胎兒心率一致

2.4血管前置孕婦的預后分析 41例血管前置孕婦中，有14例伴妊娠合并癥，其中10例妊娠期糖尿病，1例橋本甲狀腺炎，2例甲狀腺功能減退，1例肝功能損害。經產前超聲診斷38例孕婦，均選擇剖宮產術分娩，其中5例急診剖宮產（1例因胎心監護異常進行手術；2例因前置血管破裂出血進行手術；1例因陰道出血伴不規則宮縮行手術；1例因可疑羊膜腔內出血緊急行手術終止妊娠），剩余33例孕婦均擇期行剖宮產術，母嬰預后良好。本組病例中，足月兒16例、＞34周早產兒22例、≤34周早產兒3例。

3 討論

血管前置是罕見的產科疾病，主要是因絨毛異常發育導致，若未經及時篩查，可能會導致血管破裂出血，導致孕婦出現陰道出血癥狀，增加不良母嬰結局風險[7]。當前置血管未破裂，且孕婦無明顯癥狀時，若出現漏診或誤診，孕婦選擇陰道分娩會導致胎兒宮內窘迫甚至死亡[8-9]。因此，產科應積極篩查血管前置，以降低胎兒死亡風險。

產前超聲是篩查血管前置的重要技術，能夠準確觀察宮頸內口，將異常胎盤作為線索，尋找胎膜血管，并輔助脈沖多普勒判斷宮頸內口附近可疑的血流頻譜，觀察其是否與胎兒心率一致，進而為診斷血管前置提供基礎[10-11]。以往研究[12]顯示，在孕早期可預測血管前置風險，但多數情況下，孕早期難以判斷臍帶插入口位置，無法判斷胎盤異常，因此，孕早期診斷血管前置較為困難。本研究結果顯示，產前超聲共檢出38例血管前置，檢出率為92.68%，其中有24例孕中期首診，14例孕晚期首診；24例于孕中期首診為血管前置的孕婦同時進行孕晚期超聲檢查，結果顯示，孕中期血管前置的檢出率高于孕晚期，可見孕中期通過經腹部超聲可明確診斷血管前置，而孕晚期盡管經過經陰道超聲檢查也存在漏診或誤診風險。原因可能為孕中期的羊水量適中，胎兒活動度比較大，利于超聲全面觀察胎盤數目、大小、位置及形態等情況，提高檢出率；而孕晚期的胎體可能會遮擋宮頸內口，影響檢出結果[13]。對于經腹超聲難以顯示時，可通過經陰道超聲檢查，嘗試推動胎頭顯示宮頸內口，并警惕橫過宮頸內口的前置血管。

血管前置的超聲表現主要為宮頸內口上縱切時，可見曲線狀或者條管狀回聲，在橫切時，可見圓形回聲，在宮頸內口或附近胎膜下穿行，能夠看到一條或數條血管回聲，走行較僵硬平直，位置不變，經彩色多普勒血流成像檢查，可看見血流信號；經頻譜多普勒超聲檢查，頻譜與胎兒心率保持一致。因此，臨床在孕中期篩查血管前置時，應重點關注上述超聲特點，并利用頻譜多普勒進一步明確血管前置。本研究對血管前置孕婦進行隨訪追蹤后發現，41例血管前置孕婦均行剖宮產術分娩，母嬰預后良好；本組病例中，足月兒16例、＞34周早產兒22例、≤34周早產兒3例。可見，產前超聲早期有效診斷血管前置可為臨床處置提供依據，避免不良結局發生，促進預后。但本研究也有局限，如為回顧性研究，納入樣本量有限，未對血管前置的危險因素進行探究，今后還需進一步探究。

綜上所述，產前超聲能夠有效檢出血管前置，其中孕中期診斷是最佳時間，可提高檢出率；孕婦經剖宮產術分娩后母嬰預后良好。