CT 平掃影像學(xué)征象對高血壓腦出血患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

汪 越，葉劍秋

（歙縣人民醫(yī)院影像科 安徽 黃山 245200）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是自發(fā)性腦出血中最常見的類型之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HICH 患病率占所有腦卒中患者的18.8%～30.0%，3 個(gè)月再出血率約24.0%，死亡率在20.0%～30.0%間[1]。血腫擴(kuò)大是HICH 患者早期最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致再出血及死亡的最主要原因，因此明確血腫擴(kuò)大的病理變化對改善患者的預(yù)后有著重要的意義。近年來，CT 在HICH 患者診斷和療效評估中的應(yīng)用日漸廣泛，大量的研究表明CT 征象能夠預(yù)測血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)臨床調(diào)整防治方案[2-3]。本研究則基于平掃CT 征象構(gòu)建HICH 患者不良預(yù)后的預(yù)測模型，旨在提升患者的預(yù)后質(zhì)量。現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2023 年7 月間歙縣人民醫(yī)院收治的急性HICH 患者78 例作為研究對象，其中男性41 例、女性37 例，年齡39 ～75 歲，平均（62.5±8.4）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫審字：2024-002）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有高血壓病史，符合《中國腦出血診療指南（2019）》[4]中HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦出血患者；（2）所有患者發(fā)病6 h 內(nèi)行顱腦CT 平掃檢查，24 h 內(nèi)做顱腦CT 復(fù)查；（3）基線血腫＜30 mL，經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師評估無需實(shí)施手術(shù)治療者；（4）患者及家屬對本研究知情且自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腦腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤、顱腦創(chuàng)傷引發(fā)腦出血患者；（2）檢查前使用抗凝劑造成顱內(nèi)出血者；（3）凝血功能障礙、肝腎器質(zhì)性損傷者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 自制患者基礎(chǔ)資料調(diào)查問卷，包括人口學(xué)資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)）、糖尿病等信息。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 空腹?fàn)顟B(tài)采集患者外周靜脈血液5 mL（分為3 mL+2 mL）進(jìn)行血清炎性指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)檢測。高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用AU5800 全自動生化分析儀；凝血功能采用德國BEXRM 全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.2.3 CT 平掃檢查 采用西門子SOMATOM Emotion16-slice configuration CT 機(jī)或飛利浦Ingenuity Corel28 型64 排CT 機(jī)進(jìn)行檢查。管電壓120 kV，電流200 mA，重建層厚為1.0 mm，層間距為5.0 mm，矩陣為512×512。患者取仰臥位，以聽眥線（外耳道至外眼角連線）為基線向上掃查直至顱腦頂部。將掃查獲取的圖像上傳至工作站并使用標(biāo)準(zhǔn)工具進(jìn)行處理，結(jié)合影像加工和交互系統(tǒng)把相關(guān)影像信息經(jīng)醫(yī)學(xué)數(shù)字影像和交互格式保存。

記錄患者的基線血腫、血腫部位（基底節(jié)、丘腦、腦葉）、CT 征象等。CT 征象判定由2 名資深影像科副主任及以上級別醫(yī)師盲法審核，對于存在異議的結(jié)果則由第3 名影像專業(yè)醫(yī)師協(xié)商做出最終判定。（1）黑洞征：相對低密度區(qū)圓形/卵圓/棒狀（黑洞）包含在高密度內(nèi)；未與周圍組織相連，界線清晰；高低密度區(qū)的CT 差值≥28 HU。（2）島征：主血腫周圍有3 個(gè)及以上與之分離的獨(dú)立小血腫，形狀為圓形或卵圓；或主血腫周圍有4 個(gè)及以上小血腫，部分或全部與主血腫相連。（3）漩渦征：高密度區(qū)中的等密度區(qū)及低密度區(qū)的形狀多樣化，如圓形、條狀及不規(guī)則形狀。（4）混合征：低密度區(qū)和高密度區(qū)混合，但高密度區(qū)不包含低密度區(qū)且兩者分界線明顯，CT 值差超過18 HU。

1.3 預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)

以治療后3 個(gè)月時(shí)格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)[5]評分對患者預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，GOS 評分為1 ～3 分即表示預(yù)后不良。GOS 評分：死亡記為1 分，植物人狀態(tài)記為2 分，重度殘疾生活難以自理記為3 分，中度殘疾能自理部分生活場景記為4 分，神經(jīng)功能輕度障礙但對正常生活無較大影響記為5 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用Logistic 回歸分析構(gòu)建基于CT 征象的聯(lián)合預(yù)測模型，繪制ROC 曲線評估聯(lián)合預(yù)測的效能。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HICH 患者預(yù)后情況

78 例患者經(jīng)保守治療，隨訪3 個(gè)月后依據(jù)GOS 評分標(biāo)準(zhǔn)，1 分患者5 例、2 分患者3 例、3 分患者25 例，預(yù)后不良發(fā)生率為42.31%；4 分患者31 例、5 分患者14 例，預(yù)后良好率為57.69%。

2.2 影響HICH 患者不良預(yù)后的單因素分析

根據(jù)患者預(yù)后質(zhì)量分為不良預(yù)后組與預(yù)后良好組兩組，對比顯示，兩組性別比例、年齡、BMI、APTT、PT等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。基線血腫體積、血清hs-CRP、糖尿病、CT 平掃征象是HICH 患者不良預(yù)后的單因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響HICH 患者不良預(yù)后的單因素

2.3 影響HICH 患者不良預(yù)后的多因素分析

以隨訪結(jié)束期預(yù)后效果為因變量，以CT 平掃征象為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示黑洞征、島征、漩渦征及混合征均是影響HICH 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 CT 平掃征象聯(lián)合診斷HICH 患者不良預(yù)后的效能

以二元Logistic 回歸分析顯示構(gòu)建CT 平掃征象聯(lián)合預(yù)測模型，Logit（P）=2.317 黑洞征+2.658 島征+2.566漩渦征+2.752 混合征+（-7.625）。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測曲線下面積（AUC）為0.843（0.758 ～0.928），顯著優(yōu)于各單一征象的AUC。診斷效能見圖1 和表3。

圖1 CT 平掃征象聯(lián)合診斷的ROC 曲線

表3 CT 平掃征象聯(lián)合在HICH 患者預(yù)后評估的效能

3 討論

CTA 是臨床診斷HICH 的重要手段，但不適用于對比劑過敏、腎功能不全等患者，無法作為常規(guī)手段。近年來，CT 平掃征象在急診科腦出血患者篩查診斷中的作用日漸凸顯，有研究證實(shí)CT 平掃征象能夠準(zhǔn)確預(yù)測腦出血患者血腫擴(kuò)張情況，為臨床治療方案的調(diào)整提供參考[6]。血腫擴(kuò)張是導(dǎo)致HICH 不良預(yù)后的影響因素之一，但關(guān)于CT 平掃征象與HICH 近期預(yù)后的相關(guān)性較少，基于此，本研究構(gòu)建CT 平掃征象預(yù)測HICH 預(yù)后質(zhì)量的預(yù)模型，旨在為提升患者預(yù)后質(zhì)量提供指導(dǎo)。

調(diào)查顯示，78 例患者行保守治療后預(yù)后不良發(fā)生率為42.31%。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為不良預(yù)后組與預(yù)后良好組兩組，結(jié)果顯示基線血腫體積、血清hs-CRP、糖尿病、CT 平掃征象存在顯著性差異（P＜0.05），經(jīng)Logistic 回歸分析顯示CT 平掃征象黑洞征、島征、漩渦征及混合征都是HICH 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。黑洞征是腦出血患者典型的CT 征象，表示高密度和低密度病灶同時(shí)存在。有研究表示，黑洞征與出血時(shí)間不同有關(guān)，低密度區(qū)表示出血時(shí)間短尚處于流動狀態(tài)，出血時(shí)間較長已出現(xiàn)血液凝固則表現(xiàn)為高密度影像表現(xiàn)，因此黑洞征能夠反映血腫處于中間狀態(tài)，與CTA 檢查中的“點(diǎn)征”非常類似，目前多被用于腦出血患者血腫擴(kuò)大預(yù)測評估中[7]。島征腦血腫CT 檢查的新型影像學(xué)征象，其特征是主血腫鄰近存在多灶性小出血[8]。目前，島征已逐漸成為腦出血患者血腫形態(tài)的量化指標(biāo)，從而幫助臨床精確區(qū)分血腫的形態(tài)特征。有臨床研究認(rèn)為，島征可能是因?yàn)檠芷屏阉拢[在逐漸擴(kuò)大的過程中會牽連鄰近小動脈血管遭受損傷，最終形成血腫周圍呈現(xiàn)海島樣小血腫。近年來，隨著人們研究的深入，島征不僅可以為腦出血患者“靶向”治療提供參考，也可以作為預(yù)后質(zhì)量的潛在評估指標(biāo)。王丹丹等[9]研究發(fā)現(xiàn)黑洞征是自發(fā)性腦出血患者血腫擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合島征能夠提升血腫擴(kuò)張的早期預(yù)測效能。漩渦征在CT 平掃影像中呈現(xiàn)為一種類似于漩渦或渦流的形狀，多是由于血液在腦室系統(tǒng)或腦實(shí)質(zhì)特定部位，可以幫助醫(yī)生定位腦出血及損傷位置。混合征與黑洞征都是從血腫內(nèi)高/低密度區(qū)CT 差值進(jìn)行判斷，不同點(diǎn)在于前者高低密度區(qū)CT 差值不超過18 HU 且高低密度區(qū)沒有明顯的界線。宋楊君[10]的研究表示混合征與急性腦出血后血腫擴(kuò)張存在密切相關(guān)性，因此可以作為血腫擴(kuò)張的潛在預(yù)測因子。本研究基于CT 平掃征象構(gòu)建HICH 患者預(yù)后質(zhì)量預(yù)測模型，分析顯示聯(lián)合預(yù)測模型ROC 曲線下面積明顯高于單一CT 征象，預(yù)測敏感度高于4 項(xiàng)單一CT 征象，預(yù)測特異度高于黑洞征、漩渦征和混合征，提示基于CT 平掃影像學(xué)征象構(gòu)建的聯(lián)合預(yù)測模型可以更好地評估HICH 的預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，黑洞征、島征、漩渦征及混合征均可作為HICH 患者預(yù)后質(zhì)量的預(yù)測指標(biāo)，4 種征象聯(lián)合診斷能夠提升預(yù)測效能，可以更準(zhǔn)確地篩選預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，為臨床后續(xù)治療提供指導(dǎo)。