超聲竇卵泡計數對不同年齡段多囊卵巢綜合征的診斷價值

徐 琳，吳積新，肖鈺耀，磨玲燕，梁耀分

（梧州市紅十字會醫院超聲科 廣西 梧州 543000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的婦科內分泌及代謝紊亂性疾病，是導致不孕的病因之一，亦是多種疾病的重要危險因素。有研究表明，PCOS 患者的情緒障礙更為嚴重，并且PCOS 對女性的社交生活、婚姻家庭關系以及性生活產生不利影響[1]。2003 年鹿特丹會議上提出了多囊卵巢綜合征的診斷標準，其中一個主要診斷依據是卵巢多囊樣改變（polycystic ovary morphology，PCOM），即一側或雙側卵巢內直徑2 ～9 mm 的卵泡數≥12 個，和（或）卵巢體積≥10 mL（卵巢體積按0.5×長徑×橫徑×前后徑計算）[2]。

竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）是指超聲檢查中對卵巢里竇卵泡（2 ～9 mm 的小卵泡）的個數進行計算，囊括了鹿特丹標準里診斷PCOM 的所有卵泡。女性卵巢卵泡數量與年齡相關，目前的鹿特丹標準里對PCOM 的定義沒有考慮年齡的因素，而國內以年齡為特征研究AFC 在多囊卵巢綜合征診斷中的應用的數據有限。因此，本試驗目的是研究AFC 在不同年齡段多囊卵巢綜合征的診斷效能和截斷值，旨在在不同年齡段多囊卵巢綜合征的診斷上為臨床提供具有針對性的參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2023 年6 月期間在梧州市紅十字會醫院婦科和生殖門診診斷為PCOS 的患者181 例設為PCOS 組，同期檢查的健康婦女181 例設為對照組，按5 歲一組進一步分為＜25 歲組、25 ～29 歲組、30 ～34 歲組和≥35 歲組四個亞組。因20 歲以下、40 歲以上數據較少，將二者分別歸入＜25 歲組、≥35 歲組。

＜25 歲組患者中PCOS 患者24 例， 平均年齡（22.04±1.99） 歲； 對照組19 例， 平均年齡（22.79±1.40）歲。25 ～29 歲組患者中PCOS 患者71 例，平均年齡（27.42±1.41）歲；對照組57 例，平均年齡（27.28±1.40）歲。30 ～34 歲組患者中PCOS 患者56 例，平均年齡（31.93±1.31）歲；對照組56 例，平均年齡（31.57±1.36）歲。≥35 歲組患者中PCOS 患者30 例，平均年齡（36.87±1.94）歲；對照組49 例，平均年齡（37.92±2.53）歲。

納入標準：PCOS 組病例均符合國際推薦的2003 年鹿特丹會議制定的多囊卵巢綜合征診斷標準中3 個條件中的2 個：高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥；偶發排卵或無排卵。排除標準：（1）近3 個月使用性激素；（2）妊娠或患惡性腫瘤；（3）有子宮切除或附件腫瘤手術史；（4）甲狀腺疾病者；（5）糖尿病者；（6）肝腎功能不全者；（7）庫欣綜合征者；（8）非經典型先天性腎上腺皮質增生者；（9）卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤者；（10）藥物性高雄激素血癥者；（11）功能性下丘腦性閉經者；（12）高泌乳素血癥者；（13）早發性卵巢功能不全者；（14）有附件腫瘤者。

1.2 方法

儀器：采用GE Voluson E8、GE Voluson E10、日立阿洛卡ARIETTA 60 等型號設備，GE 儀器采用（4 ～9）MHz陰超探頭，日立阿洛卡儀器采用（2 ～10）MHz 陰超探頭。

圖像采集：超聲檢測儀行陰道超聲檢查卵巢，月經量及經期正常者在月經第3 ～5 天進行該檢查，月經稀發或閉經者隨時檢查或于孕激素撤退性出血第3 ～5 天進行。采集圖像時，卵巢位于屏幕的中心，在有效的放大倍數下，對整個卵巢從一側邊緣至另一側邊緣緩慢連續掃描，計算直徑2 ～9 mm 的卵泡數量為單側卵巢的AFC，取雙側卵巢之間的平均值，并四舍五入到整數。患者的年齡、性激素等臨床資料在病歷系統中收集。

1.3 觀察指標

將PCOS 組與對照組的AFC 作為觀察指標，同時對比兩組的性激素水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估診斷試驗的性能，計算約登指數（靈敏度+特異度-1）以確定靈敏度、特異度之間的最佳截斷值。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段PCOS 組與對照組一般資料比較

同一個亞組里PCOS 組與對照組間除睪酮外，年齡、雌二醇、孕酮、促黃體生成素與促卵泡生成素的比值、催乳素比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡段PCOS 組和對照組一般資料比較（ ± s）

表1 不同年齡段PCOS 組和對照組一般資料比較（ ± s）

亞組PCOS 組對照組tP＜25 歲組例數2419年齡/歲22.04±1.9922.79±1.40 1.3880.172 E2 /（pmol·L-1） 258.74±218.13172.96±84.85 1.7650.087 PRGE/（nmol·L-1） 2.79±3.63 1.36±0.87 1.6670.103 LH/FSH 1.09±0.91 0.88±0.59 0.9070.370 PRL/（μIU·mL-1） 513.06±444.68 369.37±191.50 1.3130.197 T/（nmol·L-1） 1.93±1.01 0.96±0.28 4.398 ＜0.001 25 ～29 歲組例數7157年齡/歲27.42±1.4127.28±1.40 0.5680.571 E2 /（pmol·L-1） 365.49±642.41 271.20±293.73 1.0250.307 PRGE/（nmol·L-1） 3.71±8.22 1.68±1.88 1.8260.070 LH/FSH 1.39±1.42 1.55±4.70 1.3880.783 PRL/（μIU·mL-1） 352.81±224.35 443.21±293.58 1.9740.051 T/（nmol·L-1） 1.81±0.71 0.96±0.39 8.134 ＜0.001 30 ～34 歲組例數5656年齡/歲31.93±1.3131.57±1.36 1.4180.159 E2/（pmol·L-1） 271.72±203.15 208.19±147.46 1.8940.061 PRGE/（nmol·L-1） 4.44±9.44 2.47±4.11 1.4360.155 LH/FSH 1.25±1.05 0.95±0.62 1.8130.073 PRL/（μIU·mL-1） 373.56±349.57 407.56±271.19 0.5750.566 T/（nmol·L-1） 1.59±0.66 1.00±0.33 6.028 ＜0.001

表1 （續）

表1 不同年齡段PCOS 組和對照組一般資料比較（ ± s）

注：E2 為雌二醇，PRGE 為孕酮，LH/FSH 為促黃體生成素與促卵泡生成素的比值，PRL 為催乳素，T 為睪酮。

亞組PCOS 組對照組tP≥35 歲組例數3049年齡/歲36.87±1.9437.92±2.53 1.9490.055 E2/（pmol·L-1） 307.68±290.30 220.17±224.82 1.5010.137 PRGE/（nmol·L-1） 1.74±1.62 1.19±0.85 1.7110.095 LH/FSH 0.94±0.58 1.21±0.82 1.5890.116 PRL/（μIU·mL-1） 234.75±135.36 275.26±167.51 1.1190.267 T/（nmol·L-1） 1.69±0.78 0.92±0.38 5.063 ＜0.001

2.2 PCOS 組與對照組AFC 的比較

每個亞組里PCOS 組患者AFC 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同年齡段PCOS 組和對照組AFC 比較（ ± s，個）

表2 不同年齡段PCOS 組和對照組AFC 比較（ ± s，個）

亞組例數PCOS 組對照組tP PCOS 組/對照組＜25 歲24/1924.00±9.46 10.00±3.45 6.709 ＜0.001 25 ～29 歲71/5721.21±9.55 10.04±3.62 9.075 ＜0.001 30 ～34 歲56/5619.20±8.75 8.88±2.70 8.439 ＜0.001≥35 歲30/4916.17±8.04 8.73±2.57 4.914 ＜0.001

2.3 不同年齡段ROC 曲線結果

＜25 歲組、25 ～29 歲組、30 ～34 歲組和≥35 歲組AFC 診斷PCOS 的最佳AUC 分別為0.919、0.894、0.902、0.807，每個亞組的AUC 均大于0.8，說明AFC對不同年齡段PCOS 診斷的準確性較高。根據約登指數最大點來作為PCOS 的截斷值，＜25 歲組、25 ～29 歲組、30 ～34 歲組和≥35 歲組AFC 截斷值分別為17 個、16 個、14 個、13 個。見表3。

表3 AFC 診斷不同年齡段PCOS 的截斷值

3 討論

多囊卵巢綜合征影響女性的身心健康，對于有生育需求和無生育需求的患者其治療方式有所不同，診斷則至關重要。目前全世界應用最廣泛的是鹿特丹標準[2]，但是研究者們對于PCOM 卵泡截斷值仍存質疑并提出自己的觀點，例如2011 年Dewailly 等[3]對截斷值提出新的建議，在二維超聲檢查中最佳截斷值為19 個。2013 年Lujan 等[4]提出26 個或更多的卵泡是檢測多囊卵巢的可靠截斷值。2018 年國際循證多囊卵巢綜合征指南制定小組發布了涉及多囊卵巢綜合征建議里表示，在使用高分辨率頻率（包括8 MHz）的經陰道換能器的情況下，將成年患者PCOS 的竇卵泡計數截斷值提高到≥20 個[5]。Skiba 等[6]應用卵泡數“25 個”作為多囊卵巢的截斷值時則發現三分之一的PCOM 女性僅有卵巢的形態學改變而非PCOS 患者。

本研究將所有研究對象分為PCOS 組以及對照組，根據年齡進而再分為＜25 歲組、25 ～29 歲組、30 ～34 歲組和≥35 歲組，每個亞組的PCOS 組與對照組對比，年齡、雌二醇、孕酮、促黃體生成素與促卵泡生成素的比值、催乳素差異無統計學意義，這與張曉婷等[7]和Demirpence等[8]的研究結果一致。而PCOS 組的AFC 均高于對照組。對于PCOS 組和對照組AFC 的不同，Webber 等[9]經過研究后認為：（1）多囊卵巢比正常卵巢有更多的原始卵泡；（2）在卵泡形成過程中，閉鎖減少了卵泡的損失（即增加了存活率）；（3）正常卵巢和多囊卵巢的卵泡生長動態（如卵泡發育各個階段的進展速度）不同。每一個亞組AUC 均大于0.8，說明即便對于不同的年齡段的PCOS 患者，AFC 仍具有較高的診斷性能。

在本研究里，繪制ROC 曲線，計算約登指數（靈敏度+特異度-1）確定AFC 的最佳截止點，＜25 歲組、25 ～29 歲組、30 ～34 歲組和≥35 歲組AFC 截斷值分別為17 個、16 個、14 個、13 個，從研究結果可以看出，最佳的卵泡數截斷值隨著年齡的增長而降低，這一特點與Kim 等[10]和吳正中等[11]的研究一致，并且與女性卵巢儲備功能隨年齡的增長而下降的趨勢相符[12]。

此外，在本研究的四個亞組都有一個共同點，即如若按鹿特丹標準的AFC 截斷值“12 個”的應用則導致低特異度尤其是在較年輕的組里；如若按2018 年的國際循證多囊卵巢綜合征指南的“20 個”則導致了靈敏度降低，這在較大年齡組里更為顯著。這與Ahmad 等[13]的研究一致。Kim 等[14]亦發現如若使用“20 個”這一截斷值，約48.2%的患者被排除在PCOS 之外，相當大比例的多囊卵巢綜合征女性可能被標記為“沒有多囊卵巢綜合征”。

總的來說，以年齡分段的研究都表明適合所有年齡段的截斷值可能已經過時，年齡特異性的截斷值可能更準確地診斷PCOM。另外，本研究的截斷值與上述以年齡分段的研究[10-11]雖有差別，但研究對象均屬于亞洲地區，截斷值均低于歐美地區的“19”“20”“26”個，表明在PCOS 患者中，各個PCOS 研究里AFC 截斷值的不同，可能是除了受到用于確定截斷值水平的變量（比如年齡構成、觀測指標、納入的病例對照不同等）的影響之外，AFC 似乎與還與種族有關，亞洲人的AFC 較低，而歐洲和美國人的AFC 較高[3-4]，AFC 截斷值可能還和民族有關[15]。另外一個原因則是研究對象的特點，歐美人口有更大的腰圍和雄激素過多癥更多，肥胖脂肪組織中的高水平芳香化酶促進雄激素向雌激素的轉化，導致垂體釋放LH 受到了抑制，LH 的減少導致了排卵障礙[16]。而過多的雄激素更像是多囊卵巢綜合征的“心臟”，第一個影響將是卵泡發育受到干擾[17]。這些特征可能是導致卵巢相關測量值差異的原因之一。AFC 截斷值的這些差異可能解釋了從一個研究到另一個研究結果的異質性。

綜上所述，AFC 對不同年齡段PCOS 患者均有較高的診斷性能，與較大年齡段女性相比，年輕女性的AFC診斷PCOS 的截斷值更高，表明PCOS 隨時間的推移而減弱。由于AFC 作為一個敏感且具體的指標，鑒于種族、操作員技能的不同導致不同中心的結果的異質性，制定符合本中心的診斷截斷值可能更合適。未來在大型基于人群的研究基礎上，相對于適用所有年齡的截斷值，前瞻性研究與年齡匹配的對照確定適當的AFC 年齡特異性截斷值可能更為有益。