超聲對腦卒中患者呼吸功能訓練后膈肌功能評估的價值

方 芹

（佛山市第一人民醫院超聲診療中心 廣東 佛山 528000）

作為人體主要呼吸肌的膈肌承擔60%～80%的通氣需要，臨床上多種原因皆可引起膈肌功能障礙，比如腦卒中、機械通氣、慢性心肺疾病、藥物等等[1-2]。因此評估膈肌功能對于了解患者呼吸功能受損程度及康復療效具有重要意義。評估膈肌功能的傳統方法主要包括功能學測量最大呼氣壓、最大吸氣壓和跨膈壓以及結構測量X 胸片、CT 和MRI。但功能學測量不僅依賴受檢者的配合，且均為有創操作；結構測量不僅存在射線暴露的危險，而且技術要求高。傳統測量方法均存在一定程度的局限性而未能在臨床廣泛應用。呼吸過程中膈肌位置是上升下降交替進行，已證實可以通過超聲測量膈肌移動度反應膈肌功能狀態[3]，特別是M 型超聲測量膈肌的移動度一致性和重復性高[4-6]。但鮮有文獻報道超聲對腦卒中患者膈肌功能的評估，本研究探討采用超聲測量膈肌移動度在腦卒中患者呼吸功能訓練后對膈肌功能評估的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月—2022 年6 月佛山市第一人民醫院收治的腦卒中患者48 例的臨床資料，其中男性30 例，女18 例，年齡36 ～91 歲，平均（68.3±13.2）歲。

納入標準：（1）患者首次發生缺血性或出血性腦卒中；（2）患者存在不同程度呼吸功能障礙，在康復治療上進行了呼吸功訓練；（3）患者進行了膈肌的超聲檢查。排除標準：（1）存在嚴重影響呼吸功能的心肺疾病；（2）腦干功能衰竭，無自主呼吸；（3）患者年齡＜18 歲；（4）超聲未能清晰顯示右側膈肌者。所有患者均根據實際情況給予相關的常規治療及對癥處理，同時給予康復治療。

1.2 方法

1.2.1 呼吸功能訓練 包括縮唇呼吸和腹式呼吸兩種方式?？s唇呼吸是指患者鼻吸口呼、深吸慢呼，呼氣時收腹、口唇縮成吹口哨狀，通過縮窄的口型緩慢呼氣，呼吸氣時間比為（2 ～3）:1。腹式呼吸是指鼻腔緩慢吸氣時腹肌放松，腹部上抬；呼氣時腹肌收縮，腹部下降。兩種呼吸頻率均為每分鐘7 ～8 次，單次訓練10 ～20 min，每天訓練2 ～4 次。連續呼吸功能訓練以4 周為一個訓練周期。

1.2.2 儀器及超聲檢查方法 使用GE Logiq E9 和百勝Mylab Alpha 超聲診斷儀的低頻凸陣探頭，探頭頻率（2.5 ～6.0）MHz?；颊卟扇⊙雠P位并平靜呼吸，探頭置于右側腋前線和鎖骨中線間肋骨下緣或者右側腋前線和腋中線第8、9 肋間隙，首先二維模式下呈現需要測量的右側膈肌，以肝臟為透聲窗，膈肌呈一條高回聲亮線，然后切換M 模式，采樣線盡量垂直膈肌，測量波型峰谷間的垂直距離，即為膈肌移動度（見圖1），重復測量3 ～5 次取平均數。所有超聲檢查均由同一有7 年以上專業工作經驗的醫生進行。

圖1 右側膈肌移動度M 型超聲圖

1.2.3 數據收集及分析 收集呼吸功能訓練前后平靜呼吸時右側膈肌平均移動度數據，以及血氣指標和APACHE Ⅱ評分。

1.3 觀察指標

血氣指標包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三大部分，其中急性生理評分包括：體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合作用、紅細胞比容、白細胞計數、血鈉、血鉀、肌酐、動脈血pH 和格拉斯哥昏迷評分12 項生理指標。慢性健康評分則是根據患者免疫功能抑制狀態或慢性器官功能不全診斷評分?？偡种涤? ～71 分，分值越高，即患者病情越危重、預后越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；以Pearson 相關性檢驗分析膈肌移動度與血氣指標、APACHEⅡ評分間的相關性，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 正態性檢驗

對呼吸功能訓練前后膈肌移動度、氧分壓、二氧化碳分壓及APACHE Ⅱ評分的數據進行正態性檢驗，P＞0.05，數據符合正態分布或近似正態分布。

2.2 膈肌功能參數比較

患者呼吸功能訓練后膈肌移動度（R-DM）：（21.92±4.49）mm，大于訓練前的（19.16±5.37）mm，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 患者呼吸功能訓練前后各指標水平（ ± s）

表1 患者呼吸功能訓練前后各指標水平（ ± s）

項目Pre-RFTPost-RFT差值t95%CI（下限-上限）P R-DM/mm19.16±5.3721.92±4.493.26±2.944.3691.49 ～4.03＜0.001 PaO2/mmHg58.96±4.3366.06±3.927.10±3.7113.2516.03 ～8.18＜0.001 PaCO2/mmHg49.73±4.0743.10±3.326.63±2.6617.2375.85 ～7.40＜0.001 APACHE Ⅱ評分12.42±4.1110.00±3.092.42±1.789.3831.90 ～2.94＜0.001

2.3 血氣分析指標與APACHE Ⅱ評分比較

呼吸功能訓練后PaO2水平（66.06±3.92）mmHg，高于訓練前的（58.96±4.33）mmHg，（1 mmHg=0.133 kPa）差異有統計學意義（P＜0.001）。呼吸功能訓練后PaCO2水平（43.10±3.32）mmHg，低于訓練前的（49.73±4.07）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.001）。呼吸功能訓練后APACHE Ⅱ評分（10.00±3.09）分低于訓練前的（12.42±4.11）分，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

2.4 膈肌功能參數與血氣分析指標和APACHE Ⅱ評分間相關性

呼吸功能訓練前后膈肌移動度變化[（3.26±2.94）mm]與PaO2水平變化[（7.10±3.71）mmHg]呈正相關（r=0.715，P＜0.001），與PaCO2水平變化[（6.63±2.66）mmHg]呈負相關（r=-0.695，P＜0.001），但膈肌移動度變化與APACHE Ⅱ評分變化[（2.42±1.78）分]的相關性無統計學意義（r=-0.229，P=0.187），見表2。

表2 膈肌功能參數與血氣分析指標和APACHE Ⅱ評分間相關性

3 討論

腦卒中作為最常見的腦血管疾病之一，嚴重者可引起偏癱甚至死亡，呼吸功能減退及呼吸肌無力是腦卒中患者最常見并發癥之一，腦卒中后常出現呼吸系統功能障礙，包括呼吸控制、呼吸模式、呼吸力學等方面改變[7]。既往研究也顯示腦卒中患者呼吸肌肌力明顯下降，甚至達不到健康成人標準的50%水平[8]。腦卒中后呼吸功能障礙主要包括中樞性損傷和器質性損傷兩個方面，中樞性損傷是由于腦卒中直接損害呼吸中樞、破壞神經纖維下行傳達通路，同時可以引起中樞性膈肌功能受損。器質性損傷是由于長期臥床、活動量減少或者高齡等多種原因引起膈肌廢用性萎縮[8]。本研究中腦卒中患者呼吸功能訓練前右側膈肌移動度為（17.48±4.03）mm，低于已有報道平靜呼吸時性正常膈肌移動度（18.89±3.23）mm[9]。

本研究中腦卒中患者在呼吸功能訓練前其PaO2水平、PaCO2水平均位于正常參考范圍（PaO2水平60 ～90 mmHg，PaCO2水平35 ～45 mmHg）以外，考慮均由呼吸功能障礙所致。呼吸功能訓練的原則是通過有效的呼吸，增強呼吸肌（特別是膈?。┘×湍土?，改善呼吸功能，本研究中為期4 周呼吸功能訓練后患者PaO2水平明顯提升，PaCO2水平明顯下降，提示患者肺通氣換氣功能明顯改善。

APACHE Ⅱ評分系統主要是對危重患者病情嚴重程度及預后的評估，能較為客觀且準確地評估腦卒中患者疾病嚴重程度，預測患者死亡風險及預后，為評估危重患者病情提供依據[10]，本研究中呼吸功能訓練后評分明顯降低，預示患者在呼吸功能強化后預后將得以明顯改善。

王璐等[11]研究表明呼吸功能訓練對腦卒中患者膈肌功能具有改善作用。本研究中48 例腦卒中患者通過呼吸功能訓練后，膈肌移動度明顯增加。呼吸功能訓練前后膈肌移動度變化與PaO2變化呈正相關，與PaCO2變化呈負相關，呼吸功能訓練后膈肌的肌力和耐力增強，使得肺通氣及換氣功能改善，動脈血氣分析指標好轉與膈肌移動度變化呈同步變化，提示超聲檢測膈肌運動幅度能方便快捷地間接評估腦卒中患者的呼吸功能。雖然膈肌移動度變化與APACHE Ⅱ評分變化呈負相關，但其相關性并無統計學意義，分析可能是由于APACHE Ⅱ評分組成部分眾多，受影響因素較多，而與膈肌功能相關能反映呼吸功能的指標僅占評分系統中一部分。

本研究存在一定的局限性，由于超聲顯示右側膈肌需要肝臟作為透聲窗，然而部分膈肌無法用超聲清晰顯示，本研究中病例數是以超聲能夠觀察到的部分膈肌代表整體膈肌情況。腦卒中患者呼吸功能評估中肺功能檢測是重要的指標，鑒于患者中樞性偏癱導致不同程度口角歪斜及漏氣等情況難以完成肺功能檢測，僅采用血氣指標作為參照。膈肌超聲檢查參數包括膈肌移動度、膈肌厚度及膈肌收縮速度等仍有望經過大樣本研究后作為評估腦卒中患者呼吸功能訓練后膈肌功能評估的客觀指標。

綜上所述，呼吸功能訓練能夠有效改善腦卒中患者膈肌功能及呼吸功能，從而改善預后，同時超聲檢查膈肌移動度能夠無創且高效地反映膈肌功能變化，可應用于臨床評估膈肌功能變化，從而為腦卒中患者的后續康復治療提供參考依據。